Blessures, lésions de la colonne vertébrale et douleurs dorsales

Il est difficile de surestimer la place des traumatismes de la colonne vertébrale dans la structure globale des lésions traumatiques, dont le nombre augmente régulièrement avec l'augmentation du niveau de vie, le développement des transports modernes, l'augmentation du nombre de conflits militaires, etc. Nous fournirons simplement quelques informations statistiques.

Selon VP Bersnev et al. (1998), 300 à 330 personnes souffrent chaque année de lésions combinées de la colonne vertébrale et de la moelle épinière à Saint-Pétersbourg. 5 à 50 % des patients atteints de lésions de la colonne vertébrale présentent des lésions multiples des os longs tubulaires et du crâne, et 20 % des lésions abdominales. 80 % des patients atteints de lésions traumatiques de la moelle épinière ont moins de 40 ans. Il est caractéristique que la mortalité liée aux lésions de la colonne vertébrale soit, dans 50 % des cas, liée non pas à la gravité initiale de la lésion, mais à un diagnostic tardif et à une prise en charge inadéquate aux stades préhospitalier et hospitalier. Il convient de noter que les informations fournies ne s'appliquent pas aux lésions de la colonne cervicale, qui s'accompagnent des complications les plus graves et dont les informations sont fournies dans le dernier chapitre de cette publication.

Nous n'avons pas pu trouver de statistiques nationales sur les traumatismes vertébraux. Cependant, selon des sources officielles américaines, des lésions de la colonne vertébrale sont observées chaque année chez 18 000 à 38 000 personnes, dont 4 700 cas en moyenne (soit environ 20 %) s'accompagnent de paraplégie.

La classification des lésions médullaires repose généralement sur un critère, considéré par les auteurs comme déterminant pour la nature ou la gravité de la lésion. Ainsi, selon la durée du facteur dommageable, on distingue les lésions aiguës, qui surviennent immédiatement après la lésion, et les lésions chroniques, qui se développent avec l'action répétée du facteur dommageable (par exemple, dans le cas de fractures instables). Les conséquences de la lésion sont également distinguées en fonction du temps écoulé depuis la lésion.

Selon l'atteinte des tissus adjacents à la colonne vertébrale, principalement la moelle épinière, on distingue les lésions simples, compliquées et combinées. Dans les lésions simples, les lésions se limitent aux structures osseuses et aux tissus mous qui forment directement la colonne vertébrale. Dans les lésions compliquées, les tissus et organes adjacents à la colonne vertébrale sont endommagés par des fragments osseux des vertèbres. Les lésions combinées se caractérisent par des lésions simultanées de la colonne vertébrale et d'autres organes, sous l'action directe du facteur dommageable.

Selon le mécanisme d'action dommageable, on distingue les lésions de flexion, d'extension, de rotation, de dissection et les lésions dues à la pression axiale (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) et FW Holdsworth (1970) ont basé la classification des lésions rachidiennes sur l'état de l'appareil ligamentaire de fixation et la violation de la stabilité mécanique de la colonne vertébrale qui survient (ou ne survient pas) lorsqu'elle est endommagée. Ainsi, les auteurs ont distingué les lésions stables (fractures antérieures simples par compression, fractures par éclatement et lésions en extension) des lésions instables, qui incluent les distractions et les luxations rotationnelles, les fractures-luxations et les fractures disséquantes des vertèbres. Le principe de détermination de la stabilité de la lésion a ensuite été utilisé dans la classification AO/ASIF (voir abréviations) des lésions rachidiennes, largement utilisée aujourd'hui. Cette classification est présentée ci-dessous.

Tous les principes de classification mentionnés ci-dessus sont inclus, sous une forme ou une autre, dans les classifications synthétiques des lésions médullaires. Nous n'en présentons que trois, actuellement les plus répandues dans notre pays et à l'étranger. Le lecteur a la possibilité de choisir lui-même le système le plus adapté à sa pratique.

La classification combinée de GP Saldun (1983) comprend huit groupes principaux et 46 signes de lésions du segment vertébral, selon lesquels les blessures sont divisées comme suit.

Par localisation de la lésion:

1. colonne cervicale,
2. région thoracique,
3. régions thoraciques et lombaires inférieures,
4. région sacro-coccygienne.

