Diagnostic de la prostatite chronique

Avant de classer et de traiter toute maladie, y compris la prostatite chronique, doit être diagnostiquée, c'est-à-dire que les manifestations cliniques et les changements de laboratoire chez un patient spécifique doivent être reconnus et correctement interprétés.

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Enquête

Ainsi, lors de la première consultation avec le patient, il est nécessaire de recueillir soigneusement l'anamnèse, notamment épidémiologique. S. P. Botkin, spécialiste de médecine traditionnelle, affirmait qu'une anamnèse correctement recueillie représente 90 % du diagnostic. Il est impossible de se limiter à une brève question sur la présence ou non de maladies vénériennes chez le patient; il est nécessaire de clarifier chaque maladie en détail et de déterminer si son partenaire sexuel suit actuellement un traitement contre les maladies vénériennes. Notre époque est épidémiquement défavorable à la tuberculose; il est donc impératif de vérifier si le patient, ainsi que ses proches, amis, collègues, etc., ont souffert de cette maladie.

Il est nécessaire de déterminer quand les symptômes de la maladie sont apparus, s'ils sont apparus soudainement ou si leur intensité a progressivement augmenté, à quoi la patiente associe leur apparition, ce qui provoque une aggravation et ce qui soulage l'état. Le médecin doit déterminer le rythme et l'intensité de la vie sexuelle, la possibilité de relations anales, notamment sans préservatif, le nombre de partenaires sexuels et les méthodes de contraception utilisées. Cette dernière question ne doit pas être considérée comme une simple curiosité: la réponse est parfois essentielle. Par exemple, la patiente a un nouveau partenaire sexuel qui utilise une crème vaginale comme contraceptif, à laquelle elle est allergique. Une vie sexuelle plus intense que d'habitude, associée à un allergène local, peut provoquer une dysurie, des douleurs testiculaires et une douleur au gland – signes typiques de prostatite, absents dans ce cas.

Maintenant que l'anamnèse est recueillie, tous les symptômes aggravants sont connus. À ce stade, il est proposé aux patients atteints d'adénome de la prostate de remplir un questionnaire spécifique: l'échelle IPSS (International Prostate Symptom Score). Les tentatives de développement de questionnaires similaires pour les patients atteints de prostatite chronique ont été accueillies avec désinvolture par la communauté urologique, jusqu'à ce que le Réseau de recherche clinique sur la prostatite chronique des NIH publie une échelle de l'indice des symptômes de la prostatite chronique, décrivant les principales manifestations de cette maladie: douleur, troubles urinaires, et prenant également en compte la qualité de vie. Cette échelle comporte neuf questions auxquelles le patient doit répondre de manière autonome. Des calculs très simples se sont avérés utiles tant en pratique qu'en recherche scientifique. L'IPCN a proposé d'utiliser cette échelle dans toutes les études scientifiques afin de permettre une comparaison objective des données.

Après avoir recueilli l'anamnèse et systématisé les manifestations cliniques, nous procédons à l'examen du patient. De nombreuses controverses et contradictions surgissent alors concernant les examens nécessaires et la séquence des manipulations.

Diagnostic de la prostatite chronique: test des 4 verres

En 1968, Meares et Stamey ont proposé le test dit des 4 verres. Une version adaptée de ce test est souvent utilisée, mais elle n'élimine aucun des inconvénients inhérents à cette méthode. Le schéma de réalisation du test est le suivant: le patient est invité à consulter un urologue à condition qu'il n'urine pas pendant 3 à 5 heures avec la quantité habituelle de liquide ingérée. Avant le test, il est invité à se laver soigneusement le gland avec du savon, en exposant le prépuce (le prépuce est laissé ainsi jusqu'à la fin du test). Le patient est invité à uriner une petite quantité (10 à 20 ml) dans un tube à essai stérile (il s'agit du premier échantillon d'urine), puis à continuer d'uriner dans un récipient séparé d'environ 100 à 150 ml (la partie moyenne, non soumise à l'analyse et non prise en compte) et à remplir le deuxième tube à essai stérile (10 ml). Après l'arrêt de la miction, le médecin masse la prostate du patient. La sécrétion obtenue constitue la troisième partie de l'examen. La quatrième partie correspond aux résidus urinaires libérés indépendamment après le massage. Meares et Stamey ont exclu une contamination urétrale en examinant la première partie d'urine; la présence ou l'absence d'inflammation de la vessie et des reins a été déterminée par la deuxième partie. La troisième partie correspond à la sécrétion prostatique, et la quatrième partie d'urine élimine les résidus de sécrétion de la muqueuse urétrale. Chaque partie doit être examinée au microscope et à la bactériologie.

