Diagnostic instrumental de la tuberculose

Malgré l'abondance des méthodes d'examen des patients, le diagnostic précoce de la tuberculose respiratoire reste un problème clinique complexe. Les erreurs de diagnostic de la tuberculose et d'autres maladies respiratoires, même les plus courantes, sont uniformes et caractéristiques. Leurs causes ne sont pas aussi évidentes qu'on le croit généralement. Il ne s'agit pas seulement d'un manque de formation ou de compétences pratiques des médecins: le diagnostic des maladies pulmonaires est un problème clinique complexe, pour des raisons objectives impérieuses.

Tout d'abord, il s'agit de l'universalité clinique des symptômes accompagnant les maladies pulmonaires: le tableau clinique des maladies les plus diverses, à leur genèse, présente toujours une combinaison de troubles respiratoires et d'intoxication. Cependant, toutes les maladies pulmonaires présentent une grande diversité d'évolutions possibles et peuvent évoluer rapidement ou progressivement, de manière lente, ce qui est largement dû aux caractéristiques de l'organisme du patient et à la nature de sa réactivité. Des mécanismes similaires de pathogenèse des troubles respiratoires dans la plupart des maladies pulmonaires compliquent également le diagnostic. Cependant, on oublie souvent que derrière chaque forme nosologique se cachent des manifestations morphologiques caractéristiques de la maladie – des réactions tissulaires qui déterminent la genèse des troubles cliniques. Seule la prise en compte du lien entre la base morphologique de la maladie et les manifestations cliniques existantes permet de poser un diagnostic fiable de pathologie pulmonaire.

À cet égard, il est nécessaire de normaliser les études diagnostiques et de surveiller attentivement la mise en œuvre complète des procédures diagnostiques: développer des principes de diagnostic différentiel des maladies pulmonaires basés sur des méthodes de recherche modernes disponibles pour un large éventail d'institutions pratiques de phthisiologie et de pneumologie et s'appuyant sur une approche clinique et morphologique unifiée pour évaluer les changements détectés.

Le diagnostic clinique moderne est un système complexe de concepts qui détermine à long terme le devenir d'un patient atteint de tuberculose. Le diagnostic de tuberculose remplit des fonctions statistiques, épidémiologiques, cliniques et pronostiques. Cela prédétermine la complexité de l'examen du patient, car même la méthode de recherche la plus informative ne répond pas immédiatement à toutes les questions. Parallèlement, la résolution des problèmes cliniques suit une séquence qui détermine un schéma clair d'examen du patient. Éléments du diagnostic moderne de la tuberculose

• diagnostic nosologique.
• antécédents médicaux,
• forme clinique,
• localisation et durée du processus,
• complications,
• troubles fonctionnels,
• maladies de fond,
• contagiosité du patient (excrétion bactérienne).
• propriétés de l'agent pathogène, principalement la sensibilité aux médicaments.

Le diagnostic de la tuberculose repose aujourd'hui sur un large éventail de méthodes de recherche. Cela s'explique par la nature même de la tuberculose: une maladie à la pathogenèse complexe, au polymorphisme des manifestations et à plusieurs stades de développement. Chacune de ces méthodes présente des limites organisationnelles, médicales, économiques et psychologiques. En choisir une seule comme principale peut donc être très préjudiciable, car une part importante des patients pour lesquels cette méthode est manifestement inefficace échappe au champ de vision du médecin.

Identification des modifications des organes et des tissus caractéristiques de la tuberculose

• Méthodes indirectes:
  • Anamnèse et examen physique:
  • études biochimiques;
  • études fonctionnelles.
• Méthodes directes - visualisation des changements structurels:
  • dans les tissus - diagnostic morphologique;
  • dans les organes - diagnostic radiologique.

Détection de l'agent pathogène de la tuberculose

• Méthodes indirectes:
  • diagnostic à la tuberculine;
  • détermination des anticorps antituberculeux;
  • étude de la libération d'interféron γ sous l'influence d'antigènes spécifiques de M. tuberculosis.
• Méthodes directes:
  • diagnostic bactérioscopique;
  • diagnostic bactériologique;
  • détermination des antigènes de M. tuberculosis;
  • méthodes de biologie moléculaire.