Selon la nature et le degré des lésions de la moelle épinière et de ses éléments:

1. Fractures non compliquées.
2. Fractures aggravées:
   1. rupture de la moelle épinière (rupture anatomique),
   2. compression de la moelle épinière,
   3. contusion de la moelle épinière,
   4. compression ou lésion des éléments de la moelle épinière (racines).

Par le mécanisme de dommage:

1. Fractures par compression.
2. Fractures par compression-flexion.
3. Fractures en flexion.
4. Fractures par compression-rotation.
5. Blessures rotationnelles.
6. Fractures en extension.

Selon le degré de déformation en forme de coin de la vertèbre:

1. Fractures marginales.
2. Déformation jusqu'à 1/4 de la hauteur normale du corps vertébral.
3. Déformation jusqu'à 1/3 de la hauteur.
4. Déformation jusqu'à 1/2 hauteur.
5. Déformation de plus de 1/2 de la hauteur.

De par la nature des lésions vertébrales:

1. Fractures pénétrantes:
   1. avec des symptômes neurologiques,
   2. sans symptômes neurologiques.
2. Fractures verticales.
3. Fractures horizontales
4. Fractures comminutives (« explosives »),
5. Fractures vertébrales multiples:
   1. adjacent,
   2. non adjacent,
   3. combiné à des lésions d’autres zones du système musculo-squelettique;
6. Fractures des arcades:
   1. d'un côté (avec décalage, sans décalage),
   2. des deux côtés (avec décalage, sans décalage).
7. Fractures des processus articulaires:
   1. d'un côté (avec décalage, sans décalage),
   2. des deux côtés (avec décalage, sans décalage),
   3. vertèbres adjacentes.
8. Rupture complète du complexe de soutien postérieur
9. Lésion (rupture) de l'appareil ligamentaire
10. Fractures et luxations:
    1. complet,
    2. incomplet,
    3. accablé,
    4. libre de toute charge
11. Fractures des apophyses épineuses, fractures des apophyses transverses (simples, multiples)

Par la nature de la stabilité.

1. Dommages à l'écurie:
   1. Les fractures par compression des corps vertébraux sont non pénétrantes, sans signes de lésion du complexe de soutien postérieur, avec une déformation en forme de coin allant jusqu'à 1/3.
   2. Fractures en extension
2. Blessures conditionnellement stables.
   1. Fractures par compression non compliquées des corps vertébraux avec déformation en forme de coin jusqu'à 1/2 sans signes de lésion du complexe de soutien postérieur.
   2. Fractures multiples des corps vertébraux avec une forme cunéiforme totale jusqu'à la moitié de l'un d'eux. Fractures pénétrantes avec syndrome douloureux persistant.
3. Dégâts instables.
   1. Fractures vertébrales avec déformation cunéiforme de 1/2 ou plus, aggravées et non aggravées.
   2. Déformation cunéiforme moins prononcée, mais avec des signes de lésion du complexe de soutien postérieur ou de déformation du canal rachidien.
   3. Fractures et luxations, aggravées et non aggravées.
   4. Fractures multiples des vertèbres avec une forme cunéiforme totale de plus de la moitié de l'une d'entre elles.
   5. Fractures comminutives, verticales et horizontales.
   6. Fractures compliquées et non compliquées après laminectomie.

Fractures vertébrales chez les personnes âgées.

Fractures combinées (avec atteinte des organes internes, du cerveau, etc.).

La classification des lésions médullaires par F. Denis (1983) repose sur la théorie des « trois colonnes » qu'il a développée. Contrairement à la théorie des deux colonnes proposée par F. Holdsworth (1970), dont la limite était le plan frontal passant par le ligament longitudinal postérieur, F. Denis a identifié une colonne médiane, directement adjacente au canal rachidien. Selon Denis, la colonne antérieure du rachis est constituée du ligament longitudinal antérieur, des parties antérieures des corps vertébraux et des disques intervertébraux; la colonne médiane est constituée des moitiés postérieures des corps vertébraux adjacents au canal rachidien, des disques intervertébraux et du ligament longitudinal postérieur; la colonne postérieure est formée des arches, des apophyses transverses, articulaires et épineuses, ainsi que de l'appareil musculo-ligamento-capsulaire postérieur du rachis.

