Lésions du ligament croisé antérieur

Depuis plusieurs décennies, des travaux sont menés pour étudier les résultats du traitement arthroscopique des lésions de l'appareil capsulo-ligamentaire de l'articulation du genou.

Malgré la variété des méthodes arthroscopiques pour traiter l'instabilité post-traumatique antérieure de l'articulation du genou, il existe encore un pourcentage important de résultats insatisfaisants, dont les raisons les plus importantes sont les complications résultant d'erreurs aux étapes du diagnostic, du traitement chirurgical et de la rééducation des patients atteints d'instabilité post-traumatique antérieure.

La littérature couvre largement les complications possibles après traitement arthroscopique de l'instabilité post-traumatique antérieure. Cependant, peu d'attention a été accordée à l'analyse de leurs causes et à leurs méthodes de correction.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Épidémiologie

La prise en charge des patients souffrant d'une pathologie du genou demeure un problème majeur et l'un des plus complexes en traumatologie à ce jour. Le genou est l'articulation la plus fréquemment touchée, représentant jusqu'à 50 % des lésions articulaires et jusqu'à 24 % des lésions des membres inférieurs.

Selon divers auteurs, les ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou surviennent avec une fréquence de 7,3 à 62 % parmi toutes les lésions de l'appareil capsulo-ligamentaire de l'articulation du genou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics lésions du ligament croisé antérieur

Tous les patients subissent un examen clinique et radiologique avant l'intervention initiale. L'anamnèse, l'examen, la palpation, l'examen clinique des lésions de l'articulation du genou, la radiographie, les analyses de sang et d'urine, ainsi que les analyses biochimiques sanguines et urinaires sont effectués. Selon les indications, les examens instrumentaux suivants sont réalisés: examens sur l'appareil CT-1000, scanner, IRM et échographie. Une arthroscopie diagnostique précède immédiatement l'intervention chirurgicale.

L'examen du patient commence par l'identification des symptômes et le recueil de l'anamnèse. Il est important de déterminer le mécanisme de la lésion de l'appareil ligamentaire du genou et de recueillir des informations sur les interventions chirurgicales antérieures. Ensuite, le médecin procède à un examen, une palpation, mesure la circonférence de l'articulation, détermine l'amplitude des mouvements passifs et actifs, et utilise largement les tables de test du questionnaire de Lysholm pour les sportifs et l'échelle à 100 points développée par l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie pour les patients moins exigeants physiquement.

Les fonctions des membres inférieurs sont évaluées sur la base des paramètres suivants: plaintes d'instabilité dans l'articulation, capacité à éliminer activement le déplacement pathologique imposé passivement du tibia, capacité de soutien, boiterie, exécution de tâches motrices spéciales, force maximale des muscles périarticulaires lors d'un travail prolongé, hypotrophie des muscles de la cuisse, tonus musculaire, plaintes de douleur dans l'articulation, présence de synovite, conformité des capacités motrices avec le niveau d'aspirations fonctionnelles.

Chaque signe est évalué sur une échelle de 5 points: 5 points - aucun changement pathologique, compensation des fonctions; 4-3 points - changements modérés, sous-compensation; 2-0 points - changements prononcés, décompensation.

L'évaluation des résultats du traitement comprend trois degrés: bon (plus de 77 points), satisfaisant (67-76 points) et insatisfaisant (moins de 66 points).

L'un des critères d'évaluation subjective des résultats du traitement est l'évaluation par le patient de son état fonctionnel. La condition d'un bon résultat est la restauration des capacités fonctionnelles. Sans cela, les résultats du traitement sont considérés comme satisfaisants ou insatisfaisants.

Lors de l'examen clinique, l'amplitude des mouvements est évaluée et des tests de stabilité sont effectués. Il est toujours important d'écarter le signe du tiroir antérieur.

Les patients se plaignent de douleurs et/ou d'une sensation d'instabilité articulaire. La douleur peut être causée par l'instabilité elle-même ou par une lésion associée du cartilage ou du ménisque. Certains patients ne se souviennent pas de la blessure précédente et ne reprennent conscience de leur articulation du genou que des mois, voire des années plus tard. Les patients décrivent rarement l'articulation du genou comme instable. Ils décrivent généralement une instabilité, une laxité et une incapacité à contrôler les mouvements de l'articulation blessée.

Le crépitement sous la rotule est caractéristique en raison d'une violation de la biomécanique de l'articulation fémoro-patellaire.

