Dispositifs de forage pour le glaucome

Dispositif de déshydratation dans le glaucome - shunts liquides ou tubulaires - utilisé pour réduire la pression intra - oculaire chez les patients présentant un glaucome non contrôlé dont fistuliziruyuschaya opération en utilisant antimétabolites ont échoué ou ont peu de chances de succès. Outils, fluide de dérivation sont constitués de épiscléral explant situé en arrière qui fournit la formation de la garniture de filtre et relié à ce tube de silicone qui est insérée dans l'oeil, habituellement dans la chambre avant (parfois à travers la pars plana). Le tampon de filtration postérieur est formé autour de l'explant épiscléral. L'humidité passe passivement à travers la paroi de la capsule et est réabsorbée par les capillaires veineux et lymphatiques.

Actuellement, il existe plusieurs types de dispositifs de drainage, qui se distinguent par la présence ou l'absence d'un élément qui limite l'écoulement, ainsi que la plaque de épiscléral de conception ou de plaques. Dispositifs non limitatifs [c.-à-d. Chambre simple ou double Molteno (Molteno), Baerfeldta (Baerveldt)] fournissent écoulement libre du fluide depuis l'alésage interne du tube dans la chambre antérieure de l'explant épiscléral. Des moyens de limitation (Krupin, Joseph blanc, Optimed, une ou deux feuilles Ahmed) comprennent un segment limité de l'élément de tube (membrane de soupape ou Metrix résistant) définissant un écoulement de fluide, afin de prévenir l'hypotension postopératoire.

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Description des dispositifs de drainage pour le glaucome

L'implantation de dispositifs drainants dans le glaucome est habituellement réalisée sous anesthésie rétrobulbaire, péribulbaire ou sous-ténonienne. Le lieu d'implantation préféré est le quadrant temporal supérieur. Pour assurer une bonne visibilité du champ opératoire, une couture est appliquée sur le muscle droit supérieur ou l'articulation de traction cornéenne ou sclérale.

Un lambeau conjonctival peut être une base du limbe ou une base de l'arcade. Pour les implants monocouches, une incision conjonctivale de 90-110 ° est suffisante. La couche de drainage est placée de manière épisclérale entre les muscles droits adjacents de façon à ce que sa marge antérieure soit au moins de 8 mm postérieure au limbe. Les fils non résorbables (nylon 6-0-8-0) sont réalisés à travers des trous de fixation dans le corps de drainage, la plaque est cousue sur la sclère. La longueur optimale du tube est déterminée en posant le tube à travers la cornée. Ensuite, le tube est coupé avec un biseau vers le haut de sorte qu'il pénètre dans la chambre avant 2-3 mm. Effectuer une paracentèse cornéenne. Pour créer un accès limbique-scléral à la chambre antérieure à un angle oblique parallèle au plan de l'iris, une aiguille de calibre 23G est insérée à environ 1-2 mm derrière le membre cornéoscléral. Ensuite, grâce à cet accès, une pince anatomique est insérée dans la chambre antérieure.

Le placement correct du tube dans la chambre antérieure est très important.

Assurez-vous que le tube ne touche pas l'iris, la lentille ou la cornée. Le tube peut être fixé à la sclère par des points de nylon 10-0 ou avec un joint. La couture avant est étroitement enroulée autour du tube pour l'empêcher de bouger à l'intérieur ou à l'extérieur de la chambre avant. Afin d'éviter l'érosion postopératoire de la conjonctive au-dessus du tube, une sclère donneuse, un fascia large, une médullaire solide ou un péricarde peuvent être utilisés pour couvrir sa partie limbique. Le site d'un tel tissu est cousu à l'endroit nécessaire avec des coutures en nylon simples avec du nylon 10-0, une coupe ou un vikril.

Le tube peut également être introduit à travers la pars plana, si son introduction dans la chambre avant compliquée ou contre -indiquée (greffe de cornée, très peu profonde chambre antérieure en place des composés irido - cornéen, etc.) Dans ce cas , la réalisation vitrectomie par la pars plana avec élimination minutieuse de l'avant membrane frontalière du corps vitré sur le site d'injection du tube.

Pour prévenir l'hypotension postopératoire avec l'introduction de dispositifs non limitatifs, une méthode supplémentaire est nécessaire. Avant de coudre la plaque sur l'épisclérose, le tube est ligaturé avec un filament vikrilique résilient de 6-0 à 8-0, provoquant son occlusion temporaire.