Toutes les méthodes de diagnostic de la tuberculose peuvent être divisées en deux groupes. Le premier, commun à toutes les maladies, comprend les méthodes basées sur la détermination de certaines modifications de l'organisme caractéristiques d'une maladie donnée. Pour la tuberculose, les méthodes directes de ce type sont les méthodes morphologiques et radiologiques; les méthodes indirectes sont les méthodes classiques d'examen direct du patient, ainsi que diverses études de laboratoire (cliniques, biochimiques, certaines immunologiques, etc.) et les méthodes de diagnostic fonctionnel.

Le deuxième groupe, réservé aux maladies infectieuses, regroupe les méthodes visant à identifier l'agent pathogène. Il peut s'agir de méthodes directes, comme la microscopie de matériel diagnostique ou l'isolement d'une culture de micro-organismes, ou de méthodes permettant de déterminer indirectement sa présence dans l'organisme (par exemple, par la présence d'anticorps spécifiques).

Il est évident que la valeur diagnostique des méthodes directes et indirectes n'est pas équivalente. Cependant, le champ d'application de chacune d'elles est bien défini et correspond à des tâches diagnostiques spécifiques.

Il est important de souligner qu'il est nécessaire de distinguer les méthodes diagnostiques en question des méthodes d'obtention du matériel diagnostique. Ainsi, l'étude du liquide de lavage obtenu lors d'une bronchoscopie peut être réalisée par des méthodes immunologiques, biochimiques et cytologiques; l'étude d'une biopsie d'un ganglion lymphatique périphérique peut être réalisée par des méthodes histologiques et microbiologiques, etc.

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Stades du diagnostic des maladies pulmonaires

L'objectif de l'examen primaire complet du patient, réalisé après la détection de modifications du tissu pulmonaire, est d'établir un diagnostic présomptif ou, au moins, de réduire le nombre de maladies différenciées à deux ou trois. À ce stade de l'examen, il convient également de déterminer l'importance des troubles fonctionnels et d'identifier les pathologies sous-jacentes susceptibles d'influencer le choix de la stratégie thérapeutique et/ou de limiter l'utilisation des méthodes diagnostiques de deuxième étape. Cet ensemble d'examens peut être réalisé en hospitalisation ou en ambulatoire. La durée de l'examen primaire, compte tenu du temps nécessaire à la préparation histologique de la biopsie pulmonaire transbronchique, ne doit pas dépasser 10 à 14 jours.

Si les difficultés diagnostiques persistent après la première étape d'examen, il est nécessaire de passer à des méthodes techniques plus complexes, moins accessibles aux institutions médicales pratiques, plus coûteuses et souvent plus contraignantes pour le patient, et leur utilisation doit donc être individualisée.

Diagnostic radiologique de la tuberculose des organes respiratoires

Après la découverte des rayons X par V. K. Roentgen, pendant plus de 70 ans, la seule méthode de diagnostic de la tuberculose par radiothérapie était la radiologie. Trois générations de phtisiologues, de radiologues et de morphologues ont étudié méticuleusement le tableau clinique et radiologique et ont établi des parallèles radiologiques et morphologiques entre la tuberculose et divers organes et systèmes. L'introduction active en pratique clinique (au milieu des années 1970) de la tomodensitométrie (TDM), de l'échographie et, un peu plus tard, de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), le diagnostic moderne par radionucléides, a propulsé le diagnostic radiologique de toutes les formes et de tous les stades de la tuberculose vers une nouvelle dimension qualitative. Une nouvelle spécialité a ainsi été créée: le diagnostic radiologique de la tuberculose. Ceci malgré le fait que toutes les nouvelles technologies ne reposent pas sur l'utilisation des rayons X. La nature différente des rayons X ou des ultrasons ne se résumait pas à un seul dénominateur, mais à une image médicale sur un écran. Selon la définition de l'OMS, une image médicale est un ensemble d'images d'organes internes obtenues par ondes électromagnétiques ou autres vibrations élastiques. Cette image est obtenue par les méthodes de recherche les plus courantes: rayons X, radionucléides, ultrasons, résonance magnétique et thermographie.

Un médecin possédant une bonne formation de base en radiologie radiologique maîtrisera sans aucun doute plus efficacement l'ensemble des technologies diagnostiques. La fragmentation des spécialités en radiologie diagnostique peut engendrer une désunion organisationnelle, compromettant ainsi l'approche rationnelle et globale de l'utilisation de tous les moyens de radiodiagnostic dans diverses situations et, par conséquent, le diagnostic dans son ensemble. Le clinicien doit comprendre qu'il n'est absolument pas nécessaire d'utiliser tout l'arsenal de technologies onéreuses pour établir un diagnostic, et que la détermination du chemin le plus court pour y parvenir doit relever de la compétence des spécialistes du radiodiagnostic.