Les manifestations cliniques et la gravité des lésions de la moelle épinière selon F. Denis sont déterminées par:

• mécanisme de dommage,
• zone de dégâts (colonne endommagée) et
• stabilité (ou instabilité) du segment endommagé.

De plus, le concept d’« instabilité » a une double interprétation et comprend des composantes mécaniques et neurologiques.

L'instabilité mécanique (l'auteur utilise également le terme « instabilité du premier degré » pour la décrire) est caractérisée par une mobilité pathologique de la colonne vertébrale (ou la menace de son apparition), qui se produit au niveau du segment endommagé directement au moment de la blessure, ou par la progression de la déformation de la colonne vertébrale dans les périodes tardives après la blessure (l'instabilité dite « dynamique » ou retardée).

L'instabilité neurologique (ou instabilité du deuxième degré) est une lésion ou la possibilité théorique de lésion de la moelle épinière et de ses éléments par des fragments osseux de vertèbres endommagées directement lors de la blessure ou en cas de prise en charge inadéquate.

La combinaison d’instabilité mécanique et neurologique est décrite par l’auteur comme une « instabilité de grade 3 ».

Il convient de noter que F. Denis utilise le terme d’instabilité « potentielle » pour désigner une instabilité post-traumatique théoriquement possible de la colonne vertébrale; dans la littérature russe, ce type d’instabilité est qualifié de « menaçant ».

Étant donné que le concept d’« instabilité vertébrale » est interprété différemment par différents auteurs, il convient de citer la triade classique des signes cliniques de l’instabilité vertébrale post-traumatique chronique donnée par I. Posner et al. (1981):

1. troubles neurologiques dynamiques (progressifs et/ou transitoires);
2. douleur;
3. déformation progressive de la colonne vertébrale.

Selon la classification de F. Denis, on distingue les fractures vertébrales « mineures », qui comprennent des lésions isolées de la colonne vertébrale postérieure, et les fractures « importantes », qui s'accompagnent de lésions obligatoires des colonnes antérieure et/ou moyenne de la colonne vertébrale.

Les fractures vertébrales mineures comprennent les fractures des apophyses articulaires et transverses, des apophyses épineuses et de la partie interarticulaire de la voûte vertébrale. Ces fractures s'accompagnent souvent de lésions de l'appareil ligamentaire de la colonne vertébrale postérieure. Les fractures mineures isolées sont mécaniquement et neurologiquement stables dans la grande majorité des cas, à l'exception des fractures neurologiquement instables des voûtes vertébrales par compression. À long terme, les lésions vertébrales mineures isolées peuvent entraîner des syndromes douloureux chroniques, généralement associés à l'absence de fusion des fragments osseux, à la formation d'une pseudarthrose ou à une cicatrisation insuffisante de l'appareil musculo-ligamentaire de fixation lésé, avec développement d'une hypermobilité segmentaire.

Les lésions rachidiennes « majeures » incluent les lésions des corps vertébraux et des disques intervertébraux qui constituent les colonnes antérieure et moyenne, y compris toute association de ces lésions avec atteinte des éléments de la colonne postérieure. Selon la nature des lésions osseuses évaluées radiologiquement, ainsi que selon les données de tomodensitométrie et/ou de tomodensitométrie IRM, F. Denis a identifié quatre variantes, et au sein de chacune d'elles, plusieurs types de lésions vertébrales (les désignations alphabétiques des types de lésions sont données par nos soins conformément à la description de l'auteur):

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Fractures par compression des corps vertébraux

Le mécanisme de la blessure est une flexion antérieure et/ou latérale.

La zone lésée est la colonne antérieure de la colonne vertébrale. La colonne postérieure et la partie de la colonne médiane adjacente au canal rachidien restent toujours intactes dans ce type de lésion.

Signes anatomiques, radiologiques et cliniques caractéristiques de la lésion: l’intégrité de l’anneau canalaire rachidien n’est pas altérée, la distance interpédiculaire n’est pas modifiée, une légère dilatation de l’espace interosseux est possible. Les lésions sont toujours mécaniquement et neurologiquement stables. En cas de compression sévère des corps vertébraux, une instabilité mécanique retardée est possible, accompagnée de douleurs et d’une déformation croissante de la colonne vertébrale. On distingue les types suivants de fractures par compression des vertèbres:

• A - fracture verticale du corps vertébral passant par les plateaux vertébraux supérieur et inférieur;
• B - fracture de la partie supérieure (crânienne) du corps vertébral avec lésion du plateau terminal supérieur;
• C - fracture de la partie inférieure (caudale) du corps vertébral avec lésion du plateau terminal inférieur;
• D - fracture centrale (« horizontale ») du corps, typique des vertèbres ostéoporotiques.

