Lésions du ménisque: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses en forme de croissant. En coupe, ils ont une forme triangulaire. Le bord épais des ménisques est orienté vers l'extérieur et fusionne avec la capsule articulaire, tandis que le bord fin est orienté vers l'intérieur. La face supérieure des ménisques est concave et la face inférieure est presque plane.

Les ménisques agissent comme des amortisseurs pour l'articulation du genou, amortissant les chocs et protégeant le cartilage articulaire hyalin des effets traumatiques. En se déformant et en se déplaçant dans la cavité articulaire, les ménisques assurent la congruence des surfaces articulaires du fémur et du tibia. Des faisceaux de muscles poplités et semi-membraneux se rapprochent des ménisques, facilitant leur mouvement dans l'articulation. Grâce à leur connexion avec les ligaments latéraux, les ménisques régulent la tension de ces ligaments.

La circonférence du ménisque médial est supérieure à celle du ménisque latéral. La distance interne entre les cornes du ménisque latéral est deux fois plus courte que celle du ménisque médial. La corne antérieure du ménisque médial s'insère au bord antérieur de la surface articulaire du tibia, dans la fosse intercondylienne antérieure. Le site d'insertion du ménisque latéral est situé légèrement en arrière, en avant du site d'insertion de l'extrémité distale du ligament croisé antérieur. Les cornes postérieures des ménisques médial et latéral s'insèrent à la fosse intercondylienne postérieure du tibia, en arrière des tubercules de l'éminence intercondylienne.

Le ménisque médial est étroitement lié à la capsule articulaire sur sa face externe et aux faisceaux profonds du ligament collatéral médial sur sa partie médiane. Il est moins mobile que le ménisque latéral. Ce dernier n'est étroitement lié à la capsule qu'au niveau de ses cornes. La partie médiane du ménisque latéral est faiblement fusionnée avec la capsule. Le tendon du muscle poplité traverse la zone de transition de la corne postérieure au corps du ménisque latéral. À ce stade, le ménisque est séparé de la capsule.

Les ménisques normaux présentent une surface lisse et un bord fin et tranchant. Ils sont mal irrigués. Les vaisseaux sont localisés dans les cornes antérieure et postérieure, ainsi que dans la zone paracapsulaire, c'est-à-dire plus près de la capsule articulaire. Les vaisseaux pénètrent le ménisque par la jonction méniscocapsulaire et ne s'étendent pas à plus de 5 à 6 mm du bord périphérique du ménisque.

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Épidémiologie des lésions du ménisque

Les déchirures du ménisque de l’articulation du genou représentent 60 à 85 % de toutes les blessures fermées de l’articulation du genou.

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Symptômes d'une lésion du ménisque

En cas de lésion longitudinale incomplète de la corne postérieure du ménisque médial, l'inspection visuelle ne révèle pas de modifications caractéristiques. Afin de mettre en évidence une lésion, les surfaces supérieure et inférieure du ménisque sont examinées à l'aide d'un crochet arthroscopique. En cas de rupture du ménisque par lambeau, celui-ci peut se courber vers la partie postéro-médiale ou le flanc médial, ou se replier sous le ménisque. Dans ce cas, le bord du ménisque apparaît épaissi ou arrondi. En cas de lésion au point de transition du corps du ménisque avec la corne postérieure, une mobilité pathologique du ménisque peut être détectée en tirant sur le crochet situé dans la zone paracapsulaire. En cas de déchirure du ménisque en « anse d'arrosoir », la partie centrale déchirée peut être pincée entre les condyles ou fortement déplacée. Dans ce cas, la zone périphérique de la déchirure apparaît étroite et présente un bord vertical ou oblique.