Le diagnostic de prostatite chronique bactérienne n'est posé que si le nombre de leucocytes dans la sécrétion prostatique ou dans l'urine après massage de la prostate est au moins 10 fois plus élevé que dans l'urine des première et deuxième portions.

Bien que cette méthode soit décrite en détail et reconnue comme la référence en matière de diagnostic, devenant un véritable dogme urologique, les spécialistes ne l'utilisent pas en réalité. De nombreuses raisons et explications sont avancées, mais l'argument principal est le suivant: l'utilisation de cette procédure complexe, coûteuse et longue ne joue pas un rôle significatif dans la stratégie thérapeutique. L'efficacité, la sensibilité et la spécificité du test des 4 verres n'ont jamais été évaluées. Pourtant, pour une raison inconnue, ce test est considéré comme la référence et est utilisé, contre toute attente, depuis des décennies. Cet avis est partagé par de nombreux spécialistes, notamment par Nickel JS, expert reconnu en prostatologie.

Interprétation des résultats du test à 4 verres selon Meares et Stamey

• La première partie est positive, la deuxième et la troisième sont négatives - Inflammation de l'urètre - urétrite
• Les première et deuxième parties sont négatives, la troisième est positive - Inflammation de la prostate - prostatite
• Les trois échantillons d'urine sont positifs - Infection des voies urinaires (cystite, pyélonéphrite)
• Les première et troisième parties sont positives, la deuxième est négative - Urétrite et prostatite ou seulement prostatite

OB Laurent et al. (2009) notent: « Le test de localisation multi-verres de Meares-Stamey, auparavant considéré comme la méthode la plus importante pour diagnostiquer la prostatite chronique, ou sa version simplifiée en deux parties tout aussi informative (au sens de tout aussi NON informative), peut avoir une valeur diagnostique chez pas plus de 10 % des patients atteints de la forme infectieuse de PC (NIH-I1).

Afin de ne pas rejeter la méthode de Meares et Stamey sans preuve, il est nécessaire d'expliquer logiquement les arguments qui la contredisent. Premièrement, le test est difficile à réaliser. S'il est facile de libérer un peu d'urine dans un récipient spécial et de continuer à uriner dans un autre récipient, tous les hommes ne sont pas capables d'arrêter d'uriner et de laisser un peu d'urine dans la vessie. De plus, arrêter d'uriner par la force de la volonté crée des turbulences dans le flux laminaire et provoque un reflux urinaire dans les canaux prostatiques, ce qui, comme on le sait, est susceptible de provoquer des brûlures chimiques, une inflammation et une prostatolithiase. De plus, le patient n'est pas invité à uriner continuellement; par conséquent, avant la deuxième miction, il contracte également le sphincter, ce qui peut contribuer à l'expulsion des leucocytes et de la microflore dans l'urine. Enfin, il s'agit d'une procédure très laborieuse qui nécessite une salle séparée.

La littérature étrangère reflète des tentatives d'adaptation du test des 4 verres. Par exemple, le test pré- et post-massage (PPMT) a été proposé avec microscopie et culture d'urine obtenues avant et après le massage de la prostate. Le PPMT a été proposé comme procédure de dépistage; le test classique des 4 verres n'a été réalisé qu'en cas de détection d'une microflore uropathogène ou d'une augmentation du nombre de leucocytes, et seulement s'il existait des indications pour exclure une urétrite.

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Diagnostic de la prostatite chronique: test des 3 verres

Cependant, en conditions réelles, ce test n'a qu'une utilité secondaire mineure. Le test des trois verres est beaucoup plus simple à réaliser et plus instructif: on demande au patient d'uriner en portions à peu près égales dans trois récipients, l'un après l'autre, sans interrompre le flux. La première portion reflète l'état de l'urètre, la seconde celui des reins et de la vessie.