L'auteur note que les fractures par compression des corps vertébraux peuvent être asymétriques, c'est-à-dire accompagnées d'une compression latérale du corps vertébral.

[ 3 ]

Fractures blastiques des vertèbres

Le mécanisme de la blessure est un coup dirigé le long de l'axe vertical de la colonne vertébrale, appelé traumatisme axial.

Zone de lésion - colonne médiane de la colonne vertébrale, éventuellement associée à une lésion de la colonne antérieure.

Un signe anatomique et radial caractéristique est une augmentation de la distance interpédiculaire et de la taille antéropostérieure du corps vertébral.

On distingue les types suivants de fractures par éclatement des vertèbres:

• A - une fracture traversant les deux plateaux vertébraux (typique des vertèbres lombaires);
• B - fracture du plateau supérieur;
• C - fracture du plateau inférieur,
• D - fracture rotationnelle (la plus instable des fractures éclatées) - un déplacement rotationnel des fragments blessés est observé en présence de tous les signes radiographiques typiques d'une fracture-luxation, mais sans lésion des articulations intervertébrales, c'est-à-dire sans véritable luxation des vertèbres;
• Type E - fracture éclatée avec flexion latérale (accompagnée d'une fracture des sections latérales et d'un déplacement des fragments latéraux de la vertèbre dans le canal rachidien).

Les données les plus instructives pour le diagnostic des fractures par éclatement sont la tomodensitométrie, notamment en association avec la myélographie, et les coupes IRM transversales. Elles révèlent souvent non seulement une atteinte de la colonne vertébrale moyenne et le déplacement d'un fragment du corps vertébral dans le canal rachidien, mais aussi une division de l'arc vertébral le long de sa face antérieure, typique de ce type de lésion. La lésion est mécaniquement stable, et une instabilité retardée (dynamique) associée à un soutien vertébral déficient peut se développer. Les fractures par éclatement des corps vertébraux se caractérisent toujours par leur instabilité neurologique, qui survient même en l'absence de signes de myélopathie traumatique. Dans les fractures par éclatement des vertèbres thoraciques, le tableau clinique de myélopathie par compression est observé dans près de 70 % des cas, dans les fractures des vertèbres lombaires, dans un peu plus de 20 %, ce qui est lié aux caractéristiques anatomiques de la moelle épinière.

F. Denis souligne trois causes possibles de troubles neurologiques dans les fractures par éclatement:

1. compression de la moelle épinière par un fragment du corps vertébral,
2. rétrécissement des canaux radiculaires nerveux avec compression mécanique des racines elles-mêmes et
3. pincement des nerfs spinaux dans la face antérieure fendue de l'arc vertébral.

Ce dernier type de lésion est typique du rachis lombaire, où les éléments de la queue de cheval occupent une position prédominante dorsale dans le canal rachidien. La compréhension des différents mécanismes des complications neurologiques des fractures par éclatement et leur diagnostic précis sont particulièrement importants pour le choix de la stratégie thérapeutique chirurgicale: si, suite à la compression de la moelle épinière par un fragment du corps vertébral, sa décompression antérieure est absolument indiquée, la compression des racines nerveuses dans l'arche fendue impose la révision des sections postérieures du canal rachidien.

Dommage de ceinture de sécurité - dommage de type « ceinture de sécurité ».

Le mécanisme de la blessure consiste en une flexion brusque avec traction axiale des fragments supérieur et inférieur de la colonne vertébrale, sa partie centrale étant fixée (mécanisme dit de flexion-distraction). Un mécanisme similaire est typique des accidents de la route: lorsque la voiture freine brusquement et que la partie centrale du corps est fixée par les ceintures de sécurité (ce qui est indiqué par son nom), ses moitiés supérieure et inférieure continuent d'avancer par inertie.

