Diagnostic de l'hypertension artérielle

Lors du recueil de l'anamnèse, il est nécessaire d'obtenir des informations sur l'histoire de vie et la maladie, ainsi que sur la charge héréditaire des maladies cardiovasculaires dans la famille. Il est également nécessaire de préciser l'âge de manifestation de la pathologie cardiovasculaire chez les proches. Le déroulement de la grossesse et de l'accouchement est analysé afin d'identifier une éventuelle pathologie périnatale.

Il est nécessaire de se renseigner sur les situations conflictuelles familiales et scolaires, les troubles du sommeil et du repos (manque de sommeil), de se renseigner sur les habitudes alimentaires, en accordant une attention particulière aux régimes alimentaires irréguliers et déséquilibrés, ainsi qu'à la consommation excessive de sel (tendance à saler les aliments déjà cuits). La présence de mauvaises habitudes est également recherchée: consommation d'alcool, tabagisme, prise de certains médicaments (amphétamines, vasopresseurs, stéroïdes, antidépresseurs tricycliques, contraceptifs oraux), drogues et autres stimulants, y compris ceux d'origine végétale (additifs alimentaires). Il est nécessaire d'évaluer l'activité physique: hypodynamie ou, au contraire, augmentation de l'activité physique (activités sportives pouvant entraîner un syndrome de surmenage sportif).

Les plaintes de l'enfant (maux de tête, vomissements, troubles du sommeil), le niveau de pression artérielle et la durée de l'hypertension artérielle sont clarifiés, ainsi que le traitement antihypertenseur précédemment administré.

Un examen approfondi du patient est effectué. L'état cutané est surveillé. Des modifications cutanées peuvent être le signe d'une maladie à l'origine d'une hypertension artérielle symptomatique. Des taches café au lait sont souvent observées en cas de phéochromocytome. Le livedo réticulaire est un symptôme caractéristique de la périartérite noueuse. La présence de vergetures est caractéristique d'un hypercortisolisme. La présence de ganglions neurofibromateux évoque la maladie de Recklinghausen. Une humidité cutanée accrue est caractéristique d'une thyrotoxicose ou d'un syndrome de dystonie végétative-vasculaire.

Lors de l'examen, un gonflement des veines jugulaires est évalué comme critère d'hypertension veineuse. L'auscultation d'un bruit au niveau de l'artère carotide doit être considérée comme un symptôme possible d'aorto-artérite. Une hypertrophie de la thyroïde peut indiquer une hypo- ou une hyperthyroïdie.

L'auscultation inclut la région cardiaque et la cavité abdominale afin de détecter une sténose vasculaire rénale. Il est nécessaire de déterminer la pulsation des artères périphériques afin de détecter une asymétrie et/ou une diminution de la pulsation, permettant de suspecter une coarctation de l'aorte ou une aorto-artérite. Lors de l'examen de l'abdomen, les lésions occupant l'espace (tumeur de Wilms, anévrisme de l'aorte abdominale, polykystose rénale) sont exclues. L'auscultation d'un bruit au niveau de l'aorte ou des artères rénales peut indiquer la présence d'une coarctation de l'aorte ou d'une sténose de l'artère rénale.

L'évaluation du développement sexuel est réalisée à l'aide de l'échelle de Tanner.

L'ECG est une méthode diagnostique obligatoire. Il évalue les signes de surcharge auriculaire et l'état de la partie terminale du complexe ventriculaire afin de détecter une sensibilité accrue des récepteurs bêta-adrénergiques aux catécholamines. Une diminution du segment ST et un lissage de l'onde T sont des indications pour un test de dépistage de drogues à l'obzidan à une dose de 0,5 mg/kg.

L'échocardiographie est une méthode diagnostique obligatoire qui permet d'identifier:

• signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (l'épaisseur du septum interventriculaire et de la paroi postérieure du ventricule gauche est supérieure au 95e percentile de la distribution de cet indicateur);
• augmentation de la masse du myocarde ventriculaire gauche (plus de 110 g/m2 ⁾;
• altération de la fonction diastolique du ventricule gauche, diminution de la relaxation du ventricule gauche (diminution du pic précoce de remplissage diastolique E/A <1,0 selon les données de débit Doppler transmitral), qui sert de critère pour les formes stables d'hypertension artérielle et reflète la présence d'un dysfonctionnement diastolique de type hypertrophique.

