Diminution du volume du liquide extracellulaire

La déplétion du volume de liquide extracellulaire (DLE) est une diminution du volume de liquide extracellulaire causée par une perte d'eau et de sodium corporel total. Les causes possibles incluent les vomissements, la sudation accrue, la diarrhée, les brûlures, l'utilisation de diurétiques et l'insuffisance rénale. Les manifestations cliniques incluent une diminution de la turgescence cutanée, une sécheresse des muqueuses, une tachycardie et une hypotension orthostatique. Le diagnostic repose sur les observations cliniques. Le traitement comprend un apport hydrique et sodé.

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Causes réduction du volume du liquide extracellulaire

Une diminution du volume de liquide extracellulaire (hypovolémie) ne correspond pas à une diminution du volume plasmatique. Une diminution du volume plasmatique peut être observée en cas de diminution du volume de liquide extracellulaire, mais elle survient également en cas d'augmentation de ce volume (par exemple, en cas d'insuffisance cardiaque, d'hypoalbuminémie ou de syndrome de fuite capillaire). Une diminution du volume de liquide extracellulaire s'accompagne généralement d'une perte de sodium; cette perte entraîne toujours une perte d'eau. En fonction de nombreux facteurs, la concentration plasmatique de sodium peut être élevée, faible ou normale malgré une diminution du sodium corporel total.

Causes extrarénales

• Saignement.
• Dialyse: hémodialyse, dialyse péritonéale.
• Gastro-intestinal: vomissements, diarrhée, aspiration nasogastrique.
• Peau: transpiration accrue, brûlures, desquamation.
• Rétention de liquide dans les espaces: lumière intestinale, intrapéritonéale, rétropéritonéale.

Causes rénales/surrénaliennes

• Insuffisance rénale aiguë: phase de diurèse en cours de récupération.
• Maladies surrénaliennes: maladie d'Addison (déficit en glucocorticoïdes), hypoaldostéronisme.
• Syndrome de Bartter.
• Diabète sucré avec acidocétose ou glycosurie élevée.
• Prendre des diurétiques.
• Maladies rénales entraînant une perte de sel (néphronophtise juvénile, néphrite interstitielle, certains cas de pyélonéphrite et de myélome)

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Symptômes réduction du volume du liquide extracellulaire

Une déplétion du volume de liquide extracellulaire doit être suspectée chez les patients ayant des antécédents d'apport hydrique insuffisant (en particulier chez les patients comateux ou désorientés); des pertes hydriques accrues; un traitement diurétique; ou une maladie rénale ou surrénalienne.

En cas de légère diminution du volume de liquide extracellulaire (5 %), le seul signe peut être une diminution de la turgescence cutanée. Le patient peut se plaindre de soif. La sécheresse des muqueuses n'est pas toujours associée à une diminution du volume de liquide extracellulaire, en particulier chez les personnes âgées ou chez les patients qui respirent principalement par la bouche. L'oligurie est typique. En cas de diminution du volume de liquide extracellulaire de 5 à 10 %, on observe généralement une tachycardie orthostatique, une hypotension ou une combinaison des deux. Des modifications orthostatiques peuvent également être observées chez les patients sans diminution du volume de liquide extracellulaire, en particulier chez les patients affaiblis et alités. La turgescence cutanée (mieux évaluée sur le haut du corps) peut être diminuée. Si la déshydratation dépasse 10 %, des signes de choc (tachypnée, tachycardie, hypotension, troubles de la conscience, faible remplissage capillaire) peuvent être observés.

Diagnostics réduction du volume du liquide extracellulaire

Le diagnostic repose généralement sur le tableau clinique. Si la cause est évidente et facilement corrigée (par exemple, une gastro-entérite aiguë chez un patient par ailleurs en bonne santé), les analyses biologiques ne sont pas nécessaires; dans le cas contraire, les électrolytes sériques, l'urée sanguine et la créatinine doivent être mesurés. L'osmolalité plasmatique, la natrémie, la créatinine et l'osmolalité urinaire sont mesurées en cas de suspicion de déséquilibres électrolytiques cliniquement significatifs non détectés par l'analyse sérique, ainsi que chez les patients atteints d'une maladie cardiaque ou rénale. Une surveillance invasive est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance cardiaque instable ou des arythmies préexistantes.

Avec une diminution du volume de liquide extracellulaire, la pression veineuse centrale et la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire diminuent généralement, mais elles sont rarement mesurées.

Lorsque le volume de liquide extracellulaire est réduit, les reins normalement fonctionnels conservent le sodium, de sorte que la concentration urinaire de sodium est généralement inférieure à 15 mEq/L; l'excrétion fractionnelle de sodium (Na urinaire/Na sérique divisé par créatinine urinaire/créatinine sérique) est généralement inférieure à 1 %; et l'osmolalité urinaire est souvent supérieure à 450 mOsm/kg. Si la réduction du volume de liquide extracellulaire est associée à une alcalose métabolique, la concentration urinaire de sodium peut être élevée; dans ce cas, une concentration urinaire de chlorure inférieure à 10 mEq/L indique plus sûrement une réduction du volume de liquide extracellulaire. Cependant, une concentration urinaire élevée de sodium (généralement > 20 mEq/L) ou une faible osmolalité urinaire peuvent résulter de pertes rénales de sodium dues à une maladie rénale, à un traitement diurétique ou à une insuffisance surrénalienne. À mesure que le volume de liquide extracellulaire diminue, les taux d'azote uréique sanguin et de créatinine plasmatique augmentent souvent, avec un rapport azote uréique sanguin/créatinine supérieur à 20:1. L'hématocrite est souvent élevé à mesure que le volume de liquide extracellulaire diminue, mais son analyse est difficile sans valeurs basales.

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Traitement réduction du volume du liquide extracellulaire

Il est nécessaire de corriger la cause de la diminution du volume de liquide extracellulaire, ainsi que d'administrer des liquides pour compenser les déficits hydriques existants, les pertes hydriques continues et assurer les besoins quotidiens de l'organisme. En cas de déficit hydrique léger à modéré, de l'eau et du sodium peuvent être administrés par voie orale si le patient est conscient et ne souffre pas de vomissements importants. En cas de déficit hydrique important ou d'inefficacité de l'hydratation orale, une administration intraveineuse de sérum physiologique à 0,9 % est réalisée.