Les modifications dégénératives du ménisque sont dues à l'âge. Elles se manifestent par un effilochage et un ramollissement des tissus, associés à une atteinte de l'intégrité du cartilage articulaire. En cas de dégénérescence chronique et prolongée du ménisque, son tissu présente une teinte terne et jaunâtre, et son bord libre est effiloché. Les déchirures dégénératives du ménisque peuvent être asymptomatiques. Les déchirures dégénératives, comme le délaminage horizontal du ménisque, sont souvent associées à des déchirures obliques ou à des lambeaux. La forme discoïde du ménisque latéral se caractérise par un bord anormalement large. Si le ménisque recouvre entièrement le condyle latéral du tibia, il peut être confondu avec la surface articulaire de la jambe. L'utilisation d'un crochet arthroscopique permet de distinguer le ménisque du cartilage hyalin recouvrant le tibia. Contrairement au cartilage articulaire, lorsque la sonde glisse le long de la surface du ménisque, elle se déforme de manière ondulatoire.

Classification des lésions du ménisque

Il existe différentes classifications des déchirures méniscales. Les principales lésions méniscales sont les suivantes: déchirure de la corne antérieure, transversale ou radiale, déchirure complète ou partielle du corps méniscale, déchirure longitudinale du lambeau, déchirure longitudinale en « anse d'arrosoir », déchirure paracapsulaire, déchirure de la corne postérieure et déchirure horizontale.

Les lésions des ménisques latéral et médial sont similaires à bien des égards: les déchirures longitudinales et par lambeau sont plus fréquentes pour le ménisque médial, tandis que les déchirures horizontales et transversales sont plus fréquentes pour le ménisque latéral. Les lésions du ménisque médial sont 3 à 4 fois plus fréquentes que celles du ménisque latéral. Souvent, les deux ménisques sont déchirés simultanément, mais les manifestations cliniques d'une lésion de l'un d'eux prédominent. L'écrasante majorité des déchirures se situent dans la corne postérieure du ménisque. En règle générale, une déchirure oblique ou par lambeau survient à cet endroit. La deuxième déchirure la plus fréquente est la déchirure longitudinale. En cas de ménisque déplacé, une longue déchirure longitudinale peut se transformer en déchirure en anse d'arrosoir. Dans la corne postérieure du ménisque interne, une déchirure disséquante horizontale est fréquente chez les patients âgés de 30 à 40 ans. Toutes ces déchirures peuvent être associées à des déchirures obliques ou par lambeau. Au niveau du ménisque latéral, les déchirures transversales (radiales) sont plus fréquentes. La partie déchirée du ménisque, tout en maintenant une connexion avec la corne antérieure ou postérieure, se déplace souvent et se retrouve coincée entre les condyles du fémur et du tibia, provoquant un blocage de l'articulation, qui se manifeste par des limitations soudaines de mouvement (extension), des douleurs aiguës et une synovite.

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Diagnostic des lésions du ménisque

Le diagnostic des lésions du ménisque est établi sur la base des symptômes suivants.