Souvent, les symptômes secondaires deviennent dominants: épanchement articulaire chronique, modifications dégénératives de l'articulation ou kyste de Baker.

L'état des structures stabilisatrices actives-dynamiques avant et après l'opération est également considéré comme important. Cela est dû à l'obtention d'un effet stabilisateur suffisamment fiable grâce aux muscles périarticulaires.

Une grande importance est accordée à l’indicateur de force musculaire.

Pour diagnostiquer l’instabilité antérieure et évaluer les résultats à long terme de son traitement, les tests les plus informatifs sont utilisés: le symptôme du « tiroir » antérieur en position neutre du tibia, le test d’abduction, le test d’adduction et le test de Lachman.

Un indicateur important de l’état fonctionnel est la capacité à éliminer activement le déplacement pathologique imposé passivement du tibia par rapport à la cuisse.

Parmi les tâches motrices spéciales, nous utilisons la marche, la course, le saut, la montée des escaliers, les squats, etc.

Il est impératif de prendre en compte l’endurance des muscles périarticulaires lors d’un travail de longue durée.

Le complexe de tests passifs comprend le symptôme du « tiroir » antérieur dans trois positions du tibia, des tests d'abduction et d'adduction à 0 et 20° de flexion de l'articulation, un test de récurvation et un test de changement latéral du point d'appui, le test de Lachman-Trillat et la mesure de la rotation pathologique du tibia.

Le complexe de tests actifs comprend un test actif du « tiroir » antérieur dans trois positions de la jambe inférieure, des tests actifs d'abduction et d'adduction à 0 et 20° de flexion de l'articulation et un test de Lachman actif.

Pour déterminer une lésion ou une insuffisance du ligament croisé antérieur, on utilise le symptôme du « tiroir » antérieur: déplacement passif du tibia (translation antérieure), également associé à différentes positions de flexion. Il est recommandé de se concentrer sur l'une des gradations les plus reconnues, selon la littérature, de ce symptôme: degré 1 (+): 6-10 mm, degré 2 (+++): 11-15 mm, degré 3 (+++): plus de 15 mm.

De plus, le symptôme du tiroir antérieur doit être évalué avec différentes positions de rotation du tibia - 30°, rotation externe ou interne.

Le signe de Lachman est reconnu comme le test le plus pathognomonique pour détecter une lésion du ligament croisé antérieur ou de sa greffe. Il est considéré comme le plus révélateur de l'état du ligament croisé antérieur en cas de lésion aiguë du ligament croisé antérieur, car lors de sa réalisation, la résistance musculaire à la translation antéropostérieure (déplacement) du tibia est quasiment nulle, tout comme en cas d'instabilité chronique du ligament croisé antérieur.

Le test de Lachman est réalisé en décubitus dorsal. Il est évalué en fonction de l'amplitude du déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur. Certains auteurs utilisent les gradations suivantes: Grade I (+) - 5 mm (3-6 mm), Grade II (++) - 8 mm (5-9 mm), Grade III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Grade IV (++++) - 18 mm (jusqu'à 20 mm). Afin d'unifier le système d'évaluation, nous utilisons une gradation en trois étapes similaire à celle décrite précédemment pour le symptôme du tiroir antérieur.

Le symptôme d'un changement du point de rotation, ou le symptôme de subluxation dynamique antérieure du tibia (pivot shift-test), est également considéré comme un symptôme pathognomonique d'une lésion du ligament croisé antérieur; dans une moindre mesure, il est caractéristique d'une combinaison avec une rupture des structures ligamentaires latérales internes.

L'examen est réalisé en décubitus dorsal, les muscles des jambes étant détendus. Une main saisit le pied et tourne le tibia vers l'intérieur, tandis que l'autre se place au niveau du condyle fémoral latéral. En fléchissant lentement l'articulation du genou à 140-150°, la main perçoit l'apparition d'une subluxation antérieure du tibia, qui disparaît par une flexion supplémentaire.

Le test de pivot shift sur Macintosh est réalisé dans une position similaire à celle du patient. La rotation interne du tibia est effectuée d'une main et la déviation en valgus de l'autre. En cas de test positif, la partie latérale de la surface articulaire du tibia (plateau externe) est déplacée vers l'avant; en cas de flexion lente du genou à 30-40°, elle est déplacée vers l'arrière. Bien que le test de pivot shift soit considéré comme pathognomonique d'une lésion du ligament croisé antérieur, il peut être négatif en cas de lésion du tractus ilio-tibial (ITT), de rupture longitudinale complète du ménisque médial ou latéral avec luxation de son corps (rupture en anse d'arrosoir), de processus dégénératif prononcé de la partie latérale de l'articulation, d'hypertrophie des tubercules de l'éminence intercondylienne du tibia, etc.