Jusqu'à récemment, la fluorographie (photographie d'une image d'un écran à rayons X sur film) était utilisée pour identifier les personnes présentant des modifications suspectes du système respiratoire lors d'un dépistage de masse. Selon l'appareil, des images de 70 x 70 mm ou 100 x 100 mm étaient obtenues. Cette méthode est très productive, mais présente un certain nombre de limites techniques (notamment, elle ne permet pas de visualiser suffisamment clairement les petites formations pathologiques). Il était donc impossible de poser un diagnostic précis de tuberculose grâce à elle; un examen radiologique complémentaire était nécessaire. Avec l'introduction de la fluorographie numérique, dotée de fonctionnalités telles qu'une large plage dynamique et une sensibilité élevée au contraste, le traitement informatique des images est devenu possible, permettant une détection fiable des modifications même mineures dans les tissus biologiques de densité variable. Parallèlement, la charge de rayonnement du patient a été réduite de 10 fois ou plus par rapport à la fluorographie standard sur film et de 2 à 3 fois par rapport à la radiographie grand format. L'efficacité de la méthode est déterminée par la vitesse d'acquisition de l'image (plusieurs secondes), l'absence totale de défauts d'image (8 à 15 % avec la fluorographie sur film), l'exclusion de l'utilisation de films photographiques coûteux, d'équipements de laboratoire photo et de réactifs, et la fiabilité de l'archivage des résultats.

La radiographie est la principale méthode d'irradiation primaire pour confirmer le diagnostic de tuberculose des organes respiratoires. Si les exigences techniques sont respectées, cette méthode est hautement standardisée et permet une présentation visuelle et rapide ainsi qu'un archivage fiable des résultats de l'examen. Un autre avantage est son coût relativement faible et son contenu informatif élevé. Chez certains patients, la méthode fournit des informations suffisantes pour établir un diagnostic.

Pour clarifier la nature des changements révélés par la radiographie, la tomographie aux rayons X (longitudinale) est utilisée - obtenant des images couche par couche du tissu pulmonaire et des organes médiastinaux, ce qui permet une définition plus précise de la structure des changements pathologiques.

Sur la base des données radiographiques et tomographiques, le concept de « syndrome radiographique principal » a été élaboré, permettant de réaliser le diagnostic différentiel des différentes formes cliniques de tuberculose respiratoire. Ces mêmes méthodes permettent de déterminer la dynamique de l'évolution de la tuberculose au cours du traitement, et leurs résultats constituent l'un des critères d'efficacité du traitement (résorption de l'infiltration, fermeture de la cavité de décomposition).

Les rayons X ne sont pas utilisés pour détecter et diagnostiquer la tuberculose des organes respiratoires. Cependant, la possibilité d'un examen multiposition et multiprojection, réalisé en contact direct avec le patient, lui a permis de conserver son intérêt comme méthode complémentaire, notamment en cas de suspicion de présence de liquide ou d'air dans la cavité pleurale. L'introduction de convertisseurs électro-optiques et d'appareils d'enregistrement vidéo a permis de réduire la charge de rayonnement. Cette méthode est donc largement utilisée comme méthode auxiliaire pour les ponctions et les biopsies endoscopiques, ainsi que pour l'évaluation fonctionnelle des organes respiratoires.

Tomodensitométrie

Le développement rapide de la TDM permet d'aborder une nouvelle étape dans le diagnostic radiologique de la tuberculose, toutes localisations confondues. La tomodensitométrie est une méthode fondamentale pour le diagnostic radiologique des maladies respiratoires, notamment pour la reconnaissance des structures morphologiques fines. La TDM occupe une place importante, voire essentielle, dans le diagnostic complexe de la tuberculose thoracique.

Cette méthode permet d'établir la localisation, l'étendue et les complications de la tuberculose sans augmenter la charge de radiation. Parallèlement, la technologie de balayage spiralé permet de construire des images tridimensionnelles des structures examinées, y compris des zones masquées par la radiologie classique. Il est ainsi possible de déterminer de manière fiable la densité des modifications pathologiques avec une haute résolution et d'éviter l'effet de sommation. L'introduction de la TDM a entraîné une modification de l'algorithme diagnostique: l'examen des poumons se limite à une radiographie directe et à une TDM thoracique. Grâce à la TDM, le recours à de nombreuses techniques diagnostiques invasives complexes est réduit.