• Symptôme de Baykov. Lorsqu'on appuie avec le doigt dans l'interligne articulaire, le tibia plié à 90°, une douleur intense apparaît dans l'articulation du genou. En maintenant la pression et l'extension du tibia, la douleur s'intensifie, car, lors de l'extension, le ménisque s'appuie sur le tissu immobile comprimé par le doigt. En flexion, le ménisque recule, la pression diminue et la douleur disparaît.
• Symptôme de Chaklin. Lorsque le ménisque médial est endommagé, le tonus diminue et le chef médial du muscle quadriceps de la cuisse devient hypotrophique. Lorsque les muscles de la cuisse sont tendus sur le chef médial du muscle quadriceps de la cuisse, une tension marquée du muscle sartorius peut être observée.
• Symptôme d'Apley. Douleur dans l'articulation du genou lors de la rotation de la jambe et de la flexion de l'articulation jusqu'à 90°.
• Symptôme de Land, ou symptôme de la « paume ». Le patient ne peut pas redresser complètement la jambe affectée au niveau de l'articulation du genou. Il se forme alors un espace entre l'articulation du genou et le plan de la table, absent du côté sain.
• Symptôme de Perelman, ou symptôme de l'escalier. Douleur au genou et incertitude lors de la descente des escaliers.
• Symptôme de Steimann. Apparition d'une douleur aiguë à l'intérieur de l'articulation du genou avec rotation externe du tibia; lorsque le tibia est plié, la douleur se déplace vers l'arrière.
• Symptôme de Bragarda. Douleur lors de la rotation interne de la jambe et de son irradiation vers le dos en flexion continue.
• Symptôme de McMurray: Avec une flexion importante de l'articulation du genou, une rotation du tibia (vers l'intérieur ou vers l'extérieur) et une extension progressive, une douleur survient dans la partie correspondante de l'articulation du genou.
• Le symptôme du « crochet », ou symptôme de Krasnov. Sentiment de peur et d'incertitude lors de la marche, sensation d'un corps étranger interférant dans l'articulation.
• Signe de Turner. Hypoesthésie ou anesthésie de la peau à la surface interne de l'articulation du genou.
• Symptôme de Behler: Lorsque le ménisque est endommagé, marcher en arrière augmente la douleur dans l'articulation.
• Symptôme de Dedushkin-Vovchenko. L'extension de la jambe avec pression simultanée des doigts au niveau de la projection du condyle latéral ou médial provoque une douleur du côté de la blessure.
• Symptôme de Merke. Utilisé pour le diagnostic différentiel des lésions du ménisque médial et latéral. Le patient, debout, fléchit légèrement les jambes au niveau des articulations du genou et tourne alternativement d'un côté puis de l'autre. L'apparition d'une douleur dans l'articulation du genou en se tournant vers l'intérieur (par rapport à la jambe douloureuse) indique une lésion du ménisque médial, tandis qu'une douleur en se tournant vers l'extérieur indique une lésion du ménisque latéral.
• Symptôme de Gaidukov. Présence de liquide dans l'articulation du genou. Transmission plus nette des chocs transversaux au niveau du pli supérieur lors de la flexion maximale du tibia (par rapport à une articulation non endommagée).
• Symptôme de Payra: appuyer sur l'articulation du genou, jambes croisées, provoque une douleur aiguë.
• Signe de Rauber. En cas de lésion ancienne du ménisque, une exostose se produit au bord supérieur du tibia.
• Symptôme de Hadzhistamov. Lorsque le tibia est fléchi au maximum au niveau de l'articulation du genou et que les plis sont comprimés, le liquide présent dans la cavité se déplace vers la partie antérieure de l'articulation et forme de petites protubérances sur les côtés du ligament rotulien.

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Traitement des lésions du ménisque

Selon W. Hackenbruch, la méniscectomie arthroscopique est devenue, au cours des 15 dernières années, la référence absolue pour le traitement des lésions méniscales. L'arthroscopie permet la détection, la détermination précise et la classification du type de lésion méniscale. Le caractère peu invasif de l'intervention arthroscopique a permis une hospitalisation significativement plus courte que la chirurgie ouverte. Auparavant, la méniscectomie ouverte ne permettait qu'une ablation partielle du ménisque. La procédure endoscopique actuelle permet une méniscectomie partielle, c'est-à-dire la résection de la seule partie endommagée du ménisque à l'aide d'instruments spécifiques, tout en préservant le bord fonctionnel du ménisque, essentiel à la biomécanique articulaire normale et au maintien de sa stabilité, prévenant ainsi le développement de l'arthrose.

Chez les jeunes patients en phase aiguë de la lésion, l'arthroscopie a permis la suture du ménisque. Le facteur le plus important pour la réalisation d'une suture du ménisque est la localisation de la lésion. Les ruptures des parties périphériques du ménisque, situées dans la zone irriguée, cicatrisent mieux que celles des parties centrales, où se situe la zone avasculaire.

L'arthroscopie a permis de reconsidérer le moment et la durée de la rééducation postopératoire. Après l'arthroscopie, une mise en charge précoce du membre, un développement précoce des mouvements articulaires et une reprise rapide de l'activité professionnelle sont possibles.