Diagnostic de l'ostéochondrose: l'état du système musculaire

Lors de l'examen externe, le degré et l'uniformité du développement musculaire ainsi que son soulagement sont notés. Le degré de développement musculaire est évalué comme bon, satisfaisant ou faible.

Avec un petit volume musculaire, un manque de relief (lorsque le « motif » des muscles n’est pas souligné à travers la peau) et une diminution du tonus musculaire (diminution de la résistance plastique des muscles lors de la compression et de la palpation), le développement musculaire est évalué comme faible.

Le développement musculaire moyen est défini comme un volume modéré, un tonus musculaire satisfaisant et un soulagement mal défini.

Un bon développement musculaire signifie un soulagement, un volume et un tonus musculaires bien définis.

Lors d'un examen clinique, il est nécessaire de noter si les muscles sont développés de manière uniforme et d'indiquer quels groupes musculaires sont moins bien développés et lesquels sont mieux développés.

Lors de l'évaluation de l'état des muscles squelettiques, en plus de l'examen visuel, il est nécessaire de réaliser une étude kinesthésique. Cette étude permet de déterminer le tonus musculaire (T), l'hypotrophie (GT), le nombre de nodules douloureux palpables (KU), la sensibilité (B), la durée de la sensibilité (DP) et le degré d'irradiation de la douleur à la palpation (SI). Pour quantifier les données obtenues au cours de l'étude, FA Khabirov et al. (1995) ont proposé l'indice de syndrome musculaire (ISM), déterminé par la somme des points des signes subjectifs et objectifs. L'expression quantitative des indicateurs en points est présentée dans le tableau 3.1, qui se base sur les signes cliniques les plus significatifs du syndrome musculaire:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalement, l'IMS = 1 (chez une personne en bonne santé, le tonus musculaire est de 1 point). Sur la base de l'IMS, on distingue trois degrés de gravité du syndrome musculaire: 1er (léger) – jusqu'à 8 points; 2e (modéré) – de 9 à 15 points; 3e (grave) – plus de 15 points (Salikhov IG et al., 1987).

Il est connu que les muscles ne sont pas tendus au moment de la convergence des points d'attache, mais au contraire lorsqu'ils sont étirés, empêchant le corps de tomber. Lorsque le torse ou la tête est incliné de 20 à 30°, les muscles paravertébraux deviennent de plus en plus tendus. Avec des impulsions pathologiques, provenant notamment des récepteurs du ligament longitudinal postérieur, des capsules articulaires ou d'autres tissus, la densité du muscle (son tonus) peut être détectée dès le repos. L'excitabilité de ces récepteurs ou d'autres parties de l'arc réflexe peut être évaluée par la densité du muscle au repos et pendant l'étirement. La réaction des tissus musculaires et fibreux à l'étirement est l'indicateur le plus important de leur état dystrophique (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Outre l'augmentation de la densité, l'étirement de ces tissus se manifeste également par des douleurs.

Ainsi, les troubles dystrophiques vertébrogènes des muscles et des tissus fibreux (neuroostéofibrose) peuvent être évalués, premièrement, par la réaction de compaction (tonus musculaire), par la réaction douloureuse à l'étirement; deuxièmement, par la douleur à la palpation. La douleur à la palpation peut être d'intensité variable.

La détermination et la palpation de la douleur dans la région paravertébrale sont généralement réalisées avec les muscles correspondants relâchés. Ceci est possible en position initiale du patient (allongé) et en position debout (extension), lorsque la traction postérieure est assurée par la force gravitationnelle.

La détermination de la capacité fonctionnelle des organes de soutien et de mouvement comprend l'étude de la force et de l'endurance musculaires. La première appréciation de la force des muscles étudiés est donnée par le médecin lors de l'évaluation de la nature des mouvements actifs effectués par le patient. En pratique clinique, une évaluation de l'état musculaire en six points est généralement admise.

La force musculaire du patient est également jugée par la force de la résistance qu'il oppose au mouvement, ainsi que par sa capacité à soulever et à déplacer une charge d'une certaine masse.

La force musculaire est également déterminée par dynamométrie et dynamographie. Pour évaluer la performance de la main, la mesure de la force des muscles fléchisseurs des doigts est essentielle. Des dynamomètres de différents modèles sont utilisés à cet effet. Les données les plus précises sont obtenues avec un dynamomètre manuel à ressort plat (DFSD); il fournit des lectures (en kg) de 0 à 90.

