Diagnostic de la néphropathie diabétique

Le diagnostic et la stadification de la néphropathie diabétique reposent sur les données de l'anamnèse (durée et type de diabète sucré), les résultats des tests de laboratoire (détection de microalbuminurie, de protéinurie, d'azotémie et d'urémie).

La méthode la plus ancienne pour diagnostiquer la néphropathie diabétique est la détection de la microalbuminurie. Le critère de la microalbuminurie est l'excrétion hautement sélective d'albumine dans les urines, à raison de 30 à 300 mg/jour ou de 20 à 200 μg/min dans la partie nocturne des urines. La microalbuminurie est également diagnostiquée par le rapport albumine/créatinine dans les urines matinales, ce qui élimine les erreurs de recueil d'urine quotidien.

Les marqueurs de lésions rénales « précliniques » dans la néphropathie diabétique comprennent la microalbuminurie, l’épuisement de la réserve rénale fonctionnelle ou une augmentation de la fraction de filtration de plus de 22 %, et un excès de valeurs de SCF de plus de 140-160 ml/min.

La microalbuminurie est considérée comme le critère préclinique le plus fiable d'atteinte des glomérules rénaux. Ce terme désigne l'excrétion d'albumine dans les urines en faible quantité (de 30 à 300 mg/jour), non déterminée par les analyses urinaires traditionnelles.

Le stade mycoralbuminurie est le dernier stade réversible de la néphropathie diabétique avec un traitement prescrit à temps. Par ailleurs, 80 % des patients atteints de diabète de type 1 et 40 % des patients atteints de diabète de type 2 avec microalbuminurie développent un stade prononcé de néphropathie diabétique.

La microalbuminurie est un signe précurseur non seulement du stade avancé de la néphropathie diabétique, mais aussi des maladies cardiovasculaires. Par conséquent, la présence d'une microalbuminurie chez un patient constitue une indication pour un examen visant à détecter une pathologie cardiovasculaire, ainsi que pour un traitement actif ciblant les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.

Pour la détermination qualitative de la microalbuminurie, on utilise des bandelettes réactives dont la sensibilité atteint 95 % et la spécificité 93 %. Un test positif doit être confirmé par une méthode immunochimique plus précise. Compte tenu des fluctuations quotidiennes de l'excrétion d'albumine, pour confirmer une microalbuminurie avérée, il est nécessaire d'obtenir au moins deux résultats positifs, dont trois dans un délai de 3 à 6 mois.

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Classification de l'albuminurie

	Excrétion d'albumine dans l'urine		Concentration d'albumine dans l'urine	Rapport albumine/créatine urinaire
	Dans la partie du matin	Par jour
Normoalbuminurie	< 20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	< 2,5 mg/mmol' < 3,5 mg/mmol 2
Microalbuminurie	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Macroalbuminurie	> 200 mg/min	> 300 mg	>200 mg/l	> 25 mg/mmol

1 - pour les hommes. 2 - pour les femmes.

Selon les recommandations de l'American Diabetes Association (1997) et du Groupe européen pour l'étude du diabète (1999), l'étude de la microalbuminurie est incluse dans la liste des méthodes obligatoires d'examen des patients atteints de diabète sucré de types 1 et 2.

La détermination de la réserve rénale fonctionnelle est l'une des méthodes indirectes de diagnostic de l'hypertension intraglomérulaire, considérée comme le principal mécanisme de développement de la néphropathie diabétique. La réserve rénale fonctionnelle est définie comme la capacité des reins à répondre à un stimulus (apport protéique oral, administration de faibles doses de dopamine, administration d'un certain groupe d'acides aminés) en augmentant le liquide rénal fonctionnel (LCF). Une augmentation du LFC de 10 % après le stimulus par rapport au niveau basal indique une réserve rénale fonctionnelle préservée et l'absence d'hypertension dans les glomérules rénaux.

Des informations similaires sont fournies par l'indicateur de fraction de filtration, soit le rapport en pourcentage entre la valeur du SCF et le débit plasmatique rénal. Normalement, la valeur de la fraction de filtration est d'environ 20 %; une valeur supérieure à 22 % indique une augmentation du SCF due à une augmentation de la pression à l'intérieur du glomérule rénal.

