Chirurgies cyclodestructrices pour le glaucome

L’augmentation de la pression intraoculaire est un facteur de risque majeur du glaucome que les ophtalmologistes peuvent contrôler.

Afin de réduire efficacement la pression intraoculaire en diminuant la production de liquide ou en augmentant son écoulement, des médicaments (collyres ou comprimés) sont utilisés. La plupart des interventions chirurgicales et laser, comme la trabéculotomie, les opérations filtrantes, les shunts tubulaires, la goniotomie, l'iridectomie, la trabéculoplastie au laser et l'iridotomie au laser, réduisent la pression intraoculaire en augmentant l'écoulement. Les opérations cyclodestructives visent à détruire les procès du corps ciliaire et à réduire la production de liquide intraoculaire. En raison de l'imprévisibilité de ces opérations en termes de réduction de la pression intraoculaire et des complications associées, les opérations cyclodestructives sont utilisées en dernier recours.

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Indications de la cyclodestruction

La cyclodestruction du corps ciliaire est généralement réservée aux patients réfractaires au traitement médical ou chirurgical. Les exceptions à cette règle concernent les patients qui ne peuvent pas subir de traitement chirurgical pour des raisons médicales ou qui vivent dans des pays en développement. Dans ces pays, où les traitements médicaux sont coûteux et rarement disponibles, la cyclodestruction du corps ciliaire par diode, portable et relativement facile à réaliser, pourrait à l'avenir constituer le traitement de première intention du glaucome. Ces procédures sont utiles pour soulager la douleur associée au glaucome et la perte de vision, ce qui peut permettre au patient d'éviter l'énucléation jusqu'à la détection d'une tumeur maligne par échographie. Ces techniques ont été utilisées avec plus ou moins de succès pour traiter le glaucome à angle ouvert en phase terminale, le glaucome néovasculaire, la cécité douloureuse, le glaucome après kératoplastie pénétrante, la fermeture progressive de l'angle, le glaucome primaire et secondaire, le glaucome traumatique, le glaucome malin, le glaucome induit par l'huile de silicone, le glaucome congénital, le glaucome à angle ouvert pseudophaque et aphaque, et le glaucome secondaire à angle ouvert. Parmi les traitements alternatifs possibles pour ces groupes de patients figurent les procédures de fistulisation utilisant des antimétabolites ou des shunts tubulaires.

Contre-indications à la cyclodestruction

Il existe peu de contre-indications à ces opérations. La présence d'un cristallin et une bonne vision constituent une contre-indication directe. Dans ces cas, des traitements alternatifs doivent être privilégiés. Une uvéite sévère constitue une contre-indication relative, car une inflammation importante survient après l'intervention; une attention particulière est donc requise avant l'intervention. Cependant, le glaucome uvéitique est l'un des glaucomes secondaires traités avec succès par la méthode décrite. Pour toutes les méthodes mentionnées ci-dessus, à l'exception de la cyclophotocoagulation endoscopique, la coopération du patient est nécessaire, et son absence peut constituer une contre-indication.

Méthodes de cyclodestruction

Plusieurs méthodes sont utilisées pour la cyclodestruction: la cyclophotocoagulation transsclérale sans contact (CPC), la cyclocryothérapie, la CPC transsclérale avec contact, la CPC transpupillaire et la cyclophotocoagulation endoscopique. Si le niveau de pression souhaité n’est pas atteint, ces interventions peuvent être répétées autant de fois que nécessaire, généralement à un mois d’intervalle.

Cyclophotocoagulation transsclérale sans contact

Un laser YAG au néodyme est utilisé pour cette opération. Auparavant, un laser à diode semi-conductrice était utilisé. Un microlaser était également utilisé. Une anesthésie rétrobulbaire est pratiquée. Un spéculum palpébral est inséré en l'absence de lentilles de contact. Parfois, une lentille de contact développée par Bruce Shields est utilisée. Les avantages d'une telle lentille sont: des repères à 1 mm d'intervalle pour une détermination plus précise de la distance au limbe, l'obstruction d'une partie des faisceaux laser de la pupille et l'anémisation de la conjonctive enflammée pour réduire la brûlure superficielle. À une distance de 1 à 3 mm du limbe (idéalement 1,5 mm), 8 à 10 brûlures sont appliquées sur 180-360°, en évitant les méridiens de 3 h et 9 h, afin de ne pas coaguler les longues artères ciliaires postérieures et ainsi de ne pas provoquer de nécrose des segments antérieurs. Ils utilisent une énergie de 4 à 8 J. Le faisceau laser est focalisé sur la conjonctive, mais sa dispersion est telle que son effet se produit exactement à 3,6 mm sous la surface de la conjonctive; la majeure partie de l'énergie est absorbée par le corps ciliaire. En général, plus l'énergie utilisée est élevée, plus l'inflammation est importante.