Évaluation de l'état musculaire sur une échelle de six points

Mouvement exécuté	Score en points
Perte complète de la fonction musculaire	0
Tension musculaire sans effet moteur	1
La capacité d'effectuer un mouvement spécifique impliquant le muscle étudié dans des conditions de fonction facilitée	2
Le mouvement est réalisé dans des conditions normales.	3
Le mouvement est exécuté dans des conditions d'opposition	4
La force musculaire est normale	5

Lors de l'étude du tonus musculaire, l'intérêt principal ne réside pas dans les données absolues concernant le tonus musculaire au repos, mais dans le rapport entre les valeurs du tonus musculaire tendu et relâché, car celui-ci caractérise dans une certaine mesure la capacité contractile du muscle. Plus l'intervalle entre les valeurs du tonus musculaire tendu et relâché est grand, plus la capacité du muscle à se détendre et à se tendre est élevée, et donc sa capacité contractile.

Différents modèles de tonomètres ont été proposés pour l'étude: le tonomètre à ressort de Sermai et Geller, l'électrotonomètre, le scléromètre d'Efimov, le tonomètre d'Ufland, etc. Le principe de fonctionnement de ces appareils repose sur la profondeur d'immersion de la broche métallique dans le tissu: plus le tissu est mou et flexible, plus la profondeur d'immersion est importante. Cela se reflète sur l'échelle de l'appareil.

La méthode d'étude est la suivante: l'appareil est placé sur le muscle ou le groupe de muscles examiné et les valeurs mesurées (état de relaxation du ou des muscles) sont déterminées. Le patient est ensuite invité à contracter le muscle (état de tension musculaire) et les valeurs mesurées (en myotons) sont à nouveau mesurées sur l'échelle de l'appareil. L'amplitude de la différence de valeurs permet d'évaluer la contractilité du muscle. La comparaison des données obtenues en dynamique permet d'évaluer l'évolution de l'état fonctionnel des muscles.

Le tonus musculaire peut également être déterminé par palpation:

• 1er degré – le muscle est mou;
• 2e degré - le muscle est dense, le doigt qui le palpe n'y pénètre que partiellement et avec difficulté;
• Grade 3 - muscle de densité rocheuse.

L'endurance, c'est-à-dire la capacité à maintenir une capacité de travail prolongée et une résistance accrue à la fatigue sous diverses charges, s'améliore sous l'influence de l'activité physique. L'endurance du système neuromusculaire est évaluée par la durée de maintien de la tension musculaire ou d'exécution d'un travail dynamique avec un effort musculaire donné. L'endurance au travail statique est étudiée à l'aide de dynamographes (VNIIMP-TsITO, etc.). La force maximale du muscle étudié est d'abord déterminée, puis le muscle est invité à maintenir 50 à 75 % de l'effort maximal possible jusqu'à l'apparition de la fatigue. Chez les personnes en bonne santé, la durée de rétention est inversement proportionnelle à l'intensité de l'effort musculaire. L'endurance au travail dynamique est déterminée à l'aide d'un ergographe. Les mouvements d'un segment du membre sont soumis à une charge d'une certaine intensité, le rythme du mouvement est réglé à l'aide d'un métronome et l'apparition de la fatigue est évaluée par l'ergogramme. Si les mouvements sont effectués sans poids, la fréquence ou la vitesse des mouvements volontaires peuvent être évaluées à l'aide de l'ergogramme. Le nombre maximal de mouvements du segment du membre est effectué sur une certaine période de temps, puis les indicateurs sont comparés aux données de l'étude du membre sain.

L'électromyographie est également utilisée pour caractériser l'appareil neuromusculaire. Elle permet de déterminer les variations de l'activité bioélectrique du muscle en fonction du niveau de lésion et du type d'immobilisation. Elle constitue également un critère objectif pour évaluer l'effet positif de l'exercice physique sur l'appareil musculaire.

Le test musculaire manuel (MMT), introduit dans la pratique au début de ce siècle par R. Lovett, malgré l'introduction de méthodes électrodiagnostiques et tensodynamiques modernes d'évaluation de l'état des muscles, n'a pas perdu son importance pour la clinique, et en particulier pour la thérapie de rééducation.

