Diagnostic de l'insuffisance cardiaque

Diagnostic de l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche

Examen clinique. À l'examen physique du système cardiovasculaire, l'insuffisance ventriculaire gauche se manifeste par une dilatation du ventricule gauche et, à la percussion, par un élargissement des limites de la matité cardiaque relative vers la gauche. Une diminution de la contractilité myocardique se manifeste par des bruits cardiaques étouffés, le premier bruit étant majoritairement présent à l'apex, et par l'apparition de bruits supplémentaires: le troisième bruit protodiastolique (dû à une augmentation de la pression dans les parties gauches du cœur et à une diminution du tonus myocardique) et le quatrième bruit présystolique. Ce dernier apparaît suite à une augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et, en quelque sorte, à l'auscultation de la systole auriculaire. Les sons III et IV sont auscultés à l'apex du cœur; ils fusionnent souvent pour former ce que l'on appelle le rythme de galop sommatif. Souvent, les troisième et quatrième bruits sont également auscultés chez les enfants en bonne santé, notamment en cas d'orientation vagotonique de l'innervation végétative. Avec des limites cardiaques normales et l’absence d’autres signes d’insuffisance cardiaque, ces phénomènes peuvent être considérés comme physiologiques.

Méthodes instrumentales. Le diagnostic de l'insuffisance ventriculaire gauche repose également sur les données des examens instrumentaux. Ainsi, les données ECG les plus instructives sont: la taille de l'oreillette gauche, du ventricule gauche et la fraction d'éjection. En cas d'insuffisance ventriculaire gauche, ces paramètres peuvent varier considérablement. Une augmentation marquée de la cavité auriculaire gauche reflète généralement une surcharge importante de la circulation pulmonaire et coïncide avec les signes cliniques d'hypertension pulmonaire. Dans certains cas, une augmentation de la cavité auriculaire gauche est plus importante qu'une augmentation de la cavité ventriculaire gauche. L'indicateur échocardiographique le plus instructif d'une diminution de la fonction contractile du ventricule gauche est sans aucun doute la modification de la fraction d'éjection, en moyenne de 65 à 70 %, dérivée des diamètres télésystolique et télédiastolique du ventricule gauche. Ainsi, plus la différence entre ces valeurs est faible, c'est-à-dire moins les parois du ventricule gauche sont mobiles, plus les phénomènes congestifs de type ventriculaire gauche sont prononcés.

Un complément essentiel et obligatoire à l'examen est l'échocardiographie Doppler, qui permet de déterminer la vitesse du flux sanguin, la pression dans les cavités cardiaques, la présence et le volume du flux sanguin pathologique.

Avant que l'échocardiographie ne soit largement utilisée en pratique clinique, une diminution de la contractilité myocardique était évaluée par une diminution de la pulsation cardiaque lors de la fluoroscopie cardiaque. Aujourd'hui, l'examen radiologique ne doit pas être négligé, ne serait-ce que pour éviter des résultats inattendus lors de la radiographie thoracique. Par conséquent, la radiographie cardiaque en trois incidences (directe et deux obliques) devrait compléter les autres méthodes d'examen. Un indicateur objectif d'une augmentation de la taille du cœur est l'augmentation de l'index cardiothoracique, déterminé par le rapport entre le diamètre de l'ombre cardiaque et le diamètre du thorax. Normalement, l'index cardiothoracique ne dépasse pas 50 % en moyenne, bien qu'il existe des indicateurs standard pour chaque âge. Les jeunes enfants peuvent faire exception; parfois, en présence de flatulences, une imitation d'une augmentation du diamètre de l'ombre cardiaque est possible grâce à la position haute du diaphragme.

Il ne fait aucun doute que l’ECG était et reste une méthode d’examen informative, puisque la technique d’enregistrement de l’ECG est objective et ne dépend pas des compétences et des qualifications du chercheur dans la même mesure que l’EchoCG et la radiographie.

Étant donné que l'insuffisance ventriculaire gauche implique nécessairement une augmentation (surcharge) des sections gauches du cœur, les modifications correspondantes sont également détectées sur l'ECG.

L'ECG montre des signes de surcharge auriculaire gauche: une augmentation de la durée de l'onde P, une modification de la forme de l' onde P (double bosse en dérivations I, V1), la présence d'une phase négative prononcée en dérivation V1; des signes de surcharge ventriculaire gauche sont également révélés: R en V6 > R en V5 > R en V4 > 25 mm; modifications secondaires du segment ST-T dans les dérivations thoraciques gauches.

Les signes électrocardiographiques d'hypertrophie de l'oreillette gauche (P-mitrale) apparaissent déjà en cas de manifestations cliniques suffisamment prononcées d'insuffisance ventriculaire gauche. Dans une certaine mesure, l'hypertrophie de l'oreillette gauche témoigne d'une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire. Cette augmentation entraîne une surcharge des voies droites, en particulier de l'oreillette droite.

Certaines caractéristiques de l'ECG peuvent suggérer une cause morphologique (base) aux modifications détectées. Ainsi, en cas d'augmentation de la masse musculaire du ventricule gauche due à l'hypertrophie de ses parois, une augmentation modérée de la tension du complexe QRS est possible, ainsi qu'un déplacement du segment ST sous l'isoligne (dépression), signe d'une ischémie sous-endocardique concomitante du myocarde ventriculaire gauche.