Indications

Indications de la tomodensitométrie chez les enfants atteints de tuberculose primaire:

• infection des enfants à risque par Mycobacterium tuberculosis;
• forme « mineure » de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques dans le but de visualiser une adénopathie;
• détermination de la localisation du processus, de la prévalence, de la structure des ganglions, de l'état des tissus environnants;
• clarification des signes d'activité du complexe tuberculeux primaire et de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques;
• tuberculose médicamenteuse négative des ganglions lymphatiques intrathoraciques et complexe tuberculeux primaire;
• réalisation de diagnostics différentiels;
• clarification des indications chirurgicales et de la portée de l'intervention chirurgicale.

Indications de la tomodensitométrie chez les patients adultes atteints de tuberculose des organes respiratoires:

• clarification (définition) de la forme clinique de la tuberculose et de ses variantes;
• clarification (détermination) de la phase du processus de la tuberculose;
• clarification (identification) des signes d’activité du processus tuberculeux;
• identification d’une source peu claire d’excrétion bactérienne;
• observation de la tuberculose médicamenteuse négative;
• détermination de la prévalence du processus tuberculeux et des modifications post-tuberculeuses dans les poumons;
• détermination de l’état des bronches, de la pertinence et de la nécessité d’une bronchoscopie pour la tuberculose et d’autres maladies pulmonaires;
• détermination des modifications des poumons en cas de pleurésie exsudative;
• réaliser des diagnostics différentiels entre la tuberculose et d’autres maladies pulmonaires;
• biopsie par ponction guidée par tomodensitométrie diagnostique;
• clarification des indications chirurgicales et de la portée de l'intervention chirurgicale dans la tuberculose pulmonaire.

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Interprétation des résultats

L'utilisation de la TDM dans la tuberculose des organes respiratoires correspond à la pratique moderne d'amélioration du diagnostic radiologique des maladies des organes respiratoires.

L'utilisation de la TDM dans la prise en charge de la tuberculose chez l'enfant montre que l'utilisation de la radiographie planaire pour le diagnostic de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques entraîne des erreurs diagnostiques importantes. Un surdiagnostic de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques est observé chez 66 à 70 % des patients, principalement lors de l'examen d'enfants présentant des variantes « mineures » diagnostiquées par des signes radiographiques indirects. Les erreurs de diagnostic clinique préliminaire résultent d'une évaluation subjective de l'image radiographique des structures des racines pulmonaires, d'un flou dynamique des vaisseaux et du thymus. Les faux diagnostics d'adénopathie incluent une interprétation erronée des structures vasculaires normales et anormales des racines pulmonaires, une pathologie non tuberculeuse sous forme de tumeurs et de kystes du médiastin, et des tumeurs de la plèvre.

Un exemple d'hyperdiagnostic chez les enfants infectés par des mycobactéries tuberculeuses présentant une forme « mineure » de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques peut être une calcification unique au niveau de la fenêtre aortique, évaluée en radiographie planaire comme un ganglion lymphatique calcifié du canal artériel (de Botalló). En TDM, la calcification est représentée par une calcification du ligament artériel – une formation en bandelette ou de forme irrégulière située entre l'aorte descendante et l'artère pulmonaire.

La TDM a permis de diagnostiquer la tuberculose à un stade précoce, sous forme de manifestations pulmonaires sans atteinte ganglionnaire. Le complexe primitif incomplet se manifeste par de petits foyers isolés, souvent sous-pleuraux, parfois accompagnés de pleurésie.

Dans le diagnostic des adénopathies intrathoraciques, la TDM contribue à l'analyse des ganglions lymphatiques atteints en identifiant les ganglions de tous les groupes, leur localisation précise et leur taille. La TDM permet de caractériser les ganglions lymphatiques en fonction de leur densité, de les identifier comme homogènes, nécrotiques ou calcifiés, et de déterminer leur morphologie. La TDM visualise les ganglions lymphatiques mesurant 3 mm et les ganglions calcifiés 1 mm.