Lors du test musculaire, un mouvement spécifique, appelé mouvement test, est utilisé pour chaque muscle ou groupe musculaire. La méthode MMT est un mouvement développé et systématisé pour chaque muscle ou groupe musculaire, chaque mouvement étant effectué à partir d'une position de départ précisément définie: la position test. La force et les capacités fonctionnelles des muscles testés sont évaluées par la nature du mouvement test et la résistance surmontée.

Les principes fondamentaux de la TMM – évaluation par le degré d'affaiblissement (échelle à 6 degrés), utilisation de la gravité et de la résistance manuelle comme critères – ont été préservés jusqu'à aujourd'hui. Parallèlement, la TMM a été complétée par des tests incluant de nouveaux groupes musculaires, adaptés aux positions initiales, et des mouvements plus précis. Tout cela a permis de déterminer avec une grande précision le degré d'affaiblissement ou de perte totale de force d'un muscle ou d'un groupe musculaire donné, ainsi que de différencier les moindres mouvements de substitution.

Les principales dispositions appliquées dans le MMT:

• position initiale du patient pendant le test (position de test);
• mouvement d'essai;
• la lourdeur de la partie du corps déplacée par les muscles examinés;
• résistance manuelle appliquée par le médecin;
• évaluation de la force musculaire.

A. La position initiale (position d'essai) est choisie de manière à garantir les conditions d'exécution isolée du mouvement testé. Afin d'évaluer correctement l'état des muscles testés, il est nécessaire de fixer l'un de leurs points d'attache (toujours proximal). Plusieurs méthodes sont possibles. Premièrement, la position d'essai et le poids du corps suffisent parfois à stabiliser les segments constituant le point d'attache proximal du muscle testé (par exemple, lors de la flexion de la hanche). Une autre méthode de stabilisation consiste à fixer les parties proximales du corps avec la main du médecin (par exemple, lors de l'abduction de la hanche ou de l'extension du genou). La troisième méthode de stabilisation supplémentaire utilisée pour tester la rotation des articulations de l'épaule et de la hanche est la contre-pression. Grâce à elle, le segment testé est maintenu en position correcte, permettant une rotation axiale et corrigeant une éventuelle violation de la position initiale due à l'application d'une résistance manuelle.

B. Le mouvement d'essai est le travail des muscles étudiés, qui agissent sur un segment spécifique du membre, dans une direction et une amplitude de mouvement strictement définies. Par exemple, l'amplitude du mouvement d'essai pour les muscles monoarticulaires correspond généralement à l'amplitude totale de l'articulation sollicitée. Lors de l'examen, il convient de garder à l'esprit que l'incapacité à effectuer le mouvement requis dans son intégralité peut être associée non seulement à une faiblesse musculaire, mais aussi à des anomalies mécaniques, telles qu'un raccourcissement des ligaments des muscles antagonistes, une fibrose de la capsule, une incongruence des surfaces articulaires, etc. C'est pourquoi, avant de commencer l'examen, le médecin doit vérifier par des mouvements passifs la liberté de l'articulation.

B. La lourdeur de la partie du corps sollicitée par les muscles testés (gravité). Selon la position initiale du patient, le mouvement test peut être dirigé verticalement vers le haut, contre la gravité, c'est-à-dire antigravité. La position est alors dite antigravité. Dans ce cas, les muscles testés doivent développer une force supérieure à la lourdeur du segment sollicité pour que le mouvement se produise.

La capacité des muscles testés à effectuer pleinement des mouvements antigravitaires est considérée comme l'un des principaux critères d'évaluation de la MMT. Un niveau satisfaisant (3 points) indique un seuil fonctionnel, une position intermédiaire entre la perte de fonction musculaire et une couche musculaire normale. Cependant, le facteur gravité ne peut pas être déterminant pour déterminer le degré de force musculaire, par exemple pour le visage (les expressions faciales sont importantes, car il n'y a pas d'articulations ni d'amplitude de mouvement), les muscles pronateurs et supinateurs de l'avant-bras.

D. La résistance manuelle, exercée par l'examinateur lors du test, est un autre critère fondamental pour évaluer la force musculaire. En règle générale, la résistance se situe sur la partie distale du segment sollicité par le muscle testé (par exemple, lors du test de flexion du genou, la partie distale du tibia). Cela permet à l'examinateur d'utiliser le bras de levier le plus long possible et donc de réduire la force nécessaire pour maîtriser les muscles testés.

