Diagnostic prénatal des maladies congénitales

Le diagnostic prénatal est la méthode la plus efficace pour prévenir les maladies congénitales. Dans de nombreux cas, il permet de clarifier la question d'une éventuelle atteinte fœtale et d'une interruption de grossesse ultérieure.

Le diagnostic prénatal au premier trimestre de la grossesse comprend la détermination des marqueurs biochimiques suivants: PAPP-A et sous-unité β libre de l'hCG (β-hCG) – de la 8e à la 13e semaine de grossesse, puis l'examen échographique de la clarté nucale du fœtus de la 11e à la 13e semaine. Cet algorithme est le système de dépistage le plus efficace, principalement pour le syndrome de Down, ainsi que pour d'autres anomalies chromosomiques (syndromes d'Edwards, de Klinefelter, de Turner, etc.), permettant leur détection dans environ 90 % des cas, avec un taux de faux positifs de 5 %.

En plus d'identifier les anomalies chromosomiques, la détermination combinée de ces marqueurs biochimiques nous permet d'évaluer le risque d'un certain nombre de défauts morphologiques chez le fœtus et de complications obstétricales.

La limite de risque est considérée comme une probabilité de 1:540 (c'est-à-dire pas plus élevée que la moyenne de la population).

Une étude des marqueurs biochimiques au cours du deuxième trimestre de la grossesse (14-18 semaines) permet d'évaluer le risque des troubles suivants:

• anomalies chromosomiques chez le fœtus (syndromes de Down, d'Edwards, etc.);
• anomalies du tube neural et de la paroi abdominale chez le fœtus;
• complications obstétricales au troisième trimestre de la grossesse.

Le risque d'avoir un enfant atteint du syndrome de Down dépend de l'âge de la femme enceinte et est de 1:380 pour les femmes de plus de 35 ans et de 1:100 pour les femmes de plus de 40 ans. Les anomalies du tube neural sont les anomalies morphologiques les plus courantes, retrouvées chez 0,3 à 3 nouveau-nés sur 1000.

La possibilité de détection prénatale du syndrome de Down et des anomalies du tube neural repose sur la relation entre les changements de concentration d’un certain nombre de marqueurs biochimiques présents dans le sang des femmes enceintes et la présence de malformations congénitales.

Le diagnostic prénatal au deuxième trimestre de la grossesse repose sur l’utilisation d’un triple ou d’un quadruple test.

Le triple test consiste à déterminer la concentration d'AFP, de sous-unité β libre de la gonadotrophine chorionique humaine et d'œstriol libre dans le sang de la femme enceinte. Le moment optimal pour le dépistage est de 16 à 18 semaines. L'efficacité de la détection du syndrome de Down grâce à ces marqueurs est d'environ 69 % (la fréquence des faux positifs est de 9,3 %).

Le test quadruple est la méthode la plus courante et la plus généralement acceptée de dépistage prénatal du syndrome de Down et de la trisomie 18. Il consiste à déterminer la concentration d'AFP, d'estriol libre, d'inhibine A et de gonadotrophine chorionique humaine dans le sang de la femme enceinte. Ce test est réalisé entre 15 et 22 semaines de grossesse. Son efficacité pour la détection du syndrome de Down est de 76 % (la fréquence des faux positifs est de 6,2 %).

Pour détecter les malformations congénitales du fœtus au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse, un test intégré est utilisé (dépistage prénatal en deux étapes de la trisomie 21 et d'autres anomalies chromosomiques, ainsi que des anomalies du tube neural). La première étape est idéalement réalisée à la 12e semaine de grossesse (entre la 10e et la 13e semaine) et comprend la détermination des concentrations sanguines de PAPP-A et de β-gonadotrophine chorionique (GC) et une échographie du fœtus. La deuxième étape est réalisée 3 à 4 semaines après la première et comprend une étude des concentrations sanguines d'AFP, d'estriol libre et de GC. Si les résultats du dépistage sont positifs, une échographie complémentaire et, dans certains cas, une amniocentèse sont proposées à la femme enceinte.

L'utilisation du test intégral repose sur l'absence de corrélation entre les marqueurs du premier trimestre et ceux du deuxième trimestre, ce qui permet de calculer le risque indépendamment pour les deux trimestres. La sensibilité du test intégral atteint 85 %.

Le taux de référence des marqueurs (PAPP-A, AFP, β-hCG, estriol libre) peut varier selon les populations et les groupes ethniques et dépend de la méthode de détermination. À cet égard, les taux de marqueurs individuels chez les femmes enceintes sont généralement évalués à l'aide de l'indicateur MoM (Multiple of Median). Cet indicateur est le rapport entre la valeur du marqueur individuel et la médiane de la série de référence correspondante établie pour une population donnée. Les valeurs de référence des marqueurs sériques, quel que soit l'âge gestationnel, sont des valeurs MoM comprises entre 0,5 et 2.

Sur la base de données statistiques importantes, il a été établi que dans le syndrome de Down, le taux moyen d'AFP est de 0,7 MoM, celui d'hCG de 2 MoM et celui d'œstriol de 0,75 MoM. Dans le syndrome d'Edwards, le taux d'AFP, de gonadotrophine chorionique humaine et d'œstriol est de 0,7 MoM. L'examen des courbes de distribution des valeurs des principaux marqueurs révèle une large zone de chevauchement entre la norme et la pathologie, ce qui ne permet pas d'utiliser un seul indicateur pour le dépistage; une gamme complète de marqueurs est donc nécessaire.

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