Diagnostic des douleurs cardiaques

Diagnostic différentiel de la douleur dans la région cardiaque

Variante atypique de l'angine

Il convient de souligner d'emblée que la douleur cardiaque nécessite initialement une analyse clinique et paraclinique cardiologique. À un stade ultérieur de l'observation neurologique, le patient peut ressentir une douleur associée à une lésion cardiaque. Plusieurs manifestations nécessitent une attention particulière, car elles indiquent une possible nature coronaire de la douleur. Ainsi, des crises brèves (parfois prolongées – jusqu'à une heure) derrière le sternum ou parasternales, des douleurs de pression, de compression, de brûlure (parfois d'autres localisations), associées à un effort physique, à des émotions (parfois sans raison apparente), nécessitant l'arrêt de la marche, soulagées par la nitroglycérine, avec irradiation du bras gauche, de l'omoplate et de la mâchoire (d'autres localisations sont également possibles, voire sans irradiation du tout), nécessitent une évaluation afin d'exclure une éventuelle angine de poitrine.

Ostéochondrose de la colonne vertébrale

Dans certains cas, l'ostéochondrose de la colonne vertébrale (cervicale, thoracique), associée à des troubles neurologiques typiques, peut également provoquer des douleurs cardiaques. Ces dernières années, ce phénomène a conduit à un surdiagnostic de l'ostéochondrose comme cause possible de douleurs cardiaques, ce qui entraîne de fréquentes erreurs diagnostiques pour les maladies cardiaques organiques et les maladies auto-diagnostiques. La relation entre la douleur et les mouvements de la colonne vertébrale (flexion, extension, rotations du cou et du tronc), une douleur accrue lors de la toux, des éternuements, des efforts, la présence de troubles sensitifs (douleurs subjectives et détectées lors d'un examen objectif) dans les zones correspondantes, des modifications des réflexes, des douleurs locales à la percussion des apophyses épineuses et à la palpation des points paravertébraux, ainsi que des modifications du spondylogramme – ces signes, parmi d'autres, permettent d'affirmer la présence de signes d'ostéochondrose localisés chez le patient.

Il convient de souligner que la détection des signes mentionnés ci-dessus ne constitue pas encore un argument suffisant pour établir un lien entre la douleur cardiaque et la présence de modifications dégénératives de la colonne vertébrale. Une anamnèse détaillée, comprenant la chronologie d'apparition des symptômes, les caractéristiques du phénomène douloureux et le lien étroit avec la dynamique d'autres manifestations cliniques, ainsi que la réduction des symptômes lors du traitement de l'ostéochondrose, permettent d'affirmer la nature spondylogène de la douleur cardiaque.

Syndromes myofasciaux

Les syndromes myofasciaux peuvent être une manifestation de l'ostéochondrose spinale, mais leur origine peut également être différente. Ces dernières années, ils ont été intégrés à un concept cliniquement exprimé par des manifestations d'hypertonie musculaire locale. La douleur est souvent associée à des modifications myofasciales des muscles grand et petit pectoraux. Les phénomènes douloureux réflexes dans cette zone ont été appelés syndrome pectalgique ou syndrome de la paroi thoracique antérieure dans la littérature. La douleur musculaire à la palpation, une réduction significative de la douleur lors de l'utilisation de blocages, de thérapie manuelle et de techniques de relaxation post-isométrique ont une valeur diagnostique.

Syndrome de régulation autonome altérée du rythme cardiaque

Les manifestations les plus fréquentes de l'arythmie cardiaque dans le cadre des troubles autonomes sont la tachycardie, la bradycardie et l'extrasystole.

Tachycardie

Une tachycardie sinusale (généralement de 90 à 130-140 par minute) peut être observée dans les troubles végétatifs permanents et paroxystiques. Les sensations subjectives se manifestent par des plaintes d'accélération du rythme cardiaque, la sensation que le cœur frappe fort la poitrine, etc. En règle générale, la coïncidence des sensations subjectives d'accélération de la fonction cardiaque avec les résultats objectifs de l'ECG n'est observée que chez la moitié des patients. Outre les plaintes mentionnées ci-dessus, les patients ressentent d'autres sensations désagréables: faiblesse générale, essoufflement, vertiges et peur de la mort en cas de crise végétative. Une caractéristique importante de la tachycardie est sa labilité et ses fluctuations, qui dépendent de divers facteurs déclenchants (anxiété, effort physique, prise alimentaire, consommation de café, de thé, d'alcool, etc.). Chez certains patients, un test d'hyperventilation est un puissant déclencheur de tachycardie. Il convient d'ajouter que chez certains patients, la tachycardie peut être persistante et ne pas répondre aux digitaliques et à la novocaïnamide, mais peut répondre aux bêtabloquants. Dans de tels cas, outre l'exclusion d'une cardiopathie organique, le diagnostic différentiel doit inclure une thyrotoxicose.

Une tachycardie survenant de façon paroxystique dans le contexte d'une crise végétative doit être différenciée d'une crise de tachycardie paroxystique. Cette dernière se caractérise par une apparition et une disparition brutales, une intensité accrue (130 à 180 par minute pour la tachycardie ventriculaire et 160 à 220 par minute pour la tachycardie atriale) et des modifications de l'ECG (déformation ou distorsion de l'onde P, troubles de la conduction, etc.).