Le test de Lachmann actif peut être utilisé aussi bien lors d'un examen clinique que lors d'un examen radiographique. En cas de lésion du ligament croisé antérieur, le déplacement antérieur du tibia atteint 3 à 6 mm. Le test est réalisé en décubitus dorsal, jambes complètement tendues. Une main est placée sous la cuisse du membre examiné, en la fléchissant au niveau de l'articulation du genou à un angle de 20°, et le genou de l'autre jambe est saisi avec la main de manière à ce que la cuisse du membre examiné repose sur l'avant-bras de l'examinateur. L'autre main est placée sur la face antérieure de l'articulation de la cheville du patient, son talon étant appuyé contre la table. Le patient est ensuite invité à contracter le muscle quadriceps de la cuisse et à surveiller attentivement le mouvement de la tubérosité tibiale vers l'avant. Un déplacement de plus de 3 mm est considéré comme positif, ce qui indique une lésion du ligament croisé antérieur. Pour déterminer l’état des stabilisateurs médiaux et latéraux de l’articulation, un test similaire peut être effectué avec rotation interne et externe du tibia.

Radiographie

La radiographie est réalisée selon la méthode généralement acceptée en deux projections standard; des radiographies fonctionnelles sont également réalisées.

Lors de l'évaluation des images, la position de la rotule, l'angle tibio-fémoral, la convexité du plateau tibial latéral, la concavité du plateau médial et la position dorsale du péroné par rapport au tibia sont pris en compte.

Les radiographies permettent d'évaluer l'état général de l'articulation du genou, d'identifier les changements dégénératifs, de déterminer l'état des os, le type et la position des structures métalliques, l'emplacement des tunnels et leur expansion après un traitement chirurgical.

L'expérience du médecin est d'une grande importance, car l'évaluation des images obtenues est assez subjective.

Des radiographies de profil doivent être prises à 45° de flexion de l'articulation afin d'évaluer correctement la relation entre le tibia et la rotule. Pour évaluer objectivement la rotation du tibia, il est nécessaire de superposer les condyles latéral et médial du tibia. La hauteur de la rotule est également évaluée.

L'extension insuffisante est plus facile à diagnostiquer en projection latérale, le patient étant allongé avec la jambe en pronation.

Pour déterminer l'axe du membre, des radiographies complémentaires en projection directe sur de longues cassettes, le patient étant debout, sont nécessaires, car l'arthrose déformante peut entraîner des écarts par rapport à la norme. L'axe anatomique du membre, déterminé par l'orientation longitudinale de la cuisse par rapport au tibia, est en moyenne de 50 à 80°. C'est le point le plus important lors de la suite du traitement chirurgical (ostéotomie correctrice, arthroplastie, endoprothèse).

Le degré de déplacement du tibia par rapport au fémur dans les directions antéropostérieure et médio-latérale est déterminé à l'aide de radiographies fonctionnelles avec charge.

En cas d'instabilité antérieure chronique de l'articulation du genou, on note des signes radiographiques caractéristiques: rétrécissement de la fosse intercondylienne, rétrécissement de l'espace articulaire, présence d'ostéophytes périphériques sur le tibia, les pôles supérieur et inférieur de la rotule, approfondissement de la rainure méniscale antérieure sur le condyle latéral du fémur, hypertrophie et pointe du tubercule de l'éminence intercondylienne.

La radiographie de profil permet souvent d'identifier la cause de la limitation de mouvement. La radiographie de profil en extension maximale peut indiquer une extension insuffisante, tout en évaluant la position du tunnel tibial par rapport à l'arcade intercondylienne, qui apparaît comme un épaississement linéaire (ligne de Blumensaat).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tomodensitométrie

La TDM n'est pas considérée comme un examen de routine. Elle est pratiquée lorsque les autres types d'examens sont insuffisamment informatifs, notamment en cas de fractures par compression des condyles tibiaux.

La TDM est utile pour visualiser les lésions osseuses et ostéochondrales. Elle permet également de réaliser divers tests dynamiques avec flexion du genou sous différents angles.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Pour mesurer le déplacement antéropostérieur du tibia, l'appareil KT-1000 est utilisé.

