Douleurs aux amygdales: causes et traitement

Dans le langage courant, le terme « amygdales » désigne les amygdales palatines, deux structures lymphoïdes situées de part et d’autre du pharynx. Elles font partie de l’anneau lymphoïde du pharynx et participent à la défense immunitaire locale. Par conséquent, la douleur amygdalienne est le plus souvent liée à une inflammation des amygdales elles-mêmes ou des tissus environnants.

Il est important de comprendre qu'une personne peut souffrir d'« amygdalite » non seulement en cas d'amygdalite. Des symptômes similaires peuvent être causés par une pharyngite, un abcès périamygdalien, une mononucléose infectieuse, des amygdalites caséeuses, une irritation de la muqueuse et, dans le cas d'une affection unilatérale chronique, même des tumeurs de l'oropharynx. Par conséquent, le symptôme seul ne permet pas d'en déterminer la cause. [1]

D’après les données actuelles, la plupart des épisodes d’amygdalite et de douleurs amygdaliennes sont d’origine virale. Un article de synthèse de l’American Academy of Family Physicians indique que les causes virales sont présentes dans 70 à 95 % des cas, tandis que le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est responsable d’amygdalite chez environ 5 à 15 % des adultes et 15 à 30 % des enfants âgés de 5 à 15 ans. [2]

Ceci est crucial pour la pratique, car les douleurs amygdaliennes virales et streptococciques se manifestent différemment. En cas d'infection virale, les antibiotiques sont généralement inutiles et n'ont que peu d'effet sur la durée des symptômes, tandis qu'en cas d'infection streptococcique confirmée, les antibiotiques raccourcissent la durée de la maladie, réduisent la transmission et diminuent le risque de complications. [3]

Un autre élément important à prendre en compte est le moment d'apparition. Une amygdalite aiguë se développe généralement rapidement et disparaît en environ 7 jours. Si les symptômes ne suivent pas ce schéma, deviennent unilatéraux, s'aggravent, s'accompagnent de trismus, de difficultés respiratoires, d'une faiblesse importante ou récidivent fréquemment, il faut envisager plus qu'une simple infection virale. [4]

Tableau 1. Les causes les plus fréquentes de douleurs aux amygdales

Cause	Ce qui se passe habituellement	Ce qui accompagne souvent
Angine virale	Inflammation des amygdales et du pharynx d'origine virale	Nez qui coule, toux, enrouement, conjonctivite
Angine streptococcique	Infection bactérienne du groupe A	Fièvre, douleur à la déglutition, ganglions lymphatiques cervicaux douloureux
mononucléose infectieuse	Une maladie virale souvent observée chez les adolescents et les jeunes adultes	Fatigue intense, ganglions lymphatiques enflés, rate hypertrophiée
Abcès péri-amygdalien	Accumulation de pus près de l'amygdale	Douleur unilatérale, trismus, voix de patate
amygdalites	Calculs dans les cryptes amygdaliennes	Mauvaise haleine, sensation de corps étranger
Angine récidivante	Épisodes répétés d'inflammation aiguë	Congés maladie fréquents, absences scolaires ou professionnelles

Source du tableau. [5]

Les principales causes de douleur aux amygdales

La cause la plus fréquente est l'angine virale. Elle se caractérise par des maux de gorge et d'amygdales, une sensation de picotement, une fièvre modérée, une faiblesse et parfois une toux, un écoulement nasal, un enrouement ou une conjonctivite. La présence de toux, de rhinorrhée, d'enrouement, d'aphtes ou de conjonctivite suggère souvent une cause virale plutôt qu'une infection streptococcique. [6]

L’angine streptococcique débute généralement de façon aiguë, avec des douleurs à la déglutition, de la fièvre, une hypertrophie des amygdales, une sensibilité des ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs et parfois des pétéchies sur le voile du palais. La toux et l’écoulement nasal sont rares. Cependant, même ce tableau clinique ne permet pas d’établir un diagnostic par simple examen clinique; la confirmation par des tests reste donc importante. [7]