La présence d'éléments pathologiques dans la troisième portion indique un mauvais état de la prostate, car cette portion est contaminée par le contenu de la prostate, qui, en tant que sphincter externe de la vessie, se contracte à la fin de la miction. Il est essentiel de réaliser le test à trois verres avant le toucher rectal afin d'évaluer l'état des voies urinaires supérieures. Certaines recommandations recommandent de se limiter au test à deux verres, mais cela n'est clairement pas suffisant: cette technologie ne permet pas d'évaluer l'état des voies urinaires: la première portion contiendra le lavage urétral, tandis que la seconde sera contaminée par les sécrétions prostatiques.

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Algorithme de diagnostic de la prostatite chronique

Un médecin dans une clinique ou un hôpital doit être guidé par l’algorithme suivant pour examiner un patient suspecté de prostatite chronique:

• recueil d'anamnèse;
• inspection et examen physique des organes génitaux externes;
• Test d'urine à 3 verres;
• toucher rectal avec recueil des sécrétions, suivi d'une coloration de Gram et d'un examen au microscope optique;
• analyse générale d'urine après massage de la prostate;
• analyse de l'éjaculat (selon les indications);
• études bactériologiques (y compris pour Mycobacterium tuberculosis) avec détermination de la sensibilité de la microflore identifiée aux médicaments antibactériens;
• examen échographique (échographie) des reins;
• TRUS de la prostate avec échographie Doppler;
• débitmétrie urinaire (selon les indications);
• Diagnostic ADN des infections sexuellement transmissibles et de Mycobacterium tuberculosis en utilisant la méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR) de grattage de l'urètre et de la sécrétion de la prostate;
• détermination des taux de PSA dans le plasma sanguin des hommes de plus de 45 ans;
• biopsie de la prostate (selon les indications) avec examen pathomorphologique et bactériologique des biopsies, ainsi que diagnostic ADN;
• en cas de tendance à un type d'évolution continuellement récurrent, une urétrographie ascendante est indiquée.

La liste de manipulations ci-dessus est suffisante pour établir un diagnostic chez la grande majorité des patients; si nécessaire, elle peut être complétée par une tomodensitométrie, de manière optimale multispirale, ainsi que par une urétroscopie, une débitmétrie laser Doppler (LDF), mais, en règle générale, ces méthodes de recherche présentent un intérêt scientifique.

Arrêtons-nous plus en détail sur certaines des nuances des manipulations diagnostiques énumérées ci-dessus.

Il faut réitérer l'importance d'une miction continue lors du recueil d'urine pour le test des 3 verres (des instructions claires et sans ambiguïté doivent être données au patient).

L'examen et la palpation des organes génitaux externes du patient sont souvent négligés, et complètement vains, car c'est précisément au cours de ces manipulations que peuvent être établis un hypospadias du gland, une varicocèle, une hernie scrotale, une hydrocèle des membranes testiculaires, une épididymite ou une orchiépididymite, une agénésie testiculaire, une hypoplasie testiculaire, des fistules scrotales et périnéales, des papillomes et des condylomes de l'urètre, auxquels le patient lui-même n'a pas prêté attention, et ce sont précisément ces conditions qui ont déterminé le tableau clinique

Récemment, on observe une triste tendance (non seulement en Russie, mais aussi à l'étranger) à abandonner le toucher rectal, le remplaçant par l'échographie transrectale (TRUS) et à se limiter à l'analyse de l'éjaculat plutôt que de la sécrétion prostatique. Il s'agit d'une pratique profondément erronée. Premièrement, les informations obtenues par palpation de la prostate sont irremplaçables; l'échographie transrectale ne fait que les compléter. Deuxièmement, l'éjaculat ne contient que des sécrétions provenant des lobes prostatiques dont les canaux excréteurs sont libres, et les sécrétions des lobes les plus atteints doivent être extraites mécaniquement, à la fois en raison de l'atonie de leurs muscles lisses et de la présence de bouchons purulents-nécrotiques. Il n'est pas toujours possible d'obtenir des sécrétions lors du massage, pour diverses raisons. Cela peut se produire en cas de fibrose ou de sclérose de la prostate, après une éjaculation la veille (l'éjaculat est donc recueilli après l'obtention de la sécrétion), ou en cas de forte douleur de la glande. Dans ce cas, on demande au patient d'uriner une petite quantité immédiatement après un toucher rectal et l'écouvillon résultant est considéré comme un analogue de la sécrétion de la prostate.