Puisque le tube est complètement bandé, plusieurs incisions de coupe avec une lame aiguë peuvent être faites dans le segment extrasclurien antérieur pour maintenir une certaine sortie de fluide dans la période postopératoire précoce. La quantité d'humidité expirante peut être mesurée avec une canule 27G sur une seringue avec une solution saline, qui est injectée dans l'extrémité du tube. La ligature du tube résorbable peut être encore modifiée en introduisant un fil de nylon 4-0 ou 5-0 (joint Latina) dans le tube du côté du réservoir. La longueur restante du fil devrait être suffisante pour placer son autre extrémité sous la conjonctive dans le quadrant inférieur. Si le niveau de pression intraoculaire ne se prête pas au contrôle du médicament avant la résorption de la ligature, la cautérisation du fil de vichril avec un laser à argon peut ouvrir le shunt. Si la couture de Latina a été appliquée, alors une petite incision au bas de la conjonctive loin du réservoir vous permet d'enlever le fil de nylon de la lumière du tube, ce qui rend le shunt fonctionnel. La couture Latina présente l'avantage de ne pas nécessiter l'utilisation d'un laser à argon lorsqu'une ouverture rapide du shunt est nécessaire. La suture hermétique de la conjonctive complète la procédure pour établir des dispositifs de drainage pour le glaucome.

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Soins post-opératoires

Le traitement post-opératoire comprend l'administration locale de médicaments antibactériens et parfois cycloplegic pendant 2-4 semaines, ainsi que l'utilisation topique de glucocorticoïdes dans les 2-3 mois après l'opération. Simultanément, des gouttes anti-inflammatoires non stéroïdiennes peuvent être utilisées.

Complications des dispositifs de drainage pour le glaucome

L'introduction de tubes de shunt est associée à un risque important de complications postopératoires. Au début des complications post-opératoires comprennent l'hypotension et la maculopathie liée, une chambre antérieure étroite, décollement de la choroïde, l'hémorragie suprahoroidalnye, l'écoulement de fluide incorrect, gifemu, et augmentation de la pression intra-oculaire. L'hypotension - l'une des complications les plus fréquentes, se produit généralement à la suite d'un excès de sortie d'humidité aqueuse. Cela peut entraîner le déchiquetage de la chambre antérieure et le détachement de la choroïde. La stabilité de la chambre antérieure peu profonde peut nécessiter une ligature supplémentaire du tube. Les implants restrictifs ou à valve sont moins susceptibles de provoquer des complications sous forme d'hypotension que les dispositifs non limitatifs, mais il n'y a pas eu d'étude comparative prospective.

L'augmentation de la pression intraoculaire peut être due à l'occlusion du tube avec de la fibrine, un caillot de sang, un iris ou un corps vitré. La fibrine et les caillots sanguins peuvent se dissoudre d'eux-mêmes. L'injection intracamérulaire d'un activateur tissulaire du plasminogène peut contribuer à la résorption du thrombus en quelques heures, mais il existe un danger dans ce cas de saignement sévère. Si la lumière du tube est obstruée par l'iris, sa perméabilité peut être rétablie par iridotomie laser au néodyme AIG ou par iridoplastie au laser argon. La violation de l'humeur vitrée peut être éliminée avec succès par laser au néodyme AIG, mais pour éviter les rechutes, il est nécessaire d'effectuer une vitrectomie antérieure.

Par les complications tardives post-opératoires comprennent une augmentation de la pression intra-oculaire, l'hypotension, la migration de l'implant, l'érosion conjonctivale, un œdème ou décompensation de la cornée, cataracte, diplopie et endophtalmie. Plus tard, l'augmentation de la pression intraoculaire est généralement due à une fibrose excessive autour du corps de l'implant. La décompensation de la cornée peut être le résultat d'un contact direct entre le tube et la cornée. Si le tube touche la cornée, repositionner le tube, surtout s'il y a un risque de lésion de l'endothélium (cas d'oedème focal de la cornée ou après kératoplastie pénétrante). La diplopie peut être causée par une contraction mécanique des muscles extraoculaires. Si la diplopie est longue et non corrigée par des lentilles prismatiques, vous devez retirer ou déplacer le shunt.

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