Zone lésée: les éléments des colonnes postérieure et médiane de la colonne vertébrale sont toujours endommagés, tandis que la colonne antérieure peut être endommagée. Le ligament longitudinal antérieur et la partie antérieure de l'anneau fibreux du disque intervertébral ne sont jamais endommagés.

Signes anatomiques, radiologiques et cliniques caractéristiques de la lésion. Lorsque la ligne de lésion traverse les éléments osseux des vertèbres, des fractures des éléments de la colonne postérieure sont révélées radiologiquement, et des fragments des corps adjacents aux sections postérieures des disques intervertébraux peuvent être arrachés. Les espaces interosseux peuvent s'élargir.

On distingue les types suivants de dommages aux ceintures de sécurité:

• A - lésion intervertébrale à un seul niveau, accompagnée d'une rupture de l'appareil ligamento-articulaire et de la partie postérieure du disque intervertébral;
• B - lésion transvertébrale à un seul niveau ou fracture de hasard - fracture horizontale des colonnes postérieure, moyenne et antérieure;
• C - lésion à deux niveaux avec fracture de la voûte plantaire et lésion de la partie fibreuse de la colonne médiane;
• D - blessure à deux niveaux avec fracture de la voûte plantaire et lésion de la partie osseuse de la colonne médiane.

Les blessures liées au port de la ceinture de sécurité sont toujours mécaniquement instables, et cette instabilité est plus prononcée en cas de lésion des parties fibreuses et musculaires des colonnes postérieure et moyenne – ligaments interosseux, muscles, disques intervertébraux. C'est pourquoi le terme « lésion » est utilisé pour ce type de blessure, et non « fracture ». Dans certains types de blessures (blessures liées au port de la ceinture de sécurité de type A), les radiographies peuvent être totalement dépourvues de signes de lésion des structures osseuses de la colonne vertébrale, ce qui entraîne une interprétation erronée des radiographies. Une lésion des tissus mous non diagnostiquée s'accompagne d'une cicatrisation incomplète du système de fixation des vertèbres, ce qui entraîne une instabilité retardée et un syndrome douloureux chronique. En phase aiguë de la blessure, le diagnostic peut être plus clairement établi par imagerie par résonance magnétique: dans les structures de la colonne postérieure de la colonne vertébrale au niveau de la blessure, une augmentation du signal associée à une hémorragie locale est toujours détectée.

Les blessures liées au port de la ceinture de sécurité ne s'accompagnent pas d'une perturbation des relations vertébro-spinales et sont donc neurologiquement stables. Cependant, ce type de blessure peut s'accompagner d'une myélopathie ascendante, dont la pathogénèse n'est pas liée à une lésion mécanique des structures nerveuses, mais à une myéloischémie de traction: les modifications microcirculatoires de la moelle épinière sont localisées au-dessus de la zone lésée, ce qui se manifeste cliniquement par une discordance entre le niveau osseux et les troubles neurologiques.

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Fractures et luxations vertébrales

Mécanisme de blessure: action combinée de forces - compression, extension, rotation et flexion.

Signes anatomiques, radiologiques et cliniques caractéristiques de la lésion. Les trois colonnes vertébrales sont lésées, avec une possible atteinte du ligament longitudinal antérieur. Il s'agit de la forme la plus défavorable des lésions rachidiennes, caractérisées par une instabilité mécanique et neurologique. F. Denis a identifié les types suivants de fractures-luxations vertébrales:

• A-flexion-rotation, dans laquelle il est possible de maintenir des relations normales dans l'une des articulations facettaires;
• B - fracture-luxation en extension « coupante »;
• C - fracture en flexion-distraction avec luxation bilatérale.

Sur la base de la classification de F. Denis, un algorithme diagnostique et une stratégie de prise en charge des lésions de la moelle épinière et de la moelle épinière ont été proposés. Sa généralisation permettra, à notre avis, aux médecins, d'une part, d'utiliser plus activement les méthodes modernes de traitement des lésions de la moelle épinière et, d'autre part, d'adopter une approche plus nuancée dans le choix de l'intervention chirurgicale. Il convient de noter que dans certains cas de fractures par éclatement non accompagnées de complications neurologiques (plus fréquentes dans la région lombaire), un traitement conservateur avec des orthèses inclinables adéquates est possible.