L'hémodynamique cardiaque est évaluée en fonction des indicateurs de débit cardiaque et d'AVC; la résistance vasculaire périphérique totale est calculée indirectement à l'aide de la formule de Frank-Poiseuille:

OPSS = PA _moyenne x 1333 x 60 + MO,

Où BP est la pression artérielle hémodynamique moyenne (BP = 1/3 BP pulsée + PAD); MO est le volume minute de circulation sanguine (MO = volume systolique x FC).

En fonction des indicateurs de volume minute et de résistance vasculaire périphérique totale, on distingue trois types d'hémodynamique: eukinétique, hyperkinétique et hypokinétique.

Caractéristiques des types hémodynamiques chez les enfants en bonne santé

Type d'hémodynamique	Paramètres hémodynamiques centraux
	Index cardiaque, l/ m2	Résistance vasculaire périphérique totale, dynes/cm/sec*
		Normale	Augmenté	Réduit
Eukinétique	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hyperkinétique	>4,6	702-946	>946	<702
Hypokinétique	<3.1	1549-1875	>1В75	<1549

L'examen radiographique n'est pratiquement pas informatif, sauf dans les cas de coarctation de l'aorte, lorsqu'un signe spécifique est déterminé: l'érosion des côtes.

L'examen du fond d'œil révèle un rétrécissement et une tortuosité des petites artères, et éventuellement une dilatation des veines du fond d'œil.

L'état du système nerveux autonome doit être évalué à l'aide de tableaux cliniques permettant d'évaluer le tonus autonome initial, la réactivité autonome (selon les données de cardiointervalographie) et le soutien autonome de l'activité (selon les résultats du test clinoorthostatique).

L'échoencéphalographie est réalisée en cas de plaintes fréquentes de maux de tête, de signes cliniques de syndrome d'hypertension pour exclure une hypertension intracrânienne.

La rhéoencéphalographie permet de détecter une altération du tonus vasculaire cérébral et une difficulté d'écoulement veineux. Chez les enfants présentant une hémodynamique hyperkinétique ou hypokinétique, une diminution du remplissage vasculaire est souvent observée. Les données obtenues servent d'indication pour la prescription de médicaments visant à améliorer la microcirculation.

L'examen échographique des reins associé à des analyses d'urine est un dépistage permettant d'exclure une genèse rénale de l'hypertension artérielle; si nécessaire, une urographie excrétoire est réalisée.

L'étude biochimique comprend les tests suivants:

• détermination du spectre lipidique sanguin (cholestérol total, triglycérides; cholestérol des lipoprotéines de haute densité);
• effectuer un test de tolérance au glucose (pour l’obésité);
• détermination du taux de catécholamines (adrénaline, noradrénaline, si un phéochromocytome est suspecté - acide vanillylmandélique);
• évaluation de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (détermination du taux de rénine, d'angiotensine et d'aldostérone).

Méthode de surveillance quotidienne de la pression artérielle

La surveillance quotidienne de la pression artérielle permet de vérifier les écarts initiaux du rythme quotidien et de l'amplitude de la pression artérielle, et d'effectuer des diagnostics différentiels de diverses formes d'hypertension artérielle.

Lors de la surveillance quotidienne de la pression artérielle, les paramètres suivants sont calculés: valeurs moyennes de la pression artérielle (systolique, diastolique, pouls hémodynamique moyen) par jour, jour et nuit; indices de temps d'hypertension artérielle à différentes périodes de la journée (jour et nuit); variabilité de la pression artérielle sous forme d'écart type, coefficient de variation et indice quotidien.

Les valeurs moyennes de la pression artérielle (systolique, diastolique, hémodynamique moyenne, pouls) donnent une idée de base du niveau de pression artérielle du patient et reflètent plus précisément le niveau réel d'hypertension artérielle que les mesures uniques.

L'indice temporel d'hypertension permet d'estimer le moment de l'augmentation de la pression artérielle au cours de la journée. Cet indicateur est calculé par le pourcentage de mesures dépassant les valeurs normales de la pression artérielle sur 24 heures ou séparément pour chaque moment de la journée. Un indice temporel supérieur à 25 % pour la PAS est définitivement considéré comme pathologique. En cas d'hypertension artérielle labile, cet indice fluctue entre 25 et 50 %, tandis qu'en cas d'hypertension artérielle stable, il dépasse 50 %.