L'appareil KT-1000 est un arthromètre. Il comprend un dispositif de mesure du déplacement antéropostérieur du tibia par rapport au fémur et des supports pour les tiers inférieurs des cuisses et des pieds. L'appareil est fixé au tibia par des bandes Velcro, et la plateforme de capteur existante appuie la rotule contre la face antérieure du fémur. Dans ce cas, l'interligne articulaire doit coïncider avec la ligne de l'appareil. Le membre inférieur placé sur les supports est fléchi au niveau de l'articulation du genou à un angle de 15 à 30° pour mesurer le déplacement antérieur du tibia et à 70° pour mesurer son déplacement postérieur par rapport au fémur.

Tout d'abord, l'articulation du genou lésée est testée. Pour mesurer le déplacement antérieur du tibia, le médecin tire vers lui la poignée située dans la partie antéro-supérieure de l'appareil et tente de déplacer le tibia vers l'avant en maintenant le coussinet sensoriel sur la rotule. Dans ce cas, une force de 6, 8 et 12 kg est appliquée, contrôlée par des signaux sonores. À chaque signal sonore, le médecin note la déviation de la flèche sur l'échelle et enregistre les valeurs mesurées par l'appareil. Le déplacement du tibia par rapport au fémur est exprimé en millimètres. Ensuite, le médecin teste le déplacement postérieur du tibia en le pliant à un angle de 70° au niveau de l'articulation du genou et tente de le déplacer vers l'arrière à l'aide de la poignée de l'appareil. Le signal sonore émis lors de la déviation de la flèche indique l'amplitude du déplacement postérieur du tibia par rapport au fémur.

Des tests similaires sont effectués sur l'articulation du genou saine. Les données correspondantes obtenues sur les articulations saines et endommagées sont ensuite comparées et soustraites. Cette différence indique l'ampleur du déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur sous une charge de 6, 8 et 12 kg.

Le déplacement antérieur est déterminé à un angle de flexion de 30° du tibia.

Si une différence dans l'amplitude du déplacement antérieur à 67H et 89H des articulations affectées et saines de plus de 2 mm est détectée, une rupture du ligament croisé antérieur est suspectée.

Il existe certains principes de test instrumental pour l'instabilité de l'articulation du genou. Les paramètres suivants doivent être pris en compte: le degré de rigidité de la fixation du membre par les ceintures, l'emplacement des capteurs sensoriels sur l'articulation, la relaxation complète des muscles de la jambe, l'emplacement de l'arthromètre par rapport à l'interligne articulaire, le degré de rotation de la jambe, le poids de la jambe et l'angle de flexion de l'articulation du genou.

Dans la phase aiguë suivant une blessure, l'utilisation d'un arthromètre est inappropriée, car il est impossible de relâcher complètement les muscles périarticulaires. Il est nécessaire de choisir correctement la position neutre du tibia, en tenant compte du fait qu'un déplacement antérieur entraîne une rotation interne et un déplacement postérieur une rotation externe. Dans le cas contraire, la valeur de la translation antéropostérieure sera inférieure à la valeur réelle. Afin d'obtenir la valeur maximale du déplacement pathologique du tibia, il est également nécessaire de permettre sa libre rotation.

Le degré de translation dépend de l’ampleur de la force appliquée, de son point d’attraction et de sa direction.

L'utilisation de repose-pieds ne doit pas limiter la rotation de la jambe. Il est nécessaire de positionner les capteurs strictement orientés vers l'interligne articulaire, car un déplacement distal entraînera une valeur inférieure à la valeur réelle, et un déplacement proximal, une valeur supérieure.

Une condition indispensable à une évaluation objective est la fixation de la rotule dans la gouttière intercondylienne. Pour cela, il est nécessaire de donner au tibia un angle de flexion articulaire d'environ 25 à 30°. En cas de subluxation congénitale ou post-traumatique de la rotule, l'angle de flexion est porté à 40°. En cas d'instabilité antérieure, l'angle de flexion articulaire est de 30°, et de 90° en cas d'instabilité postérieure.

Deux signaux audio accompagnent le test: le premier à une charge de 67 N, le second à 89 N. Parfois, une force plus importante est nécessaire pour déterminer une rupture du ligament croisé antérieur.

Normalement, la différence entre les deux membres lors du test du déplacement antéropostérieur ne dépasse pas 2 mm; parfois une valeur inférieure à 3 mm est indiquée comme limite normale.