Des valeurs absolues de SCF supérieures à 140-160 ml/min servent également de signe indirect du développement d'une hypertension intraglomérulaire.

Aux stades I et II du développement de la néphropathie diabétique, l'implication rénale dans le processus pathologique est indirectement indiquée par des indicateurs reflétant l'état d'hypertension du glomérule rénal: valeurs élevées de la fraction de filtration glomérulaire (SCF) supérieures à 140-160 ml/min, absence ou diminution significative de la réserve rénale fonctionnelle et/ou valeurs élevées de la fraction de filtration. La détection d'une microalbuminurie permet de diagnostiquer une néphropathie diabétique au stade III du développement.

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Diagnostic du stade clinique de la néphropathie diabétique

Le stade clinique de la néphropathie diabétique débute au stade IV selon Mogensen. Il apparaît généralement 10 à 15 ans après le début du diabète sucré et se manifeste par:

• protéinurie (dans 1/3 des cas avec développement d'un syndrome néphrotique);
• hypertension artérielle;
• développement d'une rétinopathie;
• une diminution du SCF au cours de l'évolution naturelle de la maladie à un rythme moyen de 1 ml/mois.

Le syndrome néphrotique, qui complique l'évolution de la néphropathie diabétique dans 10 à 15 % des cas, est considéré comme un signe clinique défavorable au pronostic de la néphropathie diabétique. Son évolution est généralement progressive; certains patients présentent un développement précoce d'œdèmes résistants aux diurétiques. Le syndrome néphrotique dans le contexte de la néphropathie diabétique se caractérise par une diminution marquée du liquide de croissance extracorporel, la persistance d'un syndrome œdémateux et une protéinurie élevée, malgré le développement d'une insuffisance rénale chronique.

Le cinquième stade de la néphropathie diabétique correspond au stade de l’insuffisance rénale chronique.

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Formulation du diagnostic de néphropathie diabétique

Les formulations suivantes du diagnostic de la néphropathie diabétique ont été approuvées:

• néphropathie diabétique, stade de microalbuminurie;
• néphropathie diabétique, stade protéinurie, avec fonction d'excrétion d'azote des reins préservée;
• néphropathie diabétique, stade de l'insuffisance rénale chronique.

Dépistage de la néphropathie diabétique

Afin de diagnostiquer précocement la néphropathie diabétique et de prévenir les complications vasculaires tardives du diabète, un programme de dépistage de la néphropathie diabétique chez les patients diabétiques a été élaboré et proposé dans le cadre de la Déclaration de Saint-Vincent. Selon ce programme, le dépistage de la néphropathie diabétique commence par une analyse d'urine clinique générale. Si une protéinurie est détectée, confirmée par plusieurs examens, un diagnostic de « néphropathie diabétique, stade protéinurie » est posé et un traitement approprié est prescrit.

En l'absence de protéinurie, une microalbuminurie est recherchée dans les urines. Si l'excrétion urinaire d'albumine est de 20 µg/min ou si le rapport albumine/créatinine urinaire est inférieur à 2,5 mg/mmol chez l'homme et à 3,5 mg/mmol chez la femme, le résultat est considéré comme négatif et une nouvelle analyse urinaire de microalbuminurie est prescrite un an plus tard. Si l'excrétion urinaire d'albumine dépasse les valeurs spécifiées, le test doit être répété trois fois sur une période de 6 à 12 semaines afin d'éviter toute erreur. Si deux résultats positifs sont obtenus, un diagnostic de « néphropathie diabétique, stade de microalbuminurie » est posé et un traitement est prescrit.

Le développement d'une néphropathie diabétique est toujours associé à l'aggravation d'autres complications vasculaires du diabète et constitue un facteur de risque de maladie coronarienne. Par conséquent, outre un dosage régulier de l'albuminurie, les patients diabétiques de type 1 et de type 2 doivent être suivis régulièrement par un ophtalmologue, un cardiologue et un neurologue.