L'indice journalier donne une idée de l'organisation circadienne du profil tensionnel quotidien. Il est calculé comme la différence entre les valeurs moyennes de la tension artérielle diurne et nocturne, exprimée en pourcentage de la moyenne quotidienne. La plupart des enfants en bonne santé présentent généralement une baisse de tension artérielle nocturne de 10 à 20 % par rapport aux valeurs diurnes. Quatre variations sont possibles selon l'indice journalier.

Valeurs du 50e et du 95e percentile de la pression artérielle selon les données de surveillance sur 24 heures chez les enfants et les adolescents en fonction de la taille (Soergel et al., 1997)

Hauteur, cm	Tension artérielle pendant la journée, mmHg		Tension artérielle pendant la journée, mmHg		PA pendant la nuit, mmHg
	50e percentile	95e percentile	50e percentile	95e percentile	50e percentile	95e percentile

Garçons

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Filles

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Diminution normale de la pression artérielle la nuit: l'indice de pression artérielle quotidien fluctue entre 10 et 20 % (dans la littérature anglophone, ces individus sont classés comme « dippers »).
• Pas de baisse de la pression artérielle la nuit: indice journalier inférieur à 10 % (ces individus sont classés comme « non-dippers »).
• Diminution excessive de la pression artérielle la nuit: indice journalier supérieur à 20 % (« over-dippers »).
• Augmentation de la pression artérielle la nuit: indice journalier inférieur à 0 % (« night-peakers »).

Normalement, les enfants ne présentent pas de valeurs de tension artérielle nocturne supérieures aux valeurs diurnes moyennes (« pics nocturnes »). Un tel profil de tension artérielle quotidien est typique des personnes souffrant d'hypertension artérielle symptomatique.

Chez les enfants en bonne santé, les valeurs minimales de la pression artérielle hémodynamique moyenne sont observées à 2 heures du matin, puis la pression artérielle augmente et atteint le premier pic à 10-11 heures, diminue modérément à 16 heures et le deuxième pic est noté à 19-20 heures.

La méthode de surveillance quotidienne de la pression artérielle est nécessaire pour le diagnostic différentiel des différentes formes d’hypertension artérielle.

Les données de surveillance quotidienne de la pression artérielle chez les enfants permettent d'éviter le surdiagnostic de l'hypertension artérielle en détectant une augmentation de la pression artérielle due à une réaction d'anxiété excessive associée à un examen médical – le phénomène d'« hypertension de la blouse blanche ». Selon nos données, la fréquence de ce phénomène chez les enfants hypertendus est de 32 %. Le profil tensionnel quotidien montre des augmentations transitoires supérieures à la normale, tandis que les valeurs moyennes restent dans les limites acceptables.

Les critères de diagnostic des formes labiles d’hypertension artérielle basés sur les données de surveillance quotidienne de la pression artérielle sont les suivants:

• une augmentation des valeurs moyennes de la pression artérielle systolique et/ou diastolique du 90e au 95e percentile de la distribution de ces paramètres pour les indicateurs de croissance correspondants;
• dépassement des valeurs standard de l'indice temporel d'hypertension artérielle pendant la journée et/ou la nuit de 25 à 50 %;
• variabilité accrue de la pression artérielle.

Les critères diagnostiques des formes stables d’hypertension artérielle basés sur une surveillance de la pression artérielle sur 24 heures sont énumérés ci-dessous:

• une augmentation des valeurs moyennes de la pression artérielle systolique et/ou diastolique au-dessus du 95e percentile des distributions de ces paramètres pour les indicateurs de croissance correspondants;
• dépassement de plus de 50 % des valeurs standard de l'indice temporel d'hypertension artérielle pendant la journée et/ou la nuit.