L'indice de compliance antérieure est pris en compte, c'est-à-dire la différence entre le déplacement à 67 N et à 89 N. Cette valeur ne doit normalement pas dépasser 2 mm.

Si le déplacement est supérieur à 2 mm, on peut parler d'une rupture du ligament croisé antérieur (greffe du ligament croisé antérieur).

Il convient également de noter qu'en cas d'instabilité des deux articulations du genou ou d'hypermobilité, l'utilisation de l'arthromètre KT-1000 est déconseillée.

En conclusion, il convient de souligner que l'utilisation de cet arthromètre comporte une part de subjectivité, qui dépend de nombreux paramètres, dont le chercheur. Par conséquent, l'examen des patients doit être effectué (si possible) par un seul médecin.

À l'aide du CT-1000, il est possible de déterminer uniquement le déplacement antéropostérieur du tibia par rapport au fémur, tandis que l'instabilité latérale n'est pas enregistrée.

Imagerie par résonance magnétique

L'IRM est la méthode de recherche non invasive la plus informative, permettant de visualiser les structures osseuses et des tissus mous de l'articulation du genou.

Un ligament croisé antérieur sain doit apparaître de faible intensité sur toutes les images. Comparé au ligament croisé postérieur, plus dense, le ligament croisé antérieur peut être légèrement hétérogène. En raison de son orientation oblique, de nombreuses personnes préfèrent utiliser des images coronales obliques. En cas de déchirure du ligament croisé antérieur, l'IRM permet de visualiser le site de la lésion.

Le ligament croisé antérieur est bien visualisé sur les coupes latérales lors de l'extension et de la rotation externe du tibia. Il est plus brillant que le ligament croisé postérieur et ses fibres sont tordues. L'absence de continuité des fibres ou leur orientation chaotique indiquent une rupture du ligament.

Une rupture complète du ligament croisé antérieur est diagnostiquée plutôt par des signes indirects: déplacement antérieur du tibia, inclinaison postérieure excessive du ligament croisé postérieur, contour ondulé du ligament croisé antérieur.

Examen échographique

Les avantages de l’échographie sont son faible coût, sa sécurité, sa rapidité et des images très informatives des tissus mous.

L'échographie permet d'étudier l'état des tissus mous de l'articulation du genou, la surface osseuse et cartilagineuse grâce à l'échogénicité de la structure, ainsi que de détecter un œdème tissulaire, une accumulation de liquide dans la cavité articulaire ou des formations périarticulaires grâce à une diminution de l'échogénicité. L'échographie est utilisée pour détecter les lésions du ménisque, des ligaments collatéraux et des tissus mous entourant l'articulation du genou.

Arthroscopie

En arthroscopie diagnostique, les auteurs utilisent des approches standard: antérolatérale, antéromédiale et latérale patellaire supérieure.

L'examen arthroscopique du ligament croisé antérieur comprend l'évaluation de son aspect, l'intégrité de sa membrane synoviale et l'orientation des fibres de collagène non seulement au niveau de son insertion tibiale, mais aussi sur toute sa longueur, notamment au niveau de son insertion fémorale. Si, en cas de lésion du ligament croisé antérieur sur toute sa longueur et au niveau de son insertion tibiale par rupture d'un fragment osseux, le diagnostic arthroscopique ne présente pas de difficulté particulière, le diagnostic des lésions intrasynoviales (intrastruncales) récentes et anciennes du ligament croisé antérieur présente de grandes difficultés. En effet, à première vue, le ligament croisé antérieur semble intact: la membrane synoviale est intacte, la palpation du ligament croisé antérieur avec un crochet arthroscopique révèle la présence d'une structure complète et l'épaisseur du ligament, et le symptôme arthroscopique du tiroir antérieur montre une tension suffisante des fibres ligamentaires. Cependant, un examen plus attentif du réseau capillaire des parties médiane et fémorale du ligament, ainsi que l'ouverture de la membrane synoviale du ligament, permettent de déterminer une atteinte des fibres ligamentaires et la présence d'hémorragies ou de tissu cicatriciel. Un signe secondaire d'une ancienne lésion intrasynoviale du ligament croisé antérieur est l'hypertrophie du tissu synovial et adipeux de la partie fémorale du ligament croisé postérieur et de la voûte de l'incisure intercondylienne du fémur (symptôme de « croissance tissulaire »).