Outre les signes d'élargissement de l'oreillette gauche et du ventricule gauche, des signes de surcharge auriculaire droite sont visibles sous la forme de l'apparition d'une phase positive aiguë de l'onde P et de signes d'ischémie sous-endocardique du ventricule gauche sous la forme d' une dépression du segment ST en dérivation V6.

Dans ces dérivations, il est également possible (mais pas nécessaire) qu'une onde O approfondie apparaisse en raison d'un déficit relatif du débit sanguin coronaire.

Dans les cas de cardiosclérose, par exemple dans la cardiomyopathie congestive ou la myocardite chronique entraînant une cardiosclérose, la tension des complexes QRS peut être réduite dans les dérivations standard, et l'apparition de la formeQS est possible dans les dérivations V1-V3-4.

Diagnostic de l'insuffisance cardiaque ventriculaire droite

Examen clinique. Lors de l'examen physique du système cardiovasculaire, la percussion peut élargir les limites de la matité cardiaque relative vers la droite, mais même avec une augmentation importante de la cavité du ventricule droit, la bosse cardiaque bistinale est plus prononcée. La palpation permet de déterminer la pulsation épigastrique associée à l'élargissement et à la surcharge volumique du ventricule droit (influx cardiaque).

Les modifications auscultatoires cardiaques dépendent de la nature de la maladie sous-jacente. En présence d'hypertension pulmonaire, des modifications caractéristiques du deuxième ton apparaissent dans le deuxième espace intercostal gauche. Ce symptôme peut être une dissociation du deuxième ton, normalement observée chez les personnes en bonne santé lors de l'inspiration, car la fermeture de la valve de l'artère pulmonaire est retardée. Cette dissociation « normale » du deuxième ton à l'inspiration n'est audible que dans le deuxième espace intercostal gauche en position allongée. Si la dissociation du deuxième ton est également audible à l'apex, le patient souffre d'hypertension pulmonaire. Avec l'augmentation de l'hypertension pulmonaire, les composantes aortique et pulmonaire du deuxième ton fusionnent, ce dernier s'accentue et, en cas d'hypertension pulmonaire élevée, prend une teinte métallique, caractéristique de l'hypertension pulmonaire primitive, ainsi que secondaire, notamment du syndrome d'Eisenmenger.

Un symptôme auscultatoire intéressant est un bruit le long du bord gauche du sternum, avec un point d'écoute maximal dans le tiers inférieur du sternum, résultant d'une régurgitation tricuspide due à une insuffisance relative de la valve tricuspide. Si l'insuffisance ventriculaire droite est due à des anomalies pâles, notamment une anomalie du septum interventriculaire, ce bruit se confond avec le bruit principal (bruit d'arrêt) et n'est pas différencié. Si l'insuffisance ventriculaire droite est due à d'autres causes, par exemple une cardiomyopathie hypertrophique, le bruit de régurgitation tricuspide est audible, mais diminue significativement avec la diminution de l'insuffisance cardiaque et de la taille du foie (généralement sous traitement médicamenteux).

Méthodes instrumentales.

Les signes échocardiographiques et radiologiques de l'insuffisance ventriculaire droite se traduisent par une augmentation de la cavité du ventricule droit et de l'oreillette droite.

Lors de l'évaluation de la gravité de l'insuffisance cardiaque, il ne faut pas oublier les méthodes générales d'examen physique, notamment les caractéristiques de la pression artérielle. Les indicateurs de pression artérielle en cas d'insuffisance cardiaque peuvent indiquer la gravité de l'état du patient. Ainsi, une diminution du débit cardiaque entraîne une baisse de la pression systolique. Cependant, avec de bons indicateurs de pression différentielle (40-50 mm Hg), l'état de santé du patient (et non l'état de santé, indicateur du pronostic immédiat, selon la maladie sous-jacente) peut être satisfaisant, voire bon. En cas d'augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale (RVP) due à un ralentissement du flux sanguin, à une augmentation du volume sanguin circulant et à d'autres facteurs favorisant l'insuffisance cardiaque, la pression diastolique augmente, ce qui affecte inévitablement l'état de santé du patient, car le débit cardiaque diminue. Des nausées ou des vomissements, des douleurs abdominales (insuffisance ventriculaire droite) et l'apparition ou l'aggravation d'une toux grasse (insuffisance ventriculaire gauche) sont possibles.

Diagnostic différentiel de l'insuffisance cardiaque

Le diagnostic différentiel du syndrome d'insuffisance cardiaque est difficile uniquement en cas d'examen inattentif et de sous-estimation des symptômes individuels. Ainsi, en pratique, on est souvent confronté à des situations où des douleurs abdominales et des vomissements persistants, survenant généralement après un effort physique, sont considérés comme des signes de pathologie gastro-entérologique, alors que pour une évaluation adéquate, un examen physique complet et compétent suffit.

Il existe également un autre extrême: les plaintes de fatigue accrue, éventuellement d'essoufflement avec une activité physique adéquate chez les enfants et les adolescents non entraînés sont considérées comme un signe de décompensation cardiaque.

Dans certains cas (évolution sévère de certaines infections infantiles, pneumonie compliquée, septicémie, etc.), l'insuffisance cardiaque est une complication de la maladie sous-jacente. Les symptômes de l'insuffisance cardiaque évoluent inversement après la guérison de la maladie sous-jacente.

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