La surveillance quotidienne de la pression artérielle permet d'établir des critères diagnostiques différentiels pour la prescription d'un traitement végétotrope ou hypotenseur non médicamenteux. Les méthodes non médicamenteuses de correction de l'hypertension artérielle sont indiquées en cas d'augmentations occasionnelles (hypertension de la blouse blanche). Les enfants présentant ce phénomène sont soumis à une surveillance médicale à long terme, car ils présentent un risque d'hypertension artérielle. La surveillance quotidienne de la pression artérielle permet d'évaluer l'efficacité du traitement hypotenseur, d'établir des intervalles réguliers entre les prises de médicaments au cours de la journée et d'éviter des doses excessivement élevées de médicaments hypotenseurs.

Un test d'effort physique dosé fournit des informations importantes pour le diagnostic de l'hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents. Il permet de déterminer la tolérance à l'effort physique et d'identifier les variations hémodynamiques inadaptées qui surviennent pendant l'effort physique (hémodynamique de type hypertensif). Les adolescents souffrant d'hypertension artérielle se caractérisent par une diminution de la puissance de l'effort et du volume de travail fourni. Une diminution des performances physiques est plus fréquente chez les adolescents présentant une hypertension artérielle stable.

Lors d'un test d'effort physique dosé, les enfants hypertendus présentent des valeurs de PAD et de PAS plus élevées que les enfants ayant une pression artérielle normale. La fréquence de la réaction hypertensive de la pression artérielle à l'effort physique (pression artérielle supérieure à 170/95 mm Hg) est de 42 % dans la forme labile de l'hypertension artérielle et de 80 % dans la forme stable.

Diagnostic des lésions des organes cibles

Un diagnostic précoce des lésions des organes cibles, principalement la détection d'un remodelage cardiaque et de modifications de la paroi vasculaire, est essentiel pour déterminer le stade de la maladie et évaluer le pronostic des enfants hypertendus. L'hypertension artérielle contribue aux lésions vasculaires athéroscléreuses. Cette hypothèse a été confirmée par les données d'une étude morphologique de l'état du système cardiovasculaire chez des adolescents et des jeunes adultes décédés des suites d'accidents. Une relation étroite a été établie entre l'hypertension artérielle et la gravité du processus athéroscléreux dans l'aorte et les artères coronaires, ainsi que la survenue d'une hypertrophie myocardique. Ces tendances ont été confirmées par les résultats de méthodes non invasives de diagnostic des lésions vasculaires, telles que l'écho-Dopplerographie, chez les jeunes hypertendus. Il a été constaté qu'une augmentation de la pression artérielle pendant l'enfance est associée à une augmentation de l'épaisseur des dimensions moyenne et interne des artères carotides intima-média dès l'âge de 20 à 30 ans.

L'hypertrophie ventriculaire gauche est le signe le plus évident d'atteinte d'organe cible dans l'hypertension artérielle. Actuellement, la méthode non invasive la plus informative pour diagnostiquer l'hypertrophie myocardique est l'échocardiographie Doppler. Le principal critère diagnostique de l'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche est la masse myocardique. Selon les recommandations du quatrième rapport sur le diagnostic et le traitement de l'hypertension artérielle du Programme national d'éducation, la formule suivante doit être utilisée pour évaluer la masse myocardique ventriculaire gauche:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Où LVM est la masse myocardique ventriculaire gauche (g), IVST est l'épaisseur du IVS (cm), EDD est la dimension télédiastolique du ventricule gauche (cm) et LPDT est l'épaisseur du segment postérieur du ventricule gauche (cm).

Étant donné que la masse myocardique est étroitement liée aux indicateurs de poids et de taille, l'indice de masse ventriculaire gauche (IMG) est un critère plus instructif pour l'hypertrophie ventriculaire gauche (HTG), qui atténue l'effet du surpoids sur cet indicateur. L'IMG est calculé comme le rapport de la MVG à la taille (m) élevé à la puissance 2,7. La valeur de cet indicateur est ensuite comparée aux tables de percentiles. Un seul critère, dit « strict », indiquant la présence d'une hypertrophie est un indice de MVG égal ou supérieur à 51 g/m² ^. Cette valeur correspond au 99e percentile de l'indicateur chez les enfants et les adolescents. Cette valeur de l'indice de MVG est étroitement associée à un risque élevé d'évolution défavorable de l'hypertension artérielle chez les patients adultes. L'hypertrophie myocardique est détectée chez 34 à 38 % des enfants et des adolescents souffrant d'hypertension artérielle. Environ 55 % des adolescents souffrant d’hypertension artérielle ont un indice LVM supérieur au 90e percentile et chez 14 % d’entre eux, il dépasse 51 g/ ^m2,7.