Parfois, seule une arthroscopie permet d'enregistrer les types de lésions suivants du ligament croisé antérieur:

• lésion du ligament croisé antérieur au niveau du site d'attache fémoral avec ou sans formation d'un moignon;
• lésion intrasynoviale du ligament croisé antérieur;
• lésion du ligament croisé antérieur;
• dans de rares cas - lésion du ligament croisé antérieur dans la zone de l'éminence intercondylienne avec rupture d'un fragment osseux.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Traitement lésions du ligament croisé antérieur

Dans la forme compensée d'instabilité antérieure de l'articulation du genou, le traitement consiste en une immobilisation suivie d'une restauration de la mobilité articulaire et des fonctions des stabilisateurs actifs (muscles).

Dans les formes sous-compensées et décompensées d'instabilité antérieure, une intervention chirurgicale est nécessaire pour restaurer l'intégrité des stabilisateurs principalement statiques. Le traitement comprend nécessairement un traitement fonctionnel visant à renforcer les stabilisateurs actifs.

Il convient également de noter qu'à la suite des mesures de traitement, principalement dans le cas d'instabilité antéro-médiale, des transitions d'une forme sous-compensée à une forme compensée sont possibles, car cette région anatomique possède le plus grand nombre de stabilisateurs secondaires, ce qui a un effet bénéfique sur le résultat du traitement.

La prise en charge des patients présentant une instabilité antérieure du genou dépend de nombreux facteurs: âge, type d'activité professionnelle, niveau d'entraînement sportif, lésions intra-articulaires concomitantes, degré d'instabilité, risque de récidive, délai écoulé depuis la blessure. En premier lieu, la reconstruction plastique du ligament croisé antérieur en cas de rupture est indiquée chez les sportifs professionnels, notamment en cas de lésions concomitantes d'autres structures du genou. La reconstruction du ligament croisé antérieur est également recommandée en cas d'instabilité chronique du genou.

Les indications de la stabilisation statique arthroscopique antérieure sont les formes et types d'instabilité antéromédiale (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) et antérolatérale (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) primaires et récurrentes sous-compensées et décompensées, ainsi que l'incapacité de compenser la pathologie par des méthodes de traitement conservatrices.

La décision de recourir à une reconstruction plastique du ligament croisé antérieur chez les patients de plus de 50 ans dépend de l'âge, du niveau d'activité physique du patient et du degré d'arthrose déformante. La chirurgie plastique du ligament croisé antérieur est recommandée en cas de limitation sévère de l'activité physique due à une instabilité de l'articulation du genou.

Dans chaque cas individuel, la décision de traitement chirurgical est prise en tenant compte des caractéristiques individuelles du patient.

Les conditions et maladies suivantes sont considérées comme des contre-indications à la stabilisation statique:

• présence d’une gonarthrose de grade III-IV;
• hypotrophie sévère des muscles de la cuisse;
• contracture articulaire;
• la période après la blessure est supérieure à 3 jours et inférieure à 3 semaines;
• maladies infectieuses;
• ostéoporose;
• thrombose des vaisseaux du membre inférieur.

Lors de la détermination des indications et contre-indications du traitement chirurgical de l'instabilité post-traumatique antérieure, un dilemme se pose parfois. D'une part, les conséquences d'une instabilité chronique (hypotrophie des muscles de la cuisse, arthrose déformante) constituent des contre-indications à la stabilisation statique, et la stabilisation arthroscopique par transplantation de blocs osseux entraîne une augmentation de la charge sur le cartilage articulaire (et donc la progression de l'arthrose déformante). D'autre part, les méthodes conservatrices n'offrent pas un effet stabilisateur suffisant, ce qui contribue également au développement de l'arthrose déformante.

Il est parfois recommandé de reporter l'opération jusqu'à ce que l'amplitude de mouvement du genou s'améliore, ce qui peut prendre 2 à 3 semaines. Reporter l'opération en phase aiguë permet de réduire les complications lors des mesures de rééducation liées au rétablissement de l'amplitude de mouvement du genou après l'intervention chirurgicale.

Sélection de l'autogreffe et de la méthode de fixation

Les autogreffes les plus fréquemment utilisées pour la reconstruction du ligament croisé antérieur sont le tendon rotulien, le tendon semi-membraneux et le tendon de Grace, et, dans de rares cas, le tendon d'Achille et le tendon quadricipital. Le tiers central du tendon rotulien, associé à deux blocs osseux, reste l'autogreffe la plus fréquemment utilisée pour la reconstruction du ligament croisé antérieur chez les athlètes. Le tendon quadricipital, associé ou non à un bloc osseux, est de plus en plus utilisé comme autogreffe pour le remplacement du ligament croisé antérieur. Au CITO, l'automatériau le plus fréquemment utilisé pour la transplantation du ligament croisé antérieur est le tiers central du tendon rotulien. Ce greffon est composé de deux blocs osseux (provenant de la rotule et de la tubérosité tibiale) pour assurer une fixation rigide primaire fiable, facilitant ainsi une mise en charge précoce.