Études nécessaires chez les patients atteints de diabète sucré en fonction du stade de la néphropathie diabétique

Stade de la néphropathie	Étude	Fréquence des études
Insuffisance rénale chronique	Glycémie	Tous les jours
	Niveau de pression artérielle	Tous les jours
	Protéinurie	1 fois par mois
	SKF	1 fois par mois (avant de passer à la dialyse)
	Créatinine et urée sériques	1 fois par mois
	Potassium sérique	1 fois par mois
	Lipides sériques	1 fois en 3 mois
	ECG	Sur recommandation d'un cardiologue
	Hémoglobine sanguine totale	1 fois par mois
	Fond de l'œil	Sur recommandation d'un ophtalmologiste
Microalbuminurie	HbA1c	1 fois en 3 mois
	Albuminurie	Une fois par an
	Niveau de pression artérielle	1 fois par mois (avec des valeurs normales)
	Créatinine et urée sériques	Une fois par an
	Lipides sériques	1 fois par an (sous les valeurs normales)
	ECG (tests d'effort si nécessaire)	Une fois par an
	Fond de l'œil	Recommandation de l'ophtalmologiste
Protéinurie	HbA1c	1 fois en 3 mois
	Niveau de pression artérielle	Quotidiennement à des valeurs élevées
	Protéinurie	1 fois en 6 mois
	Protéines sériques totales/albumine	1 fois en 6 mois
	Créatinine et urée sériques	1 fois en 3 à 6 mois
	SKF	1 fois en 6 à 12 mois
	Lipides sériques	1 fois en 6 mois
	ECG, EchoCG (tests d'effort si nécessaire)	1 fois en 6 mois
	Fond de l'œil	1 fois tous les 3 à 6 mois (recommandation de l'optométriste)
	Recherche sur la neuropathie autonome et sensorielle	Recommandation du neurologue

La fréquence recommandée des examens chez les patients atteints de diabète sucré et de néphropathie diabétique est quelque peu arbitraire et dépend de l'état du patient et de la nécessité réelle de chaque examen. Les examens nécessaires à tous les stades de l'atteinte rénale comprennent la surveillance de la glycémie, de la tension artérielle, de la créatinine et de l'urée sériques, des lipides sériques et du liquide de croissance extracorporel (afin de prédire le moment de l'apparition de l'insuffisance rénale terminale). À tous les stades de la néphropathie diabétique, des consultations avec un ophtalmologiste, un neurologue et un cardiologue sont nécessaires pour décider de la stratégie thérapeutique à adopter en cas de complications concomitantes. Au stade de l'insuffisance rénale chronique, la stratégie et le type de traitement de suppléance rénale doivent être déterminés.

Un dépistage annuel de la néphropathie diabétique est nécessaire pour les catégories suivantes de patients diabétiques:

• patients atteints de diabète sucré de type 1 avec apparition de la maladie à l'âge post-pubère - 5 ans après le début de la maladie;
• patients atteints de diabète sucré de type 1 dont la maladie est apparue dans la petite enfance - à partir de 10 à 12 ans;
• patients atteints de diabète sucré de type 1 avec apparition de la maladie à la puberté - dès le moment du diagnostic du diabète sucré;
• patients atteints de diabète sucré de type 2 - à partir du moment du diagnostic du diabète sucré.

Diagnostic différentiel de la néphropathie diabétique

Chez les patients diabétiques présentant une microalbuminurie nouvellement diagnostiquée, il est nécessaire de différencier la néphropathie diabétique des autres causes de microalbuminurie. Une augmentation transitoire de l'excrétion d'albumine est possible dans les maladies et affections suivantes:

• décompensation du métabolisme des glucides;
• régime riche en protéines;
• effort physique intense;
• infections des voies urinaires;
• insuffisance cardiaque;
• fièvre;
• hypertension artérielle sévère.

Chez les patients atteints de diabète sucré de type 2, la néphropathie diabétique doit être différenciée des maladies rénales de fond (dans ce cas, les antécédents de pathologie rénale, les études instrumentales confirmant la présence d'urolithiase, de sténose de l'artère rénale, etc. sont d'une importance particulière).

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