La classification AO/ASIF des lésions médullaires est établie conformément à la Classification universelle des fractures (CUP), qui repose elle-même sur la détermination de l'instabilité mécanique de la section squelettique lésée. Selon les critères considérés

Selon les auteurs de la classification AO/ASIF, les fractures impactées des corps vertébraux (type AI) sont toujours mécaniquement stables et nécessitent un traitement conservateur adéquat. Les fractures par éclatement et par éclatement des corps vertébraux, ne différant que par le nombre de fragments osseux (types AII et AIII, respectivement), sont conditionnellement stables, car elles cicatrisent mal, ce qui entraîne une augmentation de la cyphose (instabilité « dynamique ») ou des complications neurologiques tardives.

Les lésions de la colonne vertébrale en extension (type B) sont dans la plupart des cas mécaniquement instables, tandis que les lésions en rotation (type C) sont toujours mécaniquement instables. Au stade actuel de développement des technologies médicales, ces types de lésions font l'objet d'un traitement chirurgical dans la grande majorité des cas, y compris chez l'enfant.

Les traumatismes rachidiens chez les enfants et les adolescents présentent certaines caractéristiques. Une lésion typique des corps vertébraux, due au type de fracture par compression, mais pas la seule possible chez les patients de cette tranche d'âge, est généralement déterminée par le degré de diminution de la hauteur du corps vertébral, principalement de ses sections ventrales ou centrales. Les fractures par compression chez les enfants sont classées selon la gravité de la lésion.

Fractures par compression de la colonne vertébrale chez les enfants.

Taux de compression	Caractéristiques radiographiques (modification de la hauteur du corps vertébral)
Grade I - compression mineure	Réduction de la hauteur de la section ventrale de 2 mm Réduction de la hauteur de la partie médiane de 1 mm
II degré - compression modérée	Réduction de la hauteur de la section ventrale de 2 à 5 mm, Réduction de la hauteur de la partie médiane de 2 mm
III degré - compression importante	Diminution de la hauteur de la section ventrale de 4 à 6 mm Réduction de la hauteur de la partie médiane de 2 à 3 mm
IV degré – compression sévère	Diminution de la hauteur de la section ventrale de plus de 5 mm Diminution de la hauteur de la partie médiane de plus de 3 mm

Aucun des degrés mentionnés dans le tableau, à l'exception de quelques fractures avec compression prononcée de degré IV, ne dépasse la gravité des lésions correspondant aux fractures impactées du groupe AI selon la classification AO/ASIF. Les enfants présentant de telles fractures ne nécessitent jamais de traitement chirurgical. Les fractures de degré IV avec compression prononcée, accompagnées d'une instabilité mécanique retardée conduisant à la formation d'une cyphose, peuvent faire l'objet d'un traitement chirurgical afin de stabiliser la colonne vertébrale et d'empêcher l'aggravation de la déformation. D'autres types de lésions vertébrales, accompagnées de traumatismes des colonnes moyenne et postérieure, sont beaucoup moins fréquentes chez l'enfant que les fractures par compression. À notre avis, pour ces lésions chez l'enfant, il est conseillé non seulement d'utiliser l'une des classifications ci-dessus, mais aussi d'appliquer une stratégie thérapeutique plus active: une intervention chirurgicale précoce visant à éliminer l'instabilité mécanique et neurologique de la lésion garantira les meilleurs résultats thérapeutiques pour cette catégorie de patients.

Les blessures par balle à la colonne vertébrale, dont le nombre a malheureusement augmenté régulièrement ces dernières années en raison de la prolifération des armes à feu et des nombreux conflits militaires locaux, méritent une attention particulière. La principale caractéristique de classification de ce type de blessure est la relation entre le canal de la plaie, les structures osseuses des vertèbres et le canal rachidien. NS Kosinskaya distingue les types de blessures suivants:

1. plaie pénétrante - le canal de la plaie traverse le canal rachidien;
2. plaie pénétrante aveugle - le canal de la plaie se termine à l'intérieur du canal rachidien;
3. plaie tangentielle - le parcours du canal de la plaie s'accompagne de lésions marginales des parois du canal rachidien;
4. plaie aveugle non pénétrante - seuls les éléments osseux des vertèbres sont endommagés;
5. plaie paravertébrale - le canal de la plaie traverse les tissus mous sans affecter les structures réelles de la colonne vertébrale.