Il existe trois méthodes d’application de la résistance manuelle:

• résistance uniforme continue tout au long du mouvement d'essai; elle ne peut pas être utilisée en cas de raideur, de contractures articulaires, de syndrome douloureux, etc.
• Test de « dépassement ». Le patient effectue un mouvement test, en résistant à la légère résistance initiale puis en augmentant progressivement la résistance manuelle du médecin. Par la suite, la résistance augmente jusqu'à atteindre un niveau permettant de surmonter la force des muscles testés. C'est la résistance nécessaire au dépassement qui constitue le critère de la force musculaire.
• Test isométrique. Le patient tente d'effectuer un mouvement test en résistant à une résistance adéquate, enregistrée par le médecin. La résistance doit être légèrement supérieure à la force des muscles testés, afin que ces derniers soient en contraction isométrique.

D. La force musculaire est évaluée selon 6 degrés.

Pour les groupes musculaires où la gravité est le critère de test principal, l’évaluation est effectuée comme suit.

• Le grade 5, normal (N), définit la force du muscle normal correspondant. Il peut effectuer une amplitude de mouvement complète, en résistant à la gravité et à une résistance manuelle maximale.
• Niveau 4, bon (G). Le muscle est capable d'effectuer une amplitude de mouvement complète contre la gravité et une résistance manuelle modérée. Correspond à environ 75 % de la force d'un muscle normal.
• Niveau 3, moyen (F). Le muscle peut effectuer une amplitude complète de mouvement contre la gravité (aucune résistance supplémentaire n'est utilisée). Correspond à environ 50 % de la force d'un muscle normal.
• Grade 2, faible, faible (P). Le muscle est capable d'effectuer une amplitude de mouvement complète, mais sans gravité. Il ne peut pas surmonter la force de gravité de la partie du corps testée. Correspond à environ 25 à 30 % de la force d'un muscle normal.
• Grade 1, traces de mouvement, secousses musculaires, trace (T). Lors d'une tentative de mouvement, une contraction musculaire est visible et palpable, mais la force exercée est insuffisante pour effectuer un mouvement du segment testé. Correspond à environ 5 à 10 % de la force d'un muscle normal.
• Grade 0, nula (Nu): Lors d'une tentative de mouvement du muscle, aucune contraction palpable n'est visible.

Les degrés 5, 4 et 3 sont également appelés fonctionnels.

Pour les groupes musculaires où la gravité n'est pas un facteur déterminant dans l'évaluation, les notes 5 et 4 sont caractérisées par la résistance manuelle fournie par le médecin. La note 3 exprime la réalisation d'une amplitude complète de mouvement, et la note 2, une amplitude incomplète.

Dans le cas des muscles faciaux, notamment en l'absence d'articulations et, par conséquent, d'amplitude de mouvement, le seul critère est l'expression faciale spécifique du muscle testé. L'évaluation objective étant difficile, un schéma d'évaluation simplifié a été proposé: normal, satisfaisant, traces et zéro.

Il ne faut pas oublier que l'évaluation en TMM est relative et, surtout, fonctionnelle. Elle ne permet pas de comparer directement le niveau de force musculaire absolument préservé de deux groupes musculaires différents, par exemple les membres supérieurs et inférieurs ou les muscles de patients différents.

Syndrome de douleur myofasciale. On sait que les muscles squelettiques représentent plus de 40 % du poids corporel humain. La plupart des chercheurs, se basant sur la nomenclature anatomique de Bâle, identifient 696 muscles, dont 347 sont appariés et 2 non appariés. Des points gâchettes myofasciaux (PT) peuvent se former dans n'importe lequel de ces muscles, à partir desquels la douleur et d'autres symptômes sont généralement transmis à des parties éloignées du corps.

Normalement, les muscles ne contiennent pas de TT, ils ne présentent pas de compactions, ils ne sont pas douloureux à la palpation, ne donnent pas de réactions convulsives et ne reflètent pas la douleur lorsqu'ils sont comprimés.