La TDM utilise une classification anatomique des ganglions intrathoraciques, comprenant 13 groupes: rétrosternaux, paravasaux, paratrachéaux, rétrocaves, paraaortiques, de la fenêtre aortique, de bifurcation, para-œsophagiens, trachéobronchiques, péribronchiques, pulmonaires, paracostaux et diaphragmatiques inférieurs. Dans la tuberculose des ganglions intrathoraciques, les groupes paravasaux, rétrocaves et trachéobronchiques sont le plus souvent touchés.

Selon les données de la TDM, en cas de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, les ganglions altérés peuvent être localisés en un seul groupe ou en plusieurs groupes, jusqu'à 13. La taille des ganglions individuels varie de 1 à 18 mm, celle des conglomérats jusqu'à 40 mm. Chez la plupart des enfants, la taille des ganglions atteints varie de 4 à 10 mm.

En TDM, la différenciation entre les ganglions normaux et les adénopathies de densité des tissus mous est réalisée par la multiplicité des ganglions lymphatiques dans un groupe, les lésions de plusieurs groupes, les anomalies de la structure des ganglions et du tissu périnodulaire.

Une évaluation objective de l'adénopathie par TDM nous permet de caractériser les variantes de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques par la taille des ganglions:

• adénopathie prononcée - la taille des ganglions est supérieure à 10 mm ou de multiples conglomérats de petits ganglions lymphatiques (moins de 10 mm); les ganglions sont frais, infiltrants, caséeux;
• adénopathie légère - taille du ganglion de 5 à 10 mm; les ganglions sont frais, infiltrants ou avec de la matière caséeuse compactée, ou partiellement ou complètement calcifiés.

Les ganglions de moins de 5 mm, c'est-à-dire dans les limites de la normale, les conglomérats et les groupes ganglionnaires multiples sont considérés comme une micropolyadénopathie. La TDM permet de visualiser, outre les ganglions homogènes des tissus mous, les ganglions présentant des compactions ponctuelles, des foyers de calcification et les ganglions complètement calcifiés.

Une adénopathie et une micropolyadénopathie prononcées de petite taille représentent un processus tuberculeux actif. Une micropolyadénopathie se manifestant par de petits ganglions lymphatiques homogènes, multiples et des tissus mous, en un ou plusieurs groupes, n'exclut pas un processus non spécifique. En cas de chimioprophylaxie inefficace, la micropolyadénopathie peut évoluer vers une tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. La micropolyadénopathie intrathoracique chez un enfant infecté par des mycobactéries tuberculeuses est considérée comme le reflet objectif d'une infection tuberculeuse latente. La détection d'une micropolyadénopathie par scanner facilite le diagnostic précoce de la tuberculose chez l'enfant et la mise en place d'une chimiothérapie adéquate.

La tuberculose pulmonaire disséminée se caractérise par une grande variété de manifestations cliniques et morphologiques. En raison de la similitude du tableau clinique et radiologique avec plusieurs nosologies regroupées dans le groupe des pneumopathies interstitielles, la variante interstitielle de la tuberculose disséminée est la plus difficile à diagnostiquer. La plupart des patients sont adressés pour un examen en raison d'une « dissémination d'origine inconnue », d'une sarcoïdose, d'une lymphangite cancéreuse ou d'une pneumonie bilatérale. La tuberculose disséminée d'origine lympho-hématogène se caractérise morphologiquement par des lésions plus ou moins importantes du parenchyme et du tissu interstitiel.

La variante interstitielle de la tuberculose disséminée se caractérise par diverses réorganisations structurales de la composante interstitielle. Le principal marqueur tomodensitométrique est une lésion pulmonaire interstitielle diffuse bilatérale avec une macrostructure réticulaire ou réticulo-nodulaire. Le niveau de lésion est caractérisé par une infiltration de l'interstitium inter-, intralobulaire et péribronchovasculaire.

La variante interstitielle de la tuberculose disséminée, avec une prédominance de lésions de l'interstitium interlobulaire, se manifeste principalement par un tableau clinique de dissémination subaiguë. Cette localisation des lésions est caractérisée par une large structure réticulaire due à l'infiltration de l'interstitium interlobulaire ou septal.

Chez les patients, la lésion prédominante est celle des structures interstitielles intralobulaires, correspondant à une tuberculose disséminée d'évolution chronique avec réaction inflammatoire productive. En TDM, sa caractéristique est la structure à mailles fines de l'interstitium intralobulaire épaissi.