Cyclophotocoagulation transsclérale de contact

Cette technique est actuellement la plus répandue en chirurgie cyclodestructive. Elle utilise une sonde laser semi-conductrice de contact relativement petite (sonde G; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Les lasers Nd:YAG et krypton sont également utilisés pour la CPC transsclérale de contact.

Méthode: Une anesthésie rétrobulbaire est pratiquée et un spéculum palpébral est inséré. Le patient est en décubitus dorsal. L'extrémité antérieure de la sonde est placée sur le limbe.

Grâce à la conception de la sonde G, l'énergie atteint un point situé à 1,2 mm du limbe. Effectuez 30 à 40 applications de 1,5 à 2 W d'énergie pendant 1,5 à 2 secondes à 360°, en évitant les positions 3 et 9 heures. Si vous entendez un claquement, réduisez l'énergie de 0,25 V pour éviter une inflammation plus grave et la formation d'hyphéma.

Cyclocryothérapie

Dans cette technique, une sonde de 2,5 mm est refroidie dans de l'azote liquide à -80 °C. Elle est ensuite placée environ 1 mm en arrière du limbe pendant 60 secondes. Le traitement est réalisé en 2 ou 3 quadrants, à raison de quatre séances de cryothérapie par quadrant, à l'exclusion des positions 3 et 9 heures.

Cyclophotocoagulation transpupillaire

Une onde laser à argon continue est dirigée à l'aide d'un biomicroscope. Cette méthode repose sur l'action directe de l'énergie laser sur les procès ciliaires, plutôt que sur une action forcée à travers d'autres structures telles que la conjonctive et la sclère. Pour visualiser les procès du corps ciliaire, un gonioprisme de Goldmann, une dépression sclérale et une iridectomie sectorielle importante sont nécessaires. Les points d'action laser mesurent entre 50 et 100 μm, avec une énergie de 700 à 1000 mW, et la durée de chaque action est de 0,1 s. La quantité d'énergie utilisée est choisie de manière à provoquer un blanchiment des tissus. Chaque procès visible est traité de cette manière. Le principal inconvénient de cette méthode est la difficulté de visualisation.

Cyclophotocoagulation endoscopique

Cette technique est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale rétrobulbaire. Il existe deux approches: limbique et par la pars plana. Avec l'approche limbique, la pupille est dilatée au maximum, une incision d'environ 2,5 mm est pratiquée au kératome et un viscoélastique est inséré entre le cristallin et l'iris jusqu'aux procès ciliaires. Une première incision permet de traiter les procès ciliaires selon un arc de 180 °. Pour traiter les 180 ° restants, une seconde incision doit être pratiquée en regard de la première. Une fois le traitement des procès terminé, le viscoélastique est lavé et la plaie est suturée avec du nylon 10-0. L'extraction de la cataracte peut également être réalisée parallèlement à cette intervention.

La cyclophotocoagulation endoscopique par la pars plana est réalisée uniquement chez les patients aphaques ou pseudophaques. Une incision typique de la pars plana est pratiquée à 3,5-4,0 mm du limbe, une vitrectomie antérieure est réalisée et un endoscope laser est inséré. Si plus de 180 appendices doivent être traités, deux incisions sont pratiquées. Les incisions sclérales sont suturées avec du Vicryl 7-0. L'endoscope laser contient un conducteur vidéo, un guide de lumière et un conducteur laser dans une endosonde de calibre 18 ou 20.

La sonde de calibre 20 a un champ de vision de 70° et une profondeur focale de 0,5 à 15 mm. La sonde de calibre 18 a un champ de vision de 110° et une profondeur focale de 1 à 30 mm. La sonde est connectée à une caméra vidéo, une source lumineuse, un moniteur vidéo et un enregistreur vidéo. Un laser à diode semi-conductrice d'une longueur d'onde de 810 nm est connecté au conducteur laser. Des expositions laser de 500 à 900 mW pendant 0,5 à 2 s sont utilisées pour provoquer le blanchiment et le plissement définitifs de chaque procès ciliaire. Si un bruit de claquement ou de bulles éclatantes est entendu, la durée et/ou la puissance d'exposition doivent être réduites. Le chirurgien pratique l'opération en observant ses gestes sur un moniteur vidéo.

Soins postopératoires

Tous ces traitements utilisent des glucocorticoïdes par voie locale et sous forme de gélule de Tenon pour soulager l'inflammation, présente chez tous les patients. Des gouttes d'atropine sont parfois prescrites. Pour la douleur, des analgésiques et de la glace sont utilisés.

Complications de la cyclodestruction

La plus dangereuse de ces complications est l'hypotension chronique, qui entraîne une phtisie, qui survient chez 8 à 10 % des patients, et une ophtalmie sympathique, plus rare. Une douleur intense survient chez environ 50 % des patients; elle peut durer de quelques heures à plusieurs semaines et disparaît généralement 2 à 3 jours après l'intervention. La douleur est soulagée par la prise d'analgésiques et l'application de glace.