Dispositifs de drainage pour le glaucome

Les dispositifs de drainage du glaucome, qu'il s'agisse de shunts liquidiens ou tubulaires, sont utilisés pour réduire la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome non contrôlé chez lesquels la chirurgie fistulisante par antimétabolites a échoué ou a peu de chances de succès. Les dispositifs de shunt liquidien se composent d'un explant épiscléral positionné postérieurement, formant un tampon filtrant, et d'un tube en silicone fixé, inséré dans l'œil, généralement dans la chambre antérieure (parfois à travers la pars plana). Un tampon filtrant postérieur est formé autour de l'explant épiscléral. Le liquide aqueux traverse passivement la paroi capsulaire et est réabsorbé par les capillaires veineux et lymphatiques.

Il existe actuellement plusieurs types de dispositifs de drainage, qui diffèrent par la présence ou l'absence d'un élément limitant l'écoulement, ainsi que par la conception de la ou des plaques épisclérales. Les dispositifs non restrictifs [c.-à-d. Molteno, Baerveldt, simple ou double chambre] permettent l'écoulement libre du liquide depuis l'ouverture interne du tube vers la chambre antérieure jusqu'à l'explant épiscléral. Les dispositifs restrictifs (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed, simple ou double plaque) contiennent un élément (valve, membrane ou métrique résistante) à l'extrémité du tube qui limite l'écoulement du liquide afin de prévenir l'hypotonie postopératoire.

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Description des dispositifs de drainage pour le glaucome

L'implantation de dispositifs de drainage pour le glaucome est généralement réalisée sous anesthésie rétrobulbaire, péribulbaire ou sous-ténonienne. Le site d'implantation privilégié est le quadrant temporal supérieur. Pour assurer une bonne visibilité du champ opératoire, une suture est placée sur le muscle droit supérieur, ou une suture de traction cornéenne ou sclérale.

Le lambeau conjonctival peut être limbique ou fornix. Pour les implants monoplaques, une incision conjonctivale de 90 à 110° est suffisante. La feuille de drainage est placée épiscléralement entre les muscles droits adjacents, de sorte que son bord antérieur se trouve à au moins 8 mm en arrière du limbe. Des sutures non résorbables (nylon 6-0-8-0) sont passées dans les trous de fixation du corps de drainage, et la plaque est suturée à la sclère. La longueur optimale du tube est déterminée en le plaçant sur la cornée. Le tube est ensuite coupé en biseau vers le haut afin de pénétrer dans la chambre antérieure de 2 à 3 mm. Une paracentèse cornéenne est réalisée. Pour créer un accès limbo-scléral, une aiguille de calibre 23G est insérée dans la chambre antérieure selon un angle oblique parallèle au plan de l'iris, à environ 1 à 2 mm en arrière du limbe cornéoscléral. Ensuite, par cet accès, à l'aide d'une pince anatomique, un tube est inséré dans la chambre antérieure.

Le positionnement correct du tube dans la chambre antérieure est très important.

Il faut veiller à ce que le tube ne touche pas l'iris, le cristallin ou la cornée. Le tube peut être fixé à la sclère par des sutures en nylon 10-0 ou en prolène. La suture antérieure est serrée autour du tube pour empêcher tout mouvement vers l'intérieur ou l'extérieur de la chambre antérieure. Pour éviter l'érosion conjonctivale postopératoire au-dessus du tube, la sclère, le fascia lata, la dure-mère ou le péricarde du donneur peuvent être utilisés pour recouvrir la partie limbique du tube. Ce tissu est suturé en place par des sutures simples interrompues en nylon 10-0, en prolène ou en vicryl.

La sonde peut également être insérée par la pars plana si son insertion dans la chambre antérieure est compliquée ou contre-indiquée (greffe de cornée, chambre antérieure très peu profonde à la jonction irido-cornéenne, etc.). Dans ce cas, il est nécessaire de réaliser une vitrectomie par la pars plana avec retrait soigneux de la membrane limitante antérieure du corps vitré au point d'insertion de la sonde.

