Diverticules coliques - Symptômes

En fonction des caractéristiques cliniques, on distingue les diverticules asymptomatiques, les maladies diverticulaires non compliquées et les maladies diverticulaires avec complications.

Maladie diverticulaire colique non compliquée. Pendant longtemps, on a cru que la maladie diverticulaire colique non compliquée était asymptomatique. Les travaux des dernières décennies indiquent que la plupart des patients atteints de diverticules non compliqués présentent des manifestations cliniques. Les diverticules étaient asymptomatiques dans seulement 14 % des cas de diverticulose non compliquée et dans 5 % des cas de détection.

Un symptôme caractéristique de la diverticulose colique non compliquée est la douleur, dont la localisation correspond généralement à celle des diverticules, le plus souvent dans le quadrant inférieur gauche. La douleur est généralement brève, récurrente, et irradie parfois vers l'arrière et le bas. Elle est souvent soulagée après la selle et l'émission de gaz. Une constipation, généralement non persistante, et une diarrhée passagère, souvent alternante, sont fréquentes. De nombreux patients présentent des flatulences. Plus rarement, ils se plaignent de l'absence de sensation de vidange intestinale complète après la défécation. Dans certains cas, la palpation abdominale révèle des contractions spasmodiques et des douleurs dans la zone intestinale affectée.

Ainsi, la diverticulose colique non compliquée présente des symptômes de troubles fonctionnels. Relativement rarement, elle est asymptomatique.

Complications de la diverticulose colique. La diverticulite occupe une place particulière. Les diverticules du côlon présentent dans la plupart des cas des signes de diverticulite dès leur détection. Parfois, les premiers signes de la maladie n'apparaissent qu'avec le développement d'une inflammation au niveau des diverticules.

Dans le tableau clinique de la diverticulite, le principal symptôme est une douleur abdominale, notamment dans le quadrant inférieur gauche, rapportée par la quasi-totalité des patients. Une constipation transitoire ou constante, une diarrhée intermittente ou leur alternance sont fréquentes. Des flatulences sont souvent observées. Les patients atteints de diverticulite du sigmoïde notent des selles multiples, un ténesme et une absence de sensation de vidange intestinale complète après la selle. Des impuretés pathologiques dans les selles sont possibles (mucus, sang et, plus rarement, pus). Une dysurie est parfois observée, causée par la propagation de l'inflammation du côlon à la vessie ou par la formation d'adhérences avec celle-ci.

Les manifestations générales de l'inflammation sont caractéristiques: augmentation de la température, frissons, augmentation de la VS, hyperleucocytose avec déplacement vers les cellules en bande.

Une exacerbation de la diverticulite chronique s’accompagne parfois de nausées, de vomissements, d’une faiblesse générale, d’une perte d’appétit et d’une perte de poids.

Lors de l'examen clinique d'une diverticulite chronique en phase d'exacerbation, une douleur à la percussion localisée et une tension musculaire peuvent être détectées. Dans la quasi-totalité des cas, même en dehors d'une exacerbation, la palpation profonde révèle une douleur dans le segment intestinal affecté. On observe souvent une compaction intestinale, parfois une formation tumorale, mal délimitée et de surface irrégulière.

En dehors de la période d'exacerbation de la diverticulite chronique, la capacité de travail des patients est préservée.

Il existe 3 variantes de l'évolution clinique de la diverticulite chronique: latente, de type colite et sous forme de « crises abdominales ».

Variante latente. La diverticulite peut persister longtemps sans altération notable de la capacité de travail. Cependant, certains signes anamnestiques et diagnostiques sont présents: douleurs épisodiques, troubles des selles, flatulences.

Variante de type colite. Les douleurs abdominales sont fréquentes. Une constipation ou une diarrhée sévères, ainsi que des ballonnements, sont souvent préoccupants. Du mucus et du sang apparaissent fréquemment dans les selles. La température corporelle augmente parfois, atteignant généralement un état subfébrile. La douleur à la palpation de la zone affectée du côlon devient intense.

Variante sous forme de « crises abdominales ». Le plus souvent, la diverticulite chronique se manifeste par des crises de douleurs abdominales, rappelant une affection abdominale aiguë. Elle se caractérise par une apparition brutale de la maladie, puis par des exacerbations. Une douleur abdominale locale apparaît, s'intensifiant puis se généralisant. La température augmente, s'accentuant sur plusieurs heures à deux jours, souvent accompagnée de frissons. La constipation devient plus persistante, ou une diarrhée apparaît, ainsi que des flatulences. Un mélange de mucus, de sang, et parfois de pus, apparaît dans les selles. Des symptômes d'irritation péritonéale peuvent être observés. La zone intestinale affectée devient très douloureuse à la palpation. Par la suite, un infiltrat peut être ressenti. Avec la régression du processus inflammatoire, les manifestations cliniques s'atténuent progressivement.

Cette variante de diverticulite est qualifiée d'« appendicite gauche » en raison de la similitude de ses symptômes avec ceux de l'appendicite. C'est dans cette variante de diverticulite chronique que l'on observe souvent une microperforation du diverticule ou la formation de microabcès intra-intestinaux.

La diverticulite chronique se caractérise par une évolution persistante. Une aggravation de la diverticulite chronique est rapidement stoppée grâce à un traitement rapide, mais une tendance aux rechutes est fréquente.