La mononucléose infectieuse doit être envisagée chez les adolescents et les jeunes adultes présentant un mal de gorge intense, une fatigue extrême, une adénopathie cervicale et une évolution prolongée. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) indiquent que les symptômes typiques apparaissent 4 à 6 semaines après l'infection par le virus d'Epstein-Barr et peuvent inclure un mal de gorge, de la fièvre, une hépatomégalie ou une splénomégalie, ainsi qu'une éruption cutanée. [8]

Un abcès périamygdalien n'est pas une amygdalite typique, mais une complication purulente de l'espace adjacent à l'amygdale palatine. Il se développe le plus souvent comme complication d'une amygdalite ou d'une pharyngite et est considéré comme l'infection cervicale profonde la plus fréquente dans cette région. Il est particulièrement caractérisé par une douleur aiguë et unilatérale, une difficulté à ouvrir la bouche, des modifications de la voix, une douleur intense à la déglutition et une déviation de la luette. [9]

Les amygdalites caséeuses, ou calculs amygdaliens, sont généralement associées non pas à une infection aiguë, mais à l'accumulation de résidus alimentaires, de débris cellulaires et de micro-organismes dans les cryptes profondes des amygdales, suivie d'un durcissement et d'une calcification. Elles peuvent être indolores, mais peuvent parfois provoquer une mauvaise haleine, une sensation de corps étranger, des douleurs à la déglutition, à la toux, voire des douleurs irradiant vers l'oreille. [10]

Plus rarement, les douleurs amygdaliennes sont associées à des infections sexuellement transmissibles, à la tuberculose, à des syndromes auto-inflammatoires récurrents chez l’enfant ou à des tumeurs. Par conséquent, une douleur amygdalienne prolongée, récurrente ou atypiquement unilatérale nécessite une approche clinique plus globale que la simple question « un antibiotique est-il nécessaire? » [11]

Tableau 2. Comment distinguer approximativement une cause virale d'une cause streptococcique

Signe	Le plus souvent, il est question d'une cause virale.	Le plus souvent, cela indique une infection streptococcique.
Toux	Oui	Atypique
Nez qui coule	Oui	Atypique
Enrouement	Oui	Atypique
Conjonctivite	Oui	Atypique
Douleur soudaine et intense à la déglutition	Peut-être, mais moins typique	Souvent
Ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs douloureux	Possible	Souvent
Pétéchies sur le palais	Moins souvent	Plus caractéristique
Plaques sur les amygdales	Il se peut qu'il y ait	Il se peut qu'il y ait

Source du tableau. [12]

Pourquoi l'aspect des amygdales ne permet pas de résoudre le diagnostic

De nombreux patients pensent qu'un enduit blanchâtre sur les amygdales est forcément le signe d'une angine bactérienne. C'est une erreur. Cet enduit peut également être présent en cas d'angine virale, de mononucléose infectieuse ou d'infection streptococcique. Par conséquent, l'utilisation d'un miroir et d'une lampe de poche ne suffit pas à établir un diagnostic fiable.

L’Académie américaine des médecins de famille souligne qu’un examen oropharyngé seul ne permet pas de différencier de manière fiable une infection streptococcique d’autres causes. Par conséquent, des systèmes de score clinique, tels que le score de Centor ou ses modifications, sont utilisés pour évaluer la probabilité d’une infection streptococcique et déterminer si des tests sont nécessaires. [13]

Selon les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), si un patient présente des signes évidents d'infection virale, tels que toux, rhinorrhée, enrouement, aphtes ou conjonctivite, un test de dépistage du streptocoque n'est généralement pas nécessaire. Cependant, en l'absence de tels signes, la distinction entre une infection virale et une infection à streptocoque ne peut se faire uniquement par l'examen clinique, et un test rapide ou une culture est alors nécessaire. [14]

Les tests antigéniques rapides sont pratiques car ils donnent un résultat rapide et sont très spécifiques. Cependant, leur sensibilité n'est pas optimale. Par conséquent, chez les enfants de plus de 3 ans, il est recommandé de confirmer un test rapide négatif par une culture de gorge, alors que chez les adultes, cela n'est généralement pas nécessaire en raison du faible risque de rhumatisme articulaire aigu. [15]

En pratique, cela signifie une chose simple: traiter « en se basant sur une photographie de la gorge » est une mauvaise idée. En présence d’un tableau viral typique, les tests et les antibiotiques sont souvent inutiles, et en cas de suspicion d’infection streptococcique, il est conseillé de fonder la décision de prescrire des antibiotiques sur la confirmation par des tests, notamment chez l’enfant. [16]

Tableau 3. Quelles méthodes sont utilisées pour clarifier la cause?