Afin de prévenir l'hypotension postopératoire lors de l'introduction de dispositifs non restrictifs, une procédure supplémentaire est nécessaire. Avant de suturer la plaque à l'épisclère, le tube est ligaturé avec un fil de Vicryl résorbable de 6-0 à 8-0, provoquant son occlusion temporaire.

La trompe étant complètement ligaturée, plusieurs incisions de libération peuvent être pratiquées dans le segment extrascléral antérieur à l'aide d'une lame tranchante afin de maintenir un drainage en début de période postopératoire. La quantité de drainage aqueux peut être mesurée à l'aide d'une canule de calibre 27 sur une seringue de sérum physiologique insérée à l'extrémité de la trompe. La ligature résorbable de la trompe peut être modifiée en insérant un fil de nylon 4-0 ou 5-0 (fil Latina) du côté réservoir de la trompe. Le fil restant doit être suffisamment long pour placer l'autre extrémité sous la conjonctive, dans le quadrant inférieur. Si la pression intraoculaire n'est pas contrôlée médicalement avant la résorption de la ligature, la cautérisation du fil de Vicryl au laser à argon peut ouvrir le shunt. Si un fil Latin a été posé, une petite incision dans la partie inférieure de la conjonctive, à distance du réservoir, permet de retirer le fil de nylon de la lumière de la trompe, rendant ainsi le shunt fonctionnel. La suture latine présente l'avantage de ne pas nécessiter l'utilisation d'un laser à argon si une ouverture précoce du shunt est nécessaire. La suture hermétique de la conjonctive complète la procédure de mise en place de dispositifs de drainage dans le glaucome.

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Soins postopératoires

Le traitement postopératoire comprend l'administration locale d'antibactériens et parfois de cycloplégiques pendant 2 à 4 semaines, ainsi que l'application locale de glucocorticoïdes pendant 2 à 3 mois après l'intervention. Des collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés simultanément.

Complications des dispositifs de drainage dans le glaucome

L'insertion de tubes de dérivation est associée à un risque important de complications postopératoires. Les complications postopératoires précoces incluent une hypotonie et une maculopathie associée, une chambre antérieure peu profonde, un décollement de la choroïde, une hémorragie suprachoroïdienne, un flux aqueux anormal, un hyphéma et une augmentation de la pression intraoculaire. L'hypotonie est l'une des complications les plus fréquentes et résulte généralement d'un écoulement aqueux excessif. Elle peut entraîner une chambre antérieure peu profonde et un décollement de la choroïde. Une chambre antérieure peu profonde persistante peut nécessiter une ligature supplémentaire du tube. Les implants restrictifs ou à valve sont moins susceptibles d'entraîner des complications liées à l'hypotonie que les dispositifs non restrictifs, mais aucune étude comparative prospective n'a été menée.

L'augmentation de la pression intraoculaire peut être due à une occlusion de la trompe par de la fibrine, un caillot sanguin, l'iris ou le vitré. La fibrine et les caillots sanguins peuvent se résorber spontanément. L'injection intracamérulaire d'activateur tissulaire du plasminogène peut favoriser la résorption du caillot en quelques heures, mais il existe un risque de saignement important. Si la lumière de la trompe est obstruée par l'iris, sa perméabilité peut être restaurée par iridotomie au laser néodyme-YAG ou iridoplastie au laser argon. L'incarcération du vitré peut être traitée avec succès par un laser néodyme-YAG, mais une vitrectomie antérieure est nécessaire pour prévenir les récidives.

Les complications postopératoires tardives comprennent une augmentation de la pression intraoculaire, une hypotonie, une migration de l'implant, une érosion conjonctivale, un œdème ou une décompensation cornéenne, une cataracte, une diplopie et une endophtalmie. Les augmentations tardives de la pression intraoculaire sont généralement dues à une fibrose excessive autour du corps de l'implant. Une décompensation cornéenne peut résulter d'un contact direct entre le tube et la cornée. Si le tube touche la cornée, il doit être repositionné, surtout en cas de risque de lésion endothéliale (en cas d'œdème cornéen focal ou après une kératoplastie transfixiante). La diplopie peut être causée par une contraction mécanique des muscles extraoculaires. Si la diplopie se prolonge et n'est pas corrigée par des lentilles prismatiques, le shunt doit être retiré ou repositionné.

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