La variante interstitielle de la tuberculose disséminée, avec atteinte prédominante de l'interstitium péribronchovasculaire, se manifeste par une structure en grande boucle et en maille linéaire, conséquence de l'inflammation des structures interstitielles-parenchymateuses. Dans ces cas, parallèlement à l'inflammation interstitielle, on observe une image tomodensitométrique caractéristique de la tuberculose bronchique, des foyers acineux péribronchiques, des foyers de pneumonie broncho-lobulaire, parfois avec carie et cavernisation.

Sous l'effet du traitement antituberculeux, le premier signe de guérison, déterminé par TDM, est la disparition de l'infiltration interstitielle périacinaire intralobulaire. Ce signe, enregistré par TDM après un mois de traitement, permet d'évaluer l'efficacité du traitement.

La tuberculose focale en TDM se manifeste par des foyers bronchogènes intralobulaires, lobulaires (exsudatifs ou productifs) ou une inflammation interstitielle avec des tubercules isolés. La tuberculose focale « fraîche », nouvellement détectée en TDM, se caractérise par des foyers intralobulaires et une bronchiolocèle, reflétant une atteinte caséeuse des bronchioles.

La tuberculose focale chronique (fibrofocale) se caractérise par des foyers caséeux encapsulés et clairement délimités, ou des conglomérats de foyers, partiellement calcifiés et/ou fibrotiques, une bronchectasie et un emphysème au scanner. Les signes les plus fréquents de tuberculose focale active, qu'elle soit nouvellement diagnostiquée ou en rechute, au scanner étaient les foyers intralobulaires et les bronchocèles.

L'image CT de la tuberculose infiltrante est caractérisée par un polymorphisme important, déterminé par le niveau de participation au processus pathologique de lésion des structures parenchymateuses, interstitielles et bronchiques.

La variante parenchymateuse de la tuberculose infiltrante est associée à une dissémination bronchogénique de l'infection tuberculeuse. En TDM, cette forme de bronchopneumonie tuberculeuse se forme par compactions d'une extension lobulaire à une extension lobaire. Elle survient principalement avec une réaction inflammatoire exsudative.

Dans la variante interstitielle de la tuberculose infiltrante, l'image tomodensitométrique est dominée par une compaction inflammatoire de l'interstitium au niveau des structures intralobulaires jusqu'aux grandes structures péribronchovasculaires. La réaction inflammatoire, à prédominance productive, et l'évolution torpide sont caractéristiques.

La sélection des variantes de la tuberculose infiltrante implique une approche différenciée de la chimiothérapie. La pneumonie caséeuse au scanner se caractérise par des consolidations acineuses, lobulaires et lobaires, de type lésions lobaires étendues et de grand volume. Les altérations pulmonaires caséeuses-pneumoniques au scanner se distinguent par des structures de densité variable, causées par la caséose à différents stades de sa transformation et par une inflammation exsudative.

L'utilisation de la TDM dans le diagnostic des tuberculomes a rapproché la sémiotique de la TDM de la compréhension pathologique de cette forme de tuberculose. La sémiotique tomodensitométrique des tuberculomes s'inscrit dans le concept morphologique d'homogène, de stratifié et de conglomérat, ce qui permet de les différencier des faux tuberculomes de type infiltrant-pneumonique. Les modifications des tissus environnants, détectées en TDM dans 99 % des cas, sont d'une importance capitale pour le diagnostic des tuberculomes.

D'après les données de la TDM, la caverne est représentée par une cavité formée à la suite de la destruction du tissu pulmonaire, avec des dimensions de 3 mm ou plus. La visualisation par TDM de la macrostructure des cavernes au stade de leur formation et de leur réparation, prenant en compte les caractéristiques morphologiques de la tuberculose caverneuse, nous permet de différencier la caverne en aiguë (non formée), formée et chronique.

Une cavité aiguë dans une compaction infiltrante-pneumonique est considérée comme une phase de cavernisation de la tuberculose infiltrante. Une cavité dont la paroi est formée en présence de modifications focales et infiltrantes importantes est considérée comme une tuberculose caverneuse en phase d'infiltration.

La tuberculose caverneuse chronique en CT est représentée par des variantes avec une composante bronchosclérotique prédominante, une fibrose prédominante de l'interstitium péribronchovasculaire ou comme un type polycaverneux de poumon détruit.

La tomodensitométrie pendant la thérapie antibactérienne donne une idée de la dynamique des processus réparateurs dans la caverne.

