Diagnostic de la sténose aortique

Indications pour les consultations avec d'autres spécialistes

S'il existe des indications de traitement chirurgical, une consultation avec un chirurgien cardiaque est recommandée.

Diagnostic physique de la sténose aortique

Un diagnostic présomptif de sténose aortique sévère peut être posé sur la base de:

• souffle d'éjection systolique;
• ralentir et diminuer le pouls dans les artères carotides;
• impulsion apicale diffuse;
• réduction de l'intensité de la composante aortique lors de la formation du deuxième bruit cardiaque avec possible dédoublement paradoxal.

Auscultation

Le souffle systolique dans la sténose aortique est rugueux, apparaît peu après le premier bruit, augmente en intensité et atteint un pic vers le milieu de la période d'éjection, puis diminue progressivement pour disparaître avant la fermeture de la valve aortique. Le souffle est mieux perçu à la base du cœur et est bien conduit jusqu'aux vaisseaux du cou. Dans la sténose aortique aortique, contrairement à la sténose aortique rhumatismale et bicuspidienne, l'aggravation du défaut s'accompagne des modifications suivantes du souffle systolique:

• réduire son intensité;
• changer le timbre de rugueux à doux;
• déplacement du maximum auscultatoire vers l'apex du cœur (symptôme de Galaverdin).

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Électrocardiographie dans la sténose aortique

Les principaux indicateurs électrocardiographiques de sténose aortique sont des signes d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche. Leur absence n'exclut pas la présence d'une sténose aortique, même critique, notamment chez les personnes âgées. Une inversion de l'onde E et un sous-décalage du segment ST sont souvent observés dans les dérivations présentant une position corticale du complexe ventriculaire. Un sous-décalage du segment ST de plus de 0,2 mV est souvent constaté, signe indirect d'hypertrophie ventriculaire gauche concomitante. Dans de rares cas, des modifications ECG de type infarctus peuvent être observées, se traduisant par une diminution de l'amplitude de l'onde R dans les dérivations thoraciques droites.

La fibrillation auriculaire chez les patients présentant une sténose aortique non critique est révélatrice d'une atteinte de la valve mitrale. La propagation des calcifications de la valve aortique au système de conduction cardiaque entraîne divers types de blocs auriculo-ventriculaires et intraventriculaires, généralement observés chez les patients présentant une calcification concomitante de la valve mitrale.

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Radiographie thoracique

Habituellement, le diagnostic se porte sur une calcification de la valve aortique et une dilatation post-sténotique de l'aorte. Aux stades avancés, on observe une dilatation de la cavité ventriculaire gauche et des signes de congestion pulmonaire. En cas de lésion concomitante de la valve mitrale, on constate une dilatation de l'oreillette gauche.

Échocardiographie

Recommandé pour les patients atteints de sténose aortique aux fins suivantes (Classe I).

• Diagnostic et évaluation de la gravité de la sténose aortique (niveau de preuve B).
• Évaluation de la gravité de l'hypertrophie ventriculaire gauche, de la taille de la chambre et de la fonction ventriculaire gauche (niveau de preuve B).
• Examen dynamique des patients présentant une sténose aortique établie lorsque la gravité des signes ou symptômes cliniques change (niveau de preuve B).
• Evaluation de la gravité du défaut et de la fonction ventriculaire gauche chez les patientes présentant une sténose aortique établie pendant la grossesse (niveau de preuve B).
• Surveillance dynamique des patients asymptomatiques; annuellement en cas de sténose aortique sévère; tous les 1 à 2 ans en cas de sténose aortique modérée et tous les 3 à 5 ans en cas de sténose aortique légère (niveau de preuve B).

La gravité de la sténose aortique est évaluée selon les critères suivants.

Gravité de la sténose aortique selon l'étude échocardiographique 2D

Indicateur;		Degré
	Je	II	III
Surface de l'orifice aortique, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Gradient de pression moyen sur la valve aortique (normale < 10), mmHg.	<25	25-40	>40
Vitesse maximale du flux sanguin au niveau de la valve auriculaire (normale 1,0-1,7). m/sec	<3.0	3,0-4,0	>4.0
Indice d'ouverture de la valve, cm2 / m2	-	-	<.0,6

Dans certains cas, il existe des difficultés importantes dans le diagnostic différentiel entre la sténose aortique rhumatismale et calcifiante, dont les signes supplémentaires sont indiqués dans le tableau.

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Caractéristiques comparatives de la sténose aortique rhumatismale et calcifiante

Signes	Sténose aortique calcifiée	Sténose aortique rhumatismale
Âge	20-50 ans	Plus de 60 ans
Sol	Majoritairement masculin	Majoritairement féminin
Anamnèse	Histoire de l'ARF	Aucun antécédent d'IRA
Dynamique des symptômes de la maladie	Développement progressif de la triade de Roberts (angine de poitrine, syncope, dyspnée)	Les symptômes sont vagues, la maladie débute par l'apparition de signes d'ICC (76-85%)
Caractéristiques du bruit systolique	Un bruit rugueux, localisé au-dessus de l'aorte et irradiant vers les vaisseaux du cou	Un souffle doux, souvent musical (le « cri d'une mouette ») sur l'aorte avec conduction prédominante vers l'apex du cœur, où il atteint souvent son maximum (symptôme de Gailave-din)
II ton	Affaibli	Normal ou amélioré
ton IV	Rarement	Souvent
Modifications des feuillets de la valve aortique	Adhérences marginales, calcification. Immobilisation des valves suivie d'une calcification de l'anneau fibreux de la valve aortique.	Expansion et calcification de l'anneau fibreux, suivies d'une réduction de la zone d'ouverture et d'une extension de la calcification aux cuspides. Compactage et épaississement des cuspides (sclérose aortique) avec préservation de la mobilité à long terme.
Dilatation post-sténotique de l'aorte	Très rare (<10%)	Souvent (45-50%)
Dommages aux autres valves	Souvent	Rarement
Maladies concomitantes (hypertension artérielle, maladie coronarienne)	Rarement (<20%)	Souvent (> 50 %)

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Test d'effort pour la sténose aortique

Peut être réalisé chez les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique afin de détecter des symptômes ou des variations anormales de la pression artérielle (diminution ou augmentation de la pression artérielle systolique inférieure à 20 mmHg) provoqués par l'exercice physique (niveau de preuve B). L'épreuve d'effort n'est pas indiquée en présence de symptômes de sténose aortique (niveau de preuve B).

Angiographie coronaire

Il est indiqué chez les patients atteints de sténose aortique pour vérifier une maladie coronarienne concomitante, ainsi qu'avant le remplacement de la valve aortique (RVA) pour déterminer l'étendue de l'intervention chirurgicale.

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