L'hypertension artérielle est associée au remodelage myocardique. Ainsi, une hypertrophie myocardique concentrique, facteur prédictif d'un risque élevé de complications cardiovasculaires chez l'adulte, a été observée chez 17 % des enfants; chez 30 % d'entre eux, une hypertrophie excentrique, associée à un risque plus faible de complications à l'âge adulte. La détection d'une hypertrophie ventriculaire gauche est extrêmement importante, car elle constitue une indication absolue pour la prescription d'un traitement antihypertenseur. Il convient de souligner que la détermination de l'indice LMMI doit être effectuée de manière dynamique afin d'évaluer l'efficacité du traitement. La détection d'une hypertrophie ventriculaire gauche est un facteur pronostique plus défavorable pour évaluer la gravité de l'hypertension artérielle que les modifications de l'épaisseur de l'artère carotide (indice intima/média) et la détection d'une microalbuminémie.

Plusieurs études ont montré une relation entre l’hypertension et la rétinopathie.

Diagnostic des caractéristiques psychologiques des adolescents souffrant d'hypertension artérielle

La sensibilité du système cardiovasculaire des adolescents aux impacts émotionnels est déterminée par des caractéristiques constitutionnelles, typologiques et personnelles. À cet égard, il est conseillé d'inclure des tests psychologiques (tests d'Eysenck, de Spielberger et de Wolff) dans le programme d'examen des adolescents souffrant d'hypertension artérielle. Le choix de ces tests est motivé par leur richesse informative et leur simplicité de mise en œuvre. Leur réalisation ne nécessite pas l'intervention d'un psychologue et est accessible à un pédiatre ou un cardiologue.

Le test d'Eysenck permet d'identifier les traits de caractère des adolescents. L'extraversion se définit par des traits de personnalité tels que la sociabilité, l'activité, la bonne humeur, l'optimisme, l'agressivité et l'individualité. L'extraversion est typique des adolescents. L'introversion se définit par des traits de personnalité tels que la retenue, une tendance à l'introspection et aux expériences intérieures, ainsi qu'un contrôle strict des émotions et des sentiments. L'introversion est plus fréquente chez les adolescents souffrant d'hypertension artérielle.

L'introversion s'accompagne d'une activité sympathicotonique accrue. La labilité émotionnelle est indiquée par des scores élevés sur l'échelle de névrosisme.

Le lien entre hypertension artérielle et anxiété est bien connu. Selon l'académicien B. D. Karvasarsky, l'anxiété est un état mental dont le facteur déterminant est l'incertitude. Le test de Spielberger permet d'identifier le niveau d'anxiété personnelle et d'anxiété réactionnelle. L'anxiété personnelle est une caractéristique caractérologique d'un individu, tandis que l'anxiété réactionnelle est une réaction à une situation stressante. Selon le test de Spielberger, les adolescents souffrant d'hypertension artérielle présentent des niveaux élevés d'anxiété, tant personnelle que réactionnelle.

Le test de Wolf permet d'identifier les caractéristiques comportementales des types A et B. Les caractéristiques psychologiques classiques du type A sont la soif de compétition, le sentiment de manque de temps, l'agressivité, l'hostilité, la détermination, le désir de leadership et un haut degré de contrôle sur leur comportement dans des situations menaçant d'entraîner des conséquences indésirables. Les enfants présentant un comportement de type A sont irritables sous l'effet du stress et agressifs pendant les jeux. Le type A est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. De plus, les garçons sont plus susceptibles de présenter des composantes du comportement de type A telles que l'agressivité et la soif de compétition, associées à une libération accrue de catécholamines. Ces facteurs pourraient contribuer à une plus grande prédisposition des hommes aux maladies cardiovasculaires que des femmes. Le comportement de type A se caractérise par des lésions plus fréquentes de l'endothélium vasculaire.

Ainsi, les tests psychologiques nous permettent d’identifier des caractéristiques comportementales inadaptées, telles qu’une anxiété accrue et une tendance aux réactions agressives, qui nécessitent une correction psychologique.

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