La cirrhose pulmonaire, forme de tuberculose cirrhotique, est évaluée par la présence de lésions tuberculeuses (foyers calcifiés, cavités en forme de fente, ganglions lymphatiques calcifiés). Le signe tomodensitométrique le plus fiable de l'activité de la tuberculose cirrhotique est considéré comme la présence de disséminations bronchogéniques.

Au sens clinique, la tuberculose bronchique désigne généralement une tuberculose des grandes branches bronchiques accessibles au diagnostic endoscopique. À cet égard, l'amélioration de la méthode radiologique de diagnostic de la tuberculose bronchique est un besoin urgent, notamment pour les cliniques de tuberculose pédiatrique disposant de capacités limitées en bronchofibroscopie.

En TDM, la tuberculose bronchique est diagnostiquée comme un processus accompagnant des lésions pulmonaires tuberculeuses et des ganglions lymphatiques intraluminaux, ou comme un processus isolé entraînant des modifications secondaires. Le diagnostic de tuberculose bronchique en TDM repose sur un ensemble de données concernant la densité et les contours de la paroi bronchique, l'état de sa lumière, la présence d'inclusions intraluminales et l'état du tissu pulmonaire et du médiastin environnants.

Grâce à la tomodensitométrie spiralée, il est devenu possible d'appliquer des méthodes de transformation d'images volumétriques – bidimensionnelles et volumétriques. Ces programmes permettent la réalisation de techniques de visualisation virtuelle, notamment la bronchoscopie virtuelle, qui permet d'évaluer les relations spatiales des parois bronchiques et des structures intraluminales et péribronchiques.

Diagnostic radionucléide de la tuberculose

Le diagnostic radionucléide de la tuberculose permet d'identifier les troubles fonctionnels et anatomiques de diverses pathologies dès les premiers stades, lorsqu'il est difficile de le faire avec d'autres méthodes. Les méthodes d'investigation cliniques, radiologiques et fonctionnelles traditionnelles ne permettent pas toujours de clarifier la pathogenèse des troubles de la ventilation et de la perfusion, de caractériser en détail la microcirculation pulmonaire, d'évaluer la clairance mucociliaire des bronches et la fonction des ganglions lymphatiques intracrâniens. Pour résoudre ces problèmes, des médicaments marqués aux radionucléides sont utilisés. Un équipement radiométrique (scanners et gamma-caméras à scintillation) est utilisé. Les gamma-caméras permettent d'obtenir des données non seulement statiques, mais aussi dynamiques sur la fonction de l'organe examiné. Les appareils sont équipés de systèmes d'enregistrement vidéo et d'analyse informatique, permettant de visualiser les modifications des organes et d'obtenir les caractéristiques dynamiques de l'organe examiné sous forme d'image graphique. La durée de l'examen dépend des objectifs (1 à 15 minutes).

La gravité du dysfonctionnement respiratoire et le tableau scintigraphique dépendent des modifications morphologiques, de la prévalence et de la durée du processus pathologique. Les troubles détectés par scintigraphie peuvent être plus prononcés que les modifications pulmonaires constatées par radiologie.

Le débit sanguin régional et la ventilation pulmonaire sont évalués à l'aide d'une image analogique de l'organe, ainsi que par l'enregistrement quantitatif du rayonnement radioactif dans chaque poumon, et plus spécifiquement dans les « zones d'intérêt », grâce au traitement informatique des données. Les programmes informatiques permettent une interprétation plus précise des données obtenues.

La nature physiologique des études sur les radionucléides, leur relative simplicité et la possibilité de réaliser des études répétées au cours du traitement d'un patient permettent d'utiliser ces méthodes dans le diagnostic des formes extrapulmonaires de tuberculose.

Cible

Les méthodes de diagnostic par radionucléides sont utilisées pour clarifier la pathogenèse des troubles de la ventilation-perfusion, pour évaluer la clairance mucociliaire, la microcirculation dans les poumons et la fonction des ganglions lymphatiques médiastinaux.

Les méthodes radionucléides permettent d'étudier l'état fonctionnel des reins (sécrétion tubulaire, filtration glomérulaire, urodynamique, état du lit vasculaire et du parenchyme), leur topographie, la capacité contractile des uretères; elles sont utilisées pour surveiller l'efficacité du traitement des patients.

L'examen du tissu osseux est effectué pour identifier la structure du tissu osseux et les foyers de sa destruction, évaluer la prévalence du processus pathologique et restaurer le tissu osseux après des fractures et des chirurgies réparatrices radicales.