Les saignements intestinaux liés à la diverticulite colique surviennent dans 9 à 38 % des cas. La fréquence élevée de cette complication est due à la proximité des diverticules avec les vaisseaux sanguins. L'origine du saignement peut également être une muqueuse œdémateuse ou un tissu de granulation. Le saignement survient le plus souvent en cas de diverticulite, mais il est également possible en l'absence d'inflammation due à un traumatisme vasculaire. L'athérosclérose et l'hypertension, qui accompagnent souvent la diverticulite, favorisent le saignement.

Les saignements intestinaux peuvent être abondants (2 à 6 %) et (plus souvent) peu abondants, se manifestant par du sang inchangé et des selles goudronneuses, uniques ou récurrents. Le saignement est souvent la première manifestation de la maladie.

Occlusion intestinale. L'incidence de l'occlusion intestinale, selon divers auteurs, varie de 4 à 42 %. L'occlusion intestinale peut être causée par le développement d'un infiltrat inflammatoire qui rétrécit ou comprime l'intestin, un processus adhésif entraînant une déformation de l'intestin ou de son mésentère. Elle survient parfois en cas de diverticulite chronique, conséquence d'un spasme des muscles lisses associé à des modifications inflammatoires réversibles de la paroi intestinale.

Lorsqu'un rétrécissement d'une partie de l'intestin se développe en raison d'une diverticulite, le diagnostic différentiel avec une tumeur peut être difficile. Le conglomérat tumoral comprend parfois également des anses de l'intestin grêle, ce qui peut entraîner une occlusion intestinale.

Perforation du diverticule. Selon la plupart des chercheurs, la perforation du diverticule est la complication la plus fréquente de la diverticulite. Elle est causée par la propagation du processus inflammatoire en profondeur dans la paroi du diverticule et par une augmentation de la pression intra-intestinale. La pression des matières fécales joue un rôle crucial, car elle peut entraîner une nécrose de la paroi du diverticule. Une perforation est également possible en l'absence d'inflammation du diverticule, en raison d'une forte augmentation de la pression dans la lumière intestinale.

Une perforation libre et couverte du diverticule se produit. Avec la lente progression de l'inflammation, la membrane séreuse « adhère » aux organes environnants, provoquant une perforation couverte. Dans la diverticulite chronique, les microperforations sont fréquentes, souvent secondairement couvertes, et ne sont pas toujours diagnostiquées, même par laparoscopie. Ces petites perforations se manifestent cliniquement par une diverticulite aiguë ou une exacerbation.

Péritonite. La diverticulite est la quatrième cause de péritonite après l'appendicite, les ulcères gastriques et duodénaux perforés et l'iléus. Le développement d'une péritonite peut être associé à la perforation d'un diverticule, à la rupture d'un abcès ou à la propagation d'une inflammation au-delà du côlon.

Des abcès (fréquence de 3 à 21 %) peuvent survenir à l'intérieur de la paroi intestinale en raison de l'inflammation et du gonflement du col d'un pseudodiverticule incomplet et de son obstruction. Le plus souvent, ils résultent d'une perforation masquée du diverticule. En cas d'abcès diverticulaire, une formation ressemblant à une tumeur est souvent palpée, ce qui doit être différencié d'un carcinome.

Les fistules (fréquence de 1 à 23 %) se forment par perforation d'un diverticule ou rupture d'un abcès. Les plus fréquentes sont les fistules intestino-vésicales. Elles sont plus fréquentes chez l'homme, car chez la femme, l'utérus est situé entre l'intestin et la vessie. Les fistules touchant l'uretère, le vagin, l'utérus, d'autres parties du gros intestin, l'intestin grêle et les fistules intestino-cutanées sont moins fréquentes. La diverticulite du côlon droit se complique rarement d'une fistule vésiculaire.

Périvissérite. La diverticulite chronique entraîne souvent le développement d'une périviscérite. Ceci est facilité par la fine paroi du faux diverticule. Cependant, il est impossible d'évaluer la prévalence réelle de cette complication, car les phénomènes de péricolite sont relativement rares lors de l'examen instrumental et de la laparotomie.

Complications rares. En cas de diverticulite, on observe parfois une phlébite purulente de la veine porte et de ses branches avec formation d'abcès au niveau du foie, des poumons et du cerveau, une septicémie, une torsion du diverticule et une hémorragie massive de l'artère iliaque érodée par un abcès diverticulaire.

Maladies associées. La diverticulose colique est souvent associée à des hernies de la paroi abdominale antérieure, des varices des membres inférieurs, des diverticules de l'intestin grêle, de la vessie et des hémorroïdes. Elle est souvent associée à une cholécystite lithiasique et à une hernie de l'orifice œsophagien-diaphragmatique (triade de Sent). Il semble exister des facteurs communs prédisposant à l'apparition de chacune de ces maladies. Il s'agit, d'une part, d'une augmentation de la pression intra-abdominale, contribuant au développement de diverticules et d'une hernie de l'orifice œsophagien-diaphragmatique, et d'autre part, d'une cholestase, favorisant la formation de calculs. Selon la plupart des chercheurs, l'association de la diverticulose colique avec le cancer du côlon n'est pas plus fréquente que ce dernier chez les personnes âgées. Certains auteurs ont souvent décrit une association de diverticulose colique avec une polykystose rénale et une bronchectasie.

Le pronostic de la maladie diverticulaire est favorable dans la plupart des cas, mais elle peut entraîner des complications graves, voire mortelles. Cela s'explique non seulement par la gravité des complications elles-mêmes, mais aussi par la prédominance des lésions chez les personnes âgées et séniles, souvent atteintes de maladies concomitantes, et par une résistance plus faible dans cette tranche d'âge.

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