Les avantages de l’autogreffe du tendon rotulien sont les suivants.

• Normalement, la largeur du ligament rotulien permet le prélèvement d'une autogreffe de la largeur et de l'épaisseur souhaitées. En général, la largeur de la greffe est de 8 à 10 mm, mais parfois, en cas de reconstruction répétée, la largeur requise peut atteindre 12 mm.
• Le ligament rotulien est toujours disponible sous forme d'automatériau et présente des variations anatomiques mineures. Cela permet un prélèvement d'automatériau techniquement simple à tout moment.
• Les blocs osseux permettent une fixation solide du greffon, par exemple au moyen de vis d'interférence vissées entre le bloc osseux et la paroi du tunnel osseux. Cette méthode assure une fixation primaire très élevée.

L'utilisation d'une autogreffe issue des tendons des muscles semi-tendineux et gracieux, selon certains auteurs, augmente la rotation externe pathologique du tibia jusqu'à 12 %. Le succès de la reconstruction du ligament croisé antérieur dépend en grande partie du remodelage biologique de la greffe.

En raison du retrait d'une bande ligamentaire avec des blocs osseux de la rotule et de la tubérosité tibiale, cette zone devient douloureuse. Bien que la lésion osseuse puisse être fermée avec de l'os spongieux, il n'est pas toujours possible de la fermer correctement avec des tissus mous, surtout si la lésion primaire a entraîné la formation d'une cicatrice autour du tendon.

Le bloc osseux étant prélevé sur la tubérosité tibiale, essentielle au maintien du genou, certains patients (lutteurs, artistes, clergé, etc.) peuvent se plaindre de douleurs lors d'une charge directe sur l'articulation du genou ou d'une incapacité à soutenir le genou. Il a été observé que le patient ne se plaignait pas d'instabilité de l'articulation du genou ni d'insuffisance fonctionnelle du membre après l'intervention, mais que cette complication l'obligeait à abandonner ou à limiter son activité professionnelle habituelle. Par conséquent, un bon résultat ne repose pas uniquement sur la stabilité.

Dans la clinique de traumatologie du sport et du ballet de l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie, la préférence est donnée à l'utilisation d'autogreffes du ligament rotulien avec deux blocs osseux et leur fixation avec des vis d'interférence.

La stabilisation statique antérieure de l'articulation du genou par autogreffe libre du ligament rotulien est réalisée après une arthroscopie diagnostique pour déterminer la portée et les types d'intervention.

L'autogreffe est généralement prélevée sur le membre homolatéral afin de préserver le membre controlatéral comme support. Un bloc osseux est d'abord prélevé sur la tubérosité tibiale, puis sur la rotule. L'un des blocs osseux doit être suffisamment grand pour être fixé dans le tunnel fémoral.

Pour réduire le risque de fission du bloc osseux et l'ampleur des dommages au site donneur, des fragments osseux d'autogreffe de forme trapézoïdale sont prélevés; un tel bloc osseux est plus facile à traiter avec une pince à sertir, ce qui donne au greffon une forme arrondie, tout en réduisant le risque de fracture de la rotule.

Une telle autogreffe est plus facile à installer dans les tunnels intraosseux. L'autogreffe est d'abord prélevée au niveau de la tubérosité tibiale, puis au niveau de la rotule.

Grâce à la compression arthroscopique, les blocs osseux prennent une forme arrondie.

Parallèlement à la préparation de l'autogreffe, la position optimale (isométrique) du tunnel tibial est déterminée. Pour cela, un système stéréoscopique spécial est utilisé (l'angle du système stéréoscopique est de 5,5°). Le tunnel est centré, en se concentrant sur la partie tibiale restante du ligament croisé antérieur et, en son absence, sur la zone située entre les tubercules de l'éminence intercondylienne ou 1 à 2 mm en arrière de ceux-ci.