La sécrétion obtenue est déposée sur une lame de verre, recouverte d'une lamelle. La préparation est ensuite envoyée au laboratoire pour microscopie optique. Une autre goutte est prélevée dans un tube à essai stérile et immédiatement envoyée à un laboratoire de bactériologie; pour obtenir des résultats fiables, un délai d'une heure maximum entre le prélèvement et l'ensemencement est recommandé. La troisième goutte suivante est soigneusement étalée sur la lame de verre et laissée à sécher; cette préparation sera ensuite colorée par Gram. Un prélèvement urétral est ensuite effectué pour le diagnostic ADN par PCR des infections intracellulaires et des virus sexuellement transmissibles. Ce prélèvement peut être congelé, mais il est important de rappeler qu'après décongélation, il doit être lancé d'urgence dans le processus de diagnostic; une congélation répétée est inacceptable. Par conséquent, si la sécrétion n'a pas été obtenue, un lavage urétral est essentiel pour tous les tests ultérieurs.

À titre de comparaison, on peut citer l'approche des médecins chinois dans la prise en charge des patients atteints de prostatite chronique. 627 urologues de 291 hôpitaux répartis dans 141 villes chinoises ont été interrogés. La tranche d'âge était de 21 à 72 ans, avec une moyenne d'âge de 37 ans.

En Chine, seuls quelques hôpitaux disposent de services d'urologie spécialisés; la plupart des médecins travaillent donc dans des cliniques universitaires. 75,2 % des répondants avaient plus de cinq ans d'expérience. 64,6 % des spécialistes estimaient que la principale cause de prostatite chronique était une infection non bactérienne (inflammation); 51 % reconnaissaient que l'infection était un facteur étiologique, et 40,8 % considéraient les troubles psychosomatiques comme importants. L'éventail des techniques diagnostiques utilisées par les urologues chinois pour examiner les patients atteints de prostatite chronique est présenté ci-dessous:

• Microscopie des sécrétions prostatiques - 86,3 %
• Culture de sécrétion pour la microflore - 57,4 %
• Examen général, y compris toucher rectal - 56,9 %
• Analyse d'urine - 39,8 %
• Échographie - 33,7 %
• Tests psychologiques - 20,7 %
• Test sanguin incluant PSA - 15,5 %
• Spermogramme - 15,2 %
• Débitmétrie urinaire - 12,1 %
• Biopsie de la prostate - 8,2 %
• Méthodes aux rayons X - 2,1 %

Le test à 4 verres n'était utilisé dans leur pratique que par 27,1 % des urologues, contre 29,5 % pour le test à 2 verres. Conformément à la classification du NIH, 62,3 % des spécialistes ont posé un diagnostic, mais 37,7 % ont classé les patients en: prostatite chronique bactérienne, prostatite chronique non bactérienne et prostatodynie.

Français La part du lion du traitement médicamenteux revient aux antibiotiques (74%), parmi lesquels les fluoroquinolones prédominent (79%). Les macrolides (45,7%) et les céphalosporines (35,2%) sont utilisés dans moins de la moitié des cas, les alpha-bloquants sont prescrits par 60,3% des urologues (dont 70,3% utilisent les alpha-bloquants uniquement pour les symptômes d'obstruction, et 23% systématiquement, quel que soit le tableau clinique), les remèdes à base de plantes - 38,7%, la médecine traditionnelle chinoise - 37,2% des spécialistes. Lors de la prescription d'antibiotiques, 64,4% des répondants s'appuient sur des données de recherche bactériologique, pour 65,9% une augmentation du nombre de leucocytes dans les échantillons de gonades est une base suffisante, et 11,4% prescrivent systématiquement des médicaments antimicrobiens, quels que soient les résultats des analyses de laboratoire.

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