Méthode	Quand est-ce utile?	Limitation
Échelle clinique de Centor	Pour une évaluation initiale de la probabilité d'une infection streptococcique	Ne permet pas d'établir un diagnostic définitif
Test antigénique rapide	Pour une confirmation rapide de la présence de streptocoque	Un résultat négatif chez l'enfant peut nécessiter une culture.
Culture de la gorge	Norme de diagnostic	Le résultat n'est pas immédiat.
Tests d'anticorps anti-streptococciques	En cas de suspicion de complications post-streptococciques	Ne convient pas au diagnostic rapide d'un épisode aigu
Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste	Si vous soupçonnez un abcès ou une infection profonde du cou	Inutile pour les angines courantes
Examen par un oto-rhino-laryngologiste	En cas de processus unilatéral, atypique ou prolongé	Tous les patients n'en ont pas besoin.

Source du tableau. [17]

Lorsque l'aide urgente est nécessaire

Une prise en charge médicale immédiate est nécessaire en cas de difficultés respiratoires, d'incapacité à avaler sa salive, d'hypersalivation importante, d'augmentation rapide du gonflement de la gorge et d'aggravation soudaine de l'état du patient. Dans ces situations, la libération des voies respiratoires devient prioritaire, car le problème peut être bien plus grave qu'une simple angine. [18]

Une douleur unilatérale intense, un trismus (difficulté à ouvrir la bouche), une voix rauque, une asymétrie du voile du palais et une douleur intense à la déglutition sont des signes très inquiétants. Ce tableau clinique est typique d'un abcès périamygdalien, qui peut nécessiter un drainage, un traitement intraveineux et une surveillance, notamment si le patient est incapable de boire ou de s'alimenter. [19]

Les signes de déshydratation nécessitent également une prise en charge médicale urgente: diminution importante de la fréquence des mictions, grande faiblesse, vertiges, sécheresse des muqueuses et incapacité à maintenir une hydratation suffisante. Dans le cas d’une angine aiguë, le problème ne réside souvent pas dans l’infection elle-même, mais plutôt dans le fait que la personne cesse de boire en raison de la douleur. [20]

Une douleur unilatérale persistante mérite une attention particulière, surtout si elle dure plusieurs semaines, irradie vers l'oreille et s'accompagne d'enrouement, de dysphagie ou d'une adénopathie cervicale. Dans certaines études et pratiques ORL, cette association de symptômes est considérée comme un signe d'alerte de cancer et nécessite un examen rapide par un spécialiste. [21]

Si une douleur amygdalienne s’accompagne d’une fatigue intense, d’une adénopathie généralisée, d’une splénomégalie ou d’une éruption cutanée inhabituelle, une mononucléose infectieuse doit être envisagée. Il ne s’agit pas toujours d’une urgence, mais le diagnostic et la prise en charge diffèrent de ceux d’une angine aiguë classique. [22]

Tableau 4. Signes d'alerte de la douleur aux amygdales

Symptôme	Pourquoi est-ce dangereux?
Difficultés respiratoires	Risque d'obstruction des voies respiratoires
Incapacité à avaler la salive	Un gonflement important ou un abcès peuvent survenir.
Tétanos	Caractéristiques d'un abcès périamygdalien
Douleur aiguë unilatérale et asymétrie du pharynx	Évaluation urgente nécessaire pour un abcès
Douleur unilatérale persistante irradiant vers l'oreille	Nécessite une vigilance oncologique et un examen par un oto-rhino-laryngologiste
Enrouement persistant	Nécessite l'exclusion d'une pathologie grave du larynx et de l'oropharynx
Incapacité à boire	Risque de déshydratation
Adénopathie cervicale sans cause apparente	Une évaluation en personne est requise