Indications

Les méthodes sont utilisées pour clarifier la prévalence, la localisation et le degré d'activité du processus pathologique, pour identifier les zones de dysfonctionnement organique lors du diagnostic de la tuberculose, pour déterminer les indications du traitement chirurgical et pour évaluer de manière dynamique l'efficacité du traitement et les résultats de la chirurgie.

Contre-indications

Hémoptysie, hémorragie pulmonaire, température corporelle élevée, psychose aiguë, grossesse, petite enfance (jusqu'à un an).

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Méthodologie et interprétation des résultats

Scintigraphie de ventilation des poumons au ¹³³ Xe radioactif.

Le gaz est injecté par gonflage à l'aide d'un embout buccal en caoutchouc relié à un spirographe (système patient-spirographe fermé). La perméabilité des voies trachéobronchiques est déterminée, et le temps de remplissage, de mélange et la demi-vie du ¹³³ Xe gazeux issu de l'espace trachéobronchique sont étudiés. La charge de rayonnement sur les poumons ne dépasse pas 0,06 mSv, l'énergie des quanta gamma est de 81 keV, la demi-vie est de 5,27 jours et la demi-vie biologique est d'environ une minute.

Scintigraphie de perfusion pulmonaire

Une solution aqueuse de ¹³³ Xe est administrée par voie intraveineuse. L'étude est réalisée en apnée lors d'une inhalation profonde. Cette méthode permet de caractériser la vitesse de diffusion (pénétration du médicament radiopharmaceutique) à travers les membranes capillaires jusqu'aux alvéoles pulmonaires et à la trachée. Ces données permettent d'évaluer la perfusion capillaire pulmonaire, de détecter les formes latentes d'emphysème pulmonaire et d'en établir la localisation. Les caractéristiques physicochimiques d'une solution aqueuse de ¹³³ Xe sont identiques à celles du xénon gazeux.

Scintigraphie régionale du flux sanguin pulmonaire

Des médicaments à courte durée de vie sont utilisés: le technétium ( ^99m Tc) ou l’indium ( ^113m In). Cette technique repose sur la microembolisation du lit capillaire pulmonaire et vise à déterminer la localisation, la prévalence et le degré d’activité des troubles de la microcirculation pulmonaire. La charge de rayonnement pulmonaire est de 0,057 mSv. L’énergie de rayonnement des quanta gamma du ^99m Tc est de 140 keV, avec une demi-vie de 6 heures. L’ énergie de rayonnement du ^113m In est de 393 keV, avec une demi-vie de 1,7 heure, et la charge de rayonnement est de 0,005 mSv.

L'utilisation d'agrégats d'albumine marqués à l'iode ( ^131I ) nécessite un blocage de la glande thyroïde, car l'iode radioactif se sépare de l'albumine et, en pénétrant dans la glande, exerce sur celle-ci un effet radioactif important. Deux jours avant l'examen et pendant la semaine qui suit, le patient prend 4 à 5 gouttes de solution de Lugol deux fois par jour. L'énergie de rayonnement de l' ^131I est de 360 keV, sa demi-vie de 8,2 jours. La charge de rayonnement est de 1,8 mSv et le pouvoir de résolution est inférieur à celui des autres isotopes radioactifs.

Scintigraphie des bronches par aérosols avec des macroparticules marquées au ^99m Tc

L'étude vise à examiner la clairance mucociliaire des bronches, à évaluer l'efficacité du traitement et à déterminer les indications d'une intervention chirurgicale sur les poumons et les bronches. Le médicament est administré à l'aide d'un inhalateur à ultrasons (granulométrie de 10 à 50 μm). Lors d'une inhalation, 2 à 3 ml de suspension radiopharmaceutique d'une activité de 300 à 400 MBq sont administrés.

L'étude permet d'identifier deux types de troubles de la clairance mucociliaire, au cours de l'évolution aiguë ou chronique du processus. Phase de compensation: valeurs normales (distribution uniforme du médicament dans l'arbre trachéobronchique et son élimination presque complète en 1 heure). En phase de décompensation, des zones d'inclusion réduite du médicament le long de l'arbre bronchique sont enregistrées.

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Complications

Le diagnostic radionucléide de la tuberculose est sujet à diverses réactions allergiques aux produits radiopharmaceutiques.

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