Diagnostic du complexe tuberculose primaire

Diagnostic par rayons X

Le diagnostic radiologique du complexe tuberculeux primaire repose sur l'identification de ses principaux composants: la pneumonie tuberculeuse primaire, les modifications des ganglions lymphatiques intrathoraciques (généralement régionaux) et la voie qui les relie. La variabilité des manifestations locales est due à la longueur variable de la lésion pulmonaire primaire, à son substrat morphologique (rapport entre les modifications caséeuses et exsudatives de la réaction tissulaire), à la prévalence et à la nature du processus dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques, ainsi qu'aux complications possibles.

Radiologiquement, l'ombre de la pneumonie tuberculeuse primitive pendant la phase active du processus est uniforme, ses contours sont flous et elle est associée à la racine pathologiquement altérée par un « trajet » sous forme de formations linéaires aux contours flous. Leur substrat morphologique est la transformation inflammatoire des voies lymphatiques et du tissu interstitiel le long des bronches, des vaisseaux et des lobes pulmonaires. L'intensité de l'ombre du foyer primaire varie, ce qui est dû non seulement à sa taille, mais aussi à la gravité de la nécrose caséeuse. Les modifications des ganglions lymphatiques intrathoraciques sont souvent régionales. Dans ce cas, la radiologie révèle une augmentation volumétrique ou une expansion de la racine pulmonaire, une altération de la différenciation de ses éléments structurels, et un flou et une opacité des contours de la racine sont possibles dans une zone délimitée de la zone affectée.

L'examen tomographique du médiastin permet de documenter l'hypertrophie des ganglions lymphatiques, dont la taille dépasse celle du tronc vasculaire adjacent, ainsi qu'une inflammation périnodulaire et une calcification partielle. Outre les lésions des ganglions lymphatiques intrathoraciques, une lymphostase et une lymphangite sont observées dans la zone radiculaire, sous forme de modifications du profil pulmonaire du côté atteint. Ce profil se manifeste par un grand nombre d'éléments déformés, de type fin et linéaire, aux contours flous. Les observations pratiques, concordantes avec la littérature, indiquent l'instabilité de ce signe. Les manifestations de lymphangite et de lymphostase dans la tuberculose chez le jeune enfant sont observées au cours des deux premiers mois, en cas d'évolution aiguë du processus au niveau des ganglions lymphatiques intrathoraciques.

Diagnostic différentiel. Le tableau radiographique des modifications des processus inflammatoires spécifiques et non spécifiques chez l'enfant est extrêmement similaire. Le diagnostic différentiel, basé sur les observations, peut être réalisé en comparant l'analyse d'un ensemble de données cliniques, radiographiques, biologiques, bronchoscopiques et autres. Un complexe tuberculeux primitif en phase d'infiltration, dont l'atteinte primaire est une segmentite spécifique ou un lobitus, doit être différencié des processus non spécifiques de même ampleur. En cas de modifications destructives de la composante pulmonaire, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec une pneumonie staphylococcique, un abcès pulmonaire et, plus rarement, des kystes suppuratifs.

Les pneumonies segmentaires prolongées sont devenues assez fréquentes dans les conditions modernes. La récidive de ces processus peut être retardée de 3 à 8 mois après le début de la maladie. Les pneumonies segmentaires non spécifiques prolongées sont réversibles, car les modifications inflammatoires peuvent être éliminées ultérieurement.

Dans les conditions modernes, la tuberculose primaire chez l'enfant peut évoluer progressivement et rapidement grâce à plusieurs facteurs contribuant à une réactivité accrue de l'organisme, ainsi qu'à un traitement tuberculostatique intensif. À cet égard, la pneumonie segmentaire prolongée et la tuberculose primaire peuvent présenter un tableau clinique et radiologique similaire. Dans les deux cas, les symptômes sont rares, la localisation segmentaire est similaire et les ganglions lymphatiques intrathoraciques sont impliqués. À cet égard, il est nécessaire de souligner les caractéristiques distinctives permettant le diagnostic différentiel de ces processus.