Un point gâchette myofascial est une zone d'irritabilité accrue (généralement située au niveau des muscles squelettiques tendus ou du fascia musculaire). Il est douloureux lorsqu'il est comprimé et peut refléter une douleur, une sensibilité accrue et des manifestations végétatives dans ses zones caractéristiques. Il existe des points gâchettes actifs et latents:

• les TT actifs provoquent de la douleur;
• Les TT latentes peuvent persister pendant de nombreuses années après une lésion du système musculo-squelettique, provoquant périodiquement des crises aiguës de douleur même en cas d'étirement excessif, de surcharge ou d'hypothermie mineure du muscle.

La douleur myofasciale provenant d’un muscle particulier a une zone de distribution (schéma) spécifique à ce muscle:

• la douleur spontanée est rarement localisée dans le TT qui en est responsable - la douleur est sourde et prolongée;
• la douleur réfléchie par le TP myofascial est de nature non segmentaire: elle n'est pas distribuée conformément aux zones neurologiques familières ou aux zones d'irradiation de la douleur provenant des organes viscéraux.

L'intensité et la prévalence du schéma de douleur référée dépendent du degré d'irritabilité du TP, et non du volume du muscle;

Les TT sont directement activés lorsque:

• surcharge aiguë;
• fatigue physique;
• dommages directs;
• refroidir le muscle;

Les TT sont indirectement activés par:

• autres points de déclenchement;
• maladies viscérales (maladies des organes internes);
• arthrite articulaire, arthrose;
• troubles émotionnels;

Les TP secondaires se forment apparemment dans un muscle adjacent ou synergique qui est constamment surchargé car il est dans un état de spasme « protecteur », ce qui permet de réduire la charge sur le muscle hypersensible contracté et affaibli contenant les TP primaires.

Les TP myofasciaux provoquent une rigidité et une faiblesse dans les muscles affectés.

Examen du patient:

• en présence de TP actif dans le muscle, son étirement actif ou passif provoque une augmentation de la douleur;
• les mouvements associés à l'étirement du muscle affecté sont limités; lorsqu'on essaie d'augmenter l'amplitude de ce mouvement, une douleur intense survient;
• la douleur s'intensifie lorsque le muscle en contraction surmonte une résistance mesurée (par exemple, la main du médecin).

Lors de la palpation du muscle affecté:

• la tension des fibres musculaires situées à proximité immédiate du TT est révélée;
• Le TT est ressenti comme une zone clairement définie avec une douleur aiguë, qui est moins prononcée même à quelques millimètres de la limite de ce point;
• appuyer avec un doigt sur un TT actif provoque généralement un « symptôme de saut »;
• Une pression modérée et continue sur un TP assez irritable provoque ou augmente la douleur dans la zone de douleur référée.

Technique de palpation:

• palpation en pince - le ventre du muscle est saisi entre le pouce et les autres doigts, pressé puis les fibres sont « roulées » entre les doigts afin d'identifier les bandes serrées; après avoir identifié la bande, elle est palpée sur toute sa longueur afin de déterminer le point de douleur maximale, c'est-à-dire TT;
• Palpation par glissement profond: déplacement de la peau sur les fibres musculaires avec le bout du doigt. Ce mouvement permet d'identifier les modifications des tissus sous-jacents. Le médecin déplace la peau d'un côté des fibres palpées avec le bout du doigt, puis effectue un glissement sur ces fibres, créant un pli cutané de l'autre côté. Toute structure compactée (cordon tendu) dans le muscle lors de ce type de palpation est ressentie comme une rotation sous les doigts.
• Palpation par pincement: le bout du doigt est placé contre la corde tendue, perpendiculairement à sa direction, puis abaissé brusquement dans le tissu, puis relevé rapidement et la corde est « accrochée ». Les mouvements des doigts sont identiques à ceux du pincement d'une corde de guitare. Ce type de palpation est le plus efficace pour provoquer une réaction convulsive locale.

ATTENTION! Pour éliminer une corde tendue, le muscle doit être étiré aux 2/3 de son extension normale. La corde palpée est ressentie comme une corde tendue parmi des fibres normalement relâchées;

• palpation en zigzag - le médecin déplace alternativement le bout du doigt d'un côté puis de l'autre à travers les fibres musculaires, en le déplaçant le long du muscle.

ATTENTION! La palpation en zigzag révèle un cordon serré qui inclut la TT, la palpation profonde le long de ces fibres révèle la localisation de la TT elle-même sous forme de nodule.

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