Source du tableau. [23]

Diagnostic

Le diagnostic commence par un interrogatoire. Les facteurs importants comprennent le mode d'apparition de la douleur, la présence de toux, d'écoulement nasal, de fièvre, de mauvaise haleine, d'une douleur unilatérale, d'une douleur irradiant vers l'oreille, d'une difficulté à ouvrir la bouche, d'antécédents de rechutes et de contacts avec des personnes malades. Même à ce stade, il est souvent possible de déterminer s'il s'agit d'une infection virale, d'une infection à streptocoque, d'un abcès, d'amygdalites caséeuses ou d'un processus atypique et prolongé. [24]

Ensuite, l'oropharynx et le cou sont examinés. Le médecin évalue la taille des amygdales, la présence de plaque, la symétrie des arcades palatines, la position de la luette, la sensibilité des ganglions lymphatiques, la présence d'un trismus et les signes de déshydratation. En cas de suspicion d'amygdalite simple et non compliquée, ces éléments suffisent souvent à déterminer la suite du traitement. [25]

Si les symptômes évoquent davantage une infection virale, des tests supplémentaires de dépistage du streptocoque ne sont généralement pas nécessaires. En l’absence de signes viraux typiques, un test antigénique rapide ou un prélèvement de gorge est effectué. Un test positif confirme une infection à streptocoque et justifie un traitement antibiotique. [26]

Un scanner avec injection de produit de contraste n'est pas nécessaire chez tous les patients, mais seulement en cas de maladie grave, de trismus, d'état général altéré, de paramètres instables, de suspicion d'abcès, d'épiglottite ou d'infection profonde. Pour une simple douleur amygdalienne non compliquée, cet examen n'est pas systématique. [27]

En cas de récidive, le diagnostic doit dépasser la simple question d’une infection à streptocoque ou à virus. Le médecin évalue la fréquence des angines documentées, la présence d’amygdalites lithiasiques, une éventuelle mononucléose infectieuse, des syndromes auto-inflammatoires chez l’enfant et les causes de la douleur chronique unilatérale. C’est à ce stade qu’il est décidé s’il s’agit simplement d’infections récurrentes ou si un examen ORL plus approfondi est nécessaire. [28]

Tableau 5. Ce qui est généralement fait dans différents scénarios cliniques

Situation	Que font-ils en premier?	De quoi aura-t-on besoin ensuite?
Toux, écoulement nasal, enrouement, douleur modérée	évaluation clinique	Traitement symptomatique sans test de dépistage du streptocoque
Douleur soudaine et intense sans toux ni rhinorrhée	Évaluation clinique et tests rapides	Prélèvement de gorge, notamment chez les enfants dont le test est négatif.
Douleur unilatérale, trismus, asymétrie	Examen urgent par un oto-rhino-laryngologiste	scanner, drainage
Fatigue très intense et adénopathies généralisées	Examen et analyse de la mononucléose infectieuse selon les indications	Limiter la charge lorsque la rate est hypertrophiée
Mauvaise haleine et pierres blanches dans les cryptes	Inspection	En général, aucune visualisation supplémentaire n'est nécessaire.
Épisodes récurrents fréquents	Comptage et documentation des épisodes	Discussion des indications de l'amygdalectomie

Source du tableau. [29]

Traitement

Dans la plupart des cas d'angine aiguë, le traitement débute par des mesures de soutien. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni souligne que l'angine aiguë est souvent d'origine virale, dure généralement une semaine et guérit spontanément chez la plupart des personnes. Ainsi, dans un cas typique non compliqué, le traitement de première intention ne repose pas sur les antibiotiques, mais sur la gestion de la douleur et une bonne hydratation. [30]

Pour soulager la douleur et la fièvre, on utilise généralement du paracétamol ou de l'ibuprofène selon les indications, en complément d'une hydratation suffisante et d'un traitement doux. Une étude de l'Académie américaine des médecins de famille indique également que l'angine aiguë guérit spontanément dans la plupart des cas et que le traitement est principalement symptomatique. [31]

Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour toutes les douleurs amygdaliennes, mais plutôt en cas d'infection streptococcique confirmée. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) soulignent que la pharyngite virale ne nécessite pas de traitement antibiotique. Si le test de dépistage du streptocoque est positif, la pénicilline ou l'amoxicilline restent les médicaments de première intention. Ce traitement raccourcit la durée des symptômes, réduit la transmission de l'infection et diminue le risque de complications. [32]

Pour les abcès périamygdaliens, le traitement à domicile seul n'est plus suffisant. Le drainage du pus, les antibiotiques et parfois la réhydratation intraveineuse et la surveillance sont souvent nécessaires, car le problème est associé non seulement à la douleur mais aussi au risque d'infection et de déshydratation. [33]

Les amygdalites caséeuses sont généralement traitées de manière conservatrice. Les principaux éléments restent l'hygiène buccale, les bains de bouche à l'eau salée, le brossage régulier des dents et la surveillance. La chirurgie est rarement nécessaire, généralement seulement pour les calculs amygdaliens très volumineux ou symptomatiques persistants. [34]

Dans la mononucléose infectieuse, le traitement est essentiellement symptomatique et repose principalement sur le repos, l'hydratation et la surveillance clinique. En cas d'augmentation significative du volume de la rate ou du foie, la prise en charge devient plus prudente, notamment en ce qui concerne l'activité physique. Par conséquent, prescrire un antibiotique « par précaution » ne résout pas le problème, mais oriente le diagnostic de manière erronée. [35]

Tableau 6. Traitement selon la cause

Cause	L'approche de base	Ce qu'il est important de retenir
Angine virale	Soulager la douleur, boire, se reposer	Les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires.
Angine streptococcique confirmée	Pénicilline ou amoxicilline	Ne traitez pas les cas viraux avec des antibiotiques sans confirmation.
Abcès péri-amygdalien	Examen urgent, drainage, antibiotiques	Une hospitalisation peut être nécessaire
mononucléose infectieuse	Traitement de soutien	Il convient de garder à l'esprit la possibilité d'une hypertrophie de la rate.
amygdalites	Hygiène buccale, rinçage, observation	La chirurgie est rarement nécessaire
Angine récidivante	Documenter les épisodes, discuter des tactiques	L'ablation des amygdales n'est pas recommandée pour tout le monde.

Source du tableau. [36]

Douleurs récurrentes et lorsqu'on envisage une ablation des amygdales

Les angines récidivantes sont un motif fréquent de recours à la chirurgie, mais la précision du diagnostic est essentielle. Toutes les angines récidivantes ne justifient pas une amygdalectomie. Les recommandations actuelles insistent sur le fait que le diagnostic doit porter spécifiquement sur des épisodes récurrents d’angine aiguë, et non sur une simple angine. [37]

Pour les épisodes moins fréquents, une surveillance attentive est généralement privilégiée. L’Académie américaine des médecins de famille, dans son résumé des recommandations concernant l’amygdalectomie pédiatrique, indique que l’observation est préférable s’il y a eu moins de 7 épisodes en 1 an, moins de 5 épisodes par an pendant 2 ans, ou moins de 3 épisodes par an pendant 3 ans. [38]

Une intervention chirurgicale peut être envisagée si le nombre d’épisodes atteint 7 en 1 an, au moins 5 par an pendant 2 ans, ou au moins 3 par an pendant 3 ans, chaque épisode étant cliniquement significatif et documenté. Des seuils similaires sont utilisés dans les revues récentes et dans les protocoles décisionnels britanniques pour les adultes et les enfants. [39]

Il existe également des facteurs modificateurs qui peuvent influencer la décision en faveur d’une intervention chirurgicale, même en cas de décompte imparfait des épisodes. Il s’agit notamment, par exemple, d’une intolérance à plusieurs antibiotiques, d’un syndrome de fièvre périodique avec stomatite aphteuse, pharyngite et adénite, ainsi que de la présence de plus d’un abcès périamygdalien. [40]