Pour diagnostiquer le complexe tuberculeux primaire, il faut se guider sur les principaux critères suivants.

• L'analyse de la sensibilité à la tuberculine en dynamique chez les patients atteints de tuberculose permet d'établir l'infection et, dans la plupart des cas, le diagnostic précoce d'infection est posé (virage). Chez la plupart des patients atteints de pneumonie, la sensibilité à la tuberculose indique une allergie post-vaccinale, et certains enfants réagissent négativement à la tuberculine. Cependant, il convient de noter que, dans certains cas, un enfant infecté par la tuberculose peut également présenter un processus bronchopulmonaire prolongé non spécifique. C'est chez les enfants infectés par la tuberculose qu'un diagnostic différentiel doit être réalisé afin d'exclure un éventuel développement de la tuberculose. La survenue de lésions segmentaires et lobaires chez un enfant pendant la période de virage des réactions tuberculiniques, en l'absence d'IRA antérieure, indique plutôt une infection spécifique.

• Le complexe tuberculeux primaire se caractérise par une apparition progressive de la maladie, les symptômes d'intoxication et d'insuffisance respiratoire étant moins prononcés. En cas de processus lobaire segmentaire d'étiologie tuberculeuse déterminé radiologiquement, même en cas d'augmentation significative de la température corporelle, l'enfant est relativement en bonne santé: il reste actif et les troubles respiratoires sont peu prononcés. La comparaison des manifestations cliniques du complexe tuberculeux primaire et de la pneumonie révèle la prédominance des symptômes généraux dans la tuberculose, tandis que dans la pneumonie, la toux et les douleurs thoraciques sont plus prononcées et une faible quantité d'expectorations peut être observée. Lors de l'examen physique d'un enfant atteint d'un complexe primaire, des modifications à la percussion sont observées, prédominant sur les données auscultatoires. Un début aigu est caractéristique d'un enfant atteint de pneumonie segmentaire prolongée. Le tableau clinique de la phase aiguë de pneumonie segmentaire montre une correspondance entre la gravité de l'affection, la prévalence du processus et l'âge de l'enfant. En cas de processus polysegmentaires lobaires chez le jeune enfant, on observe un syndrome d'intoxication sévère, des symptômes respiratoires et un état grave. En cas de pneumonie, ce sont des troubles auscultatoires qui prédominent: des râles humides de différents calibres sur fond de respiration bronchique affaiblie par endroits.
• Dans les lésions tuberculeuses, les parties supérieures du tissu pulmonaire sont le plus souvent atteintes, le foyer étant situé sous-pleural (segments I à III). Les lésions unilatérales sont caractéristiques, le plus souvent au niveau du poumon droit. Dans les processus non spécifiques, les lésions polysegmentaires avec une localisation prédominante dans les lobes inférieurs du poumon, l'association simultanée de lésions de segments de deux ou plusieurs lobes et des modifications bilatérales sont caractéristiques. Les pneumonies streptococciques et staphylococciques se distinguent également par leur multifocalité, leur extension bilatérale et la variabilité de l'image radiographique à court terme. Une triade de symptômes caractéristiques est connue: foyers d'infiltration, cavités de décomposition arrondies, exsudat pleural.
• L'examen bronchoscopique d'un patient atteint de tuberculose révèle une endobronchite catarrhale localisée non spécifique ou (plus rarement) des lésions bronchiques tuberculeuses. Chez les patients atteints de pneumonie, on observe un œdème diffus et étendu, généralement bilatéral, et une hyperhémie de la muqueuse, avec des sécrétions mucopurulentes dans la lumière bronchique.
• Dans les cas difficiles, à des fins de diagnostic différentiel, un traitement avec des antibiotiques à large spectre est effectué, en tenant compte de la sensibilité bactérienne.

Compte tenu du pathomorphisme de la tuberculose primaire chez l'enfant dans les conditions modernes et de l'évolution des manifestations cliniques, chaque cas de lésion pulmonaire et de maladie prolongée nécessite la vigilance des pédiatres généralistes et la nécessité d'une consultation plus précoce avec un phthisiatre.

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