Son diamètre varie en fonction de la taille de l'autotransplant (il doit être supérieur d'1 mm au diamètre du transplant). Un foret d'un diamètre donné est utilisé pour former un tunnel intra-osseux (strictement le long du rayon, sinon le canal s'élargira). L'articulation est soigneusement lavée pour éliminer les copeaux osseux. Une râpe arthroscopique est utilisée pour lisser le bord de sortie du canal tibial.

À l'étape suivante, une fraise est utilisée pour déterminer le point d'insertion fémorale sur le condyle fémoral latéral (5-7 mm du bord postérieur) de l'articulation du genou droit à 11 heures. Lors des reconstructions de révision, l'ancien canal est généralement utilisé avec de légères modifications de position. À l'aide d'une fraise canulée, le canal fémoral est foré; sa profondeur ne doit pas dépasser 3 cm. Une fois le forage terminé, les bords du canal fémoral sont traités à l'aide d'une râpe arthroscopique.

Dans certains cas, une chirurgie plastique de l'échancrure intercondylienne est réalisée (arc gothique, rampe de l'échancrure intercondylienne).

Avant d'insérer l'autogreffe dans les tunnels osseux, tous les fragments osseux et cartilagineux sont retirés de la cavité articulaire à l'aide d'une pince arthroscopique et d'un rinçage complet de l'articulation.

Le greffon suturé est inséré dans les tunnels intra-osseux et fixé dans le tunnel fémoral avec une vis d'interférence.

Après fixation de l'extrémité fémorale du transplant, l'articulation est lavée avec des antiseptiques pour prévenir les complications purulentes.

Le membre inférieur opéré est ensuite complètement étendu et fixé dans le canal tibial, en extension complète de l'articulation du genou. Les fils sont tirés le long de l'axe du canal, l'arthroscope est inséré dans l'entrée tibiale inférieure. Le point et la direction de la fixation par vis sont déterminés à l'aide d'une aiguille à tricoter (si le tissu osseux est dur à cet endroit, une épée est insérée). Lors du vissage de la vis, le déplacement du bloc osseux est surveillé en fonction de la position et de la tension des fils afin d'éviter qu'il ne soit poussé hors du canal et dans la cavité articulaire. À l'étape suivante, l'arthroscope permet de visualiser si le bloc osseux fait saillie dans l'articulation en raison de son déplacement le long de l'axe du canal lors du serrage de la vis (il est donc préférable d'utiliser une vis auto-serrante). L'arthroscope permet ensuite d'évaluer le degré d'adhérence du bloc osseux à la paroi du tunnel osseux, après quoi la vis est complètement serrée.

Si la longueur initiale de l'autogreffe avec blocs osseux dépasse 10 cm, il existe une forte probabilité que le bloc osseux dépasse du canal tibial.

Pour éviter la douleur dans l'articulation fémoro-patellaire en période postopératoire, la partie saillante du bloc osseux est mordue après la fixation.

Avant la fermeture avec les tissus mous, les bords et les coins osseux saillants et tranchants sont lissés avec une râpe, puis les tissus mous sont suturés.

Ensuite, examinez soigneusement la zone de la vis tibiale pour détecter tout saignement; si nécessaire, effectuez une hémostase complète par coagulation.

Des images radiographiques de contrôle en deux projections sont prises directement au bloc opératoire.

Les plaies sont suturées étroitement en couches; il n'est pas recommandé d'installer un drainage, car il devient un point d'entrée pour l'infection; si nécessaire (apparition d'un épanchement dans l'articulation), une ponction articulaire est réalisée le lendemain.

Une orthèse postopératoire avec un verrouillage de 0 à 180° est appliquée sur le membre opéré.

Après l'opération, un système froid est appliqué sur l'articulation, ce qui réduit considérablement le nombre de complications telles que l'œdème paraarticulaire et l'épanchement articulaire.

Pour la première fois en Russie, l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie a adopté une méthode plus universelle de fixation des autogreffes, avec les broches en acide polylactique Rigidfix et la vis d'interférence Mi-La-Gro de dernière génération pour les greffes avec blocs osseux. L'universalité de cette méthode réside dans son application aussi bien aux greffes de tissus mous qu'aux greffes avec blocs osseux. Ses avantages sont l'absence de risque de lésion de la partie tissulaire molle de l'autogreffe avec blocs osseux lors de la fixation, la rigidité de la fixation et l'absence de problèmes de retrait des broches de fixation dus à leur résorption. La rigidité de la fixation primaire et l'ajustement serré des blocs osseux de la greffe sont assurés par le gonflement des broches et la compression qui en résulte.