La décision d’enlever les amygdales doit être prise après discussion des bénéfices et des risques de l’intervention, et non automatiquement en fonction du seul nombre d’amygdales. Chez l’adulte comme chez l’enfant, il est particulièrement important de comprendre que la chirurgie réduit le nombre de crises graves ultérieures, mais qu’elle est associée à des douleurs postopératoires, un risque d’hémorragie et une durée de convalescence. Par conséquent, la question pertinente n’est pas « peut-on l’enlever? » mais « la chirurgie apportera-t-elle plus de bénéfices qu’une simple surveillance? » [41]

FAQ

Les amygdales douloureuses sont-elles toujours synonymes de mal de gorge?
Non. Elles peuvent être causées par une angine virale, une angine streptococcique, une mononucléose infectieuse, un abcès périamygdalien, des amygdalites caséeuses et un certain nombre de causes plus rares. [42]

La présence d’un enduit blanchâtre indique-t-elle la nécessité d’un antibiotique?
Non. Cet enduit ne prouve pas une origine bactérienne. Il peut également être présent lors d’infections virales, de mononucléose infectieuse et d’infections streptococciques. Le tableau clinique global et les examens complémentaires sont importants pour décider de l’utilisation d’antibiotiques. [43]

Quand une douleur aux amygdales est-elle plus susceptible d'être virale?
Lorsqu'elle s'accompagne de toux, d'écoulement nasal, d'enrouement, de conjonctivite ou d'aphtes. Dans ce cas, la probabilité d'une cause virale est plus élevée et un test de dépistage du streptocoque n'est généralement pas nécessaire. [44]

Quand faut-il suspecter une infection streptococcique?
En cas de douleur aiguë, de fièvre, de dysphagie, d’adénopathie cervicale antérieure douloureuse, d’inflammation des amygdales, et en l’absence de toux ou d’écoulement nasal. Toutefois, il est conseillé de confirmer le diagnostic par un test. [45]

Quand faut-il consulter un médecin en urgence?
En cas de difficulté respiratoire, d’incapacité à avaler sa salive, de douleur intense d’un seul côté, de trismus, de voix rauque, d’asymétrie marquée du pharynx ou d’aggravation rapide de l’état du patient, il pourrait s’agir d’une complication, comme un abcès périamygdalien. [46]

Que faire en cas de douleur à l'amygdale d'un seul côté irradiant vers l'oreille?
Ce symptôme ne doit pas être négligé. Il peut être associé à un abcès, mais s'il persiste, il peut également être un signe de cancer, surtout en cas d'enrouement, de nodule cervical ou de douleur durant plusieurs semaines. [47]

Les antibiotiques sont-ils efficaces contre l'angine virale courante?
Généralement non. Le National Institute for Health and Care Excellence (NIH) du Royaume-Uni indique que la plupart des maux de gorge aigus guérissent spontanément en une semaine environ sans antibiotiques, et que leur absence entraîne rarement des complications. [48]

Que sont les amygdalites caséeuses et peuvent-elles causer des douleurs?
Il s’agit d’amygdalites caséeuses, des accumulations compactes de débris dans les cryptes amygdaliennes. Elles provoquent souvent une mauvaise haleine et une sensation de corps étranger, et parfois une douleur à la déglutition ou une sensation de picotement dans l’oreille. [49]

Quand une amygdalectomie est-elle envisagée?
Généralement, lorsqu’il existe des épisodes récurrents graves et documentés d’amygdalite aiguë, tels que 7 en 1 an, 5 par an pendant 2 années consécutives ou 3 par an pendant 3 années consécutives, ou des facteurs modificateurs spécifiques tels que des abcès récurrents. [50]

Est-il possible de traiter une forte angine de l'amygdale à domicile sans consultation médicale?
Un épisode bref et sans complications peut souvent être géré à domicile avec des analgésiques et une bonne hydratation. Cependant, si la douleur est intense, unilatérale, récurrente, empêche de boire, dure plus longtemps que prévu ou s'accompagne de signes d'alerte, une consultation médicale est nécessaire. [51]