Bradycardie

Le ralentissement du rythme cardiaque (moins de 60 par minute) dans le cadre d'une dystonie végétative est beaucoup moins fréquent que la tachycardie. La plainte la plus fréquente est la sensation de palpitations, la sensation d'un pouls qui faiblit ou disparaît. Ces sensations désagréables et douloureuses sont particulièrement accentuées lors d'une crise végétative de nature vagus-insulaire ou lors d'une crise avec hyperventilation prononcée, lorsque le patient respire rarement, profondément et avec intensité.

Une bradycardie persistante nécessite une analyse cardiologique approfondie pour exclure un « syndrome du sinus malade », qui s’accompagne également d’autres troubles cardiaques.

Arythmie extrasystolique

L'apparition d'extrasystoles est la base physiopathologique la plus courante de l'apparition de la plupart des sensations désagréables du cœur: interruptions, secousses, palpitations, « gel », essoufflement, étourdissements, bouffées de chaleur à la tête, etc.

La fréquence des extrasystoles chez les patients atteints de dysfonctionnement autonome atteint 30 %. Cela s'explique par le fait que les extrasystoles infracliniques sont également fréquentes dans la population, atteignant (avec une surveillance 24h/24) 31 % au repos et 33,8 % à l'effort.

Tout comme d'autres troubles du rythme, l'arythmie extrasystolique s'inscrit dans le cadre du syndrome des troubles autonomes et est étroitement associée aux manifestations psychovégétatives, dépend de leur dynamique et se réduit sous l'influence de médicaments psychotropes, de psychothérapie et d'exercices respiratoires.

Syndrome de régulation autonome altérée de la pression artérielle

Les fluctuations de la pression artérielle, manifestation du syndrome dysdynamique (ainsi que cardiaque et dysrythmique) dans la dystonie végétative, surviennent chez 36 % des patients.

Syndrome d'hypertension artérielle

Un syndrome d'hypertension artérielle avec dysfonctionnement autonome (hypertension transitoire, labile, instable et psychogène) est observé chez 16 % des patients. Les symptômes se manifestent le plus souvent par des céphalées (pression, compression, pulsations, brûlures, éclatements), une sensation de lourdeur, une confusion mentale, une faiblesse générale et d'autres manifestations du syndrome psychovégétatif. Les troubles mentaux se caractérisent par une tension affective prononcée, souvent associée à divers syndromes névrotiques (hypocondriaque, anxieux, dépressif, asthénique). Certains patients présentent des troubles phobiques prononcés, et recherchent activement la cause de la maladie et les moyens de la traiter. Les symptômes végétatifs sont variés et reflètent la présence de manifestations permanentes et paroxystiques du syndrome psychovégétatif. La tension artérielle est généralement modérée: 150-160 / 90-95 mmHg. L'augmentation de la tension artérielle est plus prononcée lors du paroxysme végétatif. En dehors du paroxysme, on observe une forte labilité de la pression artérielle, souvent dépendante de l'état émotionnel du patient. Dans le syndrome psychovégétatif, des symptômes algiques sont fréquents: maux de tête, douleurs cardiaques et rachidiennes.

Pour déterminer la labilité de la pression artérielle, la technique des mesures répétées de la pression artérielle peut être utilisée - au tout début de la conversation avec le patient et trois fois de plus vers la fin de la conversation.

Pour le diagnostic différentiel, il est nécessaire de distinguer l'hypertension dystonique de l'hypertension artérielle, manifestation précoce de l'hypertension. Cette dernière se caractérise par des valeurs plus stables d'augmentation de la pression artérielle, des modifications du fond d'œil et de l'ECG. Les crises hypertensives, contrairement aux paroxysmes végétatifs, sont plus courtes (les paroxysmes végétatifs peuvent durer de 30 minutes à plusieurs heures). La pression artérielle atteint le plus souvent des valeurs plus élevées, des céphalées sévères accompagnées de vomissements peuvent survenir; les manifestations affectives sont moins prononcées. En cas d'association possible de deux types de paroxysmes (hypertonique et végétatif) chez un même patient, il convient de se concentrer sur les critères identifiés en période non paroxystique, en tenant compte des signes spécifiés en dynamique.

Syndrome d'hypotension artérielle

Ce syndrome (105-90/60-50 mm Hg) est le plus souvent observé chez les personnes asthéniques présentant une prédominance du tonus parasympathique du système nerveux autonome. L'hypotension artérielle, expression du syndrome psychovégétatif sous une forme chronique, ou plutôt permanente, est observée en association avec des troubles asthéniques persistants.

Les patients se plaignent de céphalées de nature diverse, mais le plus souvent, ce sont des céphalées de type migraineux vasculaire qui prédominent. Les céphalées pulsatiles s'intensifient parfois et atteignent une intensité proche de celle d'une migraine (hypotension et migraines fréquentes). Une chute brutale de la pression artérielle peut entraîner des syncopes. Les patients présentent souvent des manifestations orthostatiques, se traduisant par des vertiges ou un état lipothymique.

Les maux de tête sont souvent associés à des étourdissements, à une instabilité lors de la marche, à des douleurs dans la région du cœur, à des palpitations et à une sensation d’essoufflement.

Une diminution persistante de la pression artérielle nécessite l’exclusion d’une insuffisance surrénalienne chronique latente chez les patients.

Syndrome de labilité de la pression artérielle

La manifestation la plus caractéristique de la dystonie végétative est précisément la labilité de la pression artérielle. Les épisodes transitoires d'augmentation ou de diminution de cette pression, décrits ci-dessus, constituent essentiellement diverses manifestations du syndrome de labilité de la pression artérielle, qui, avec la labilité de la régulation du rythme cardiaque, constituent le véritable contenu du concept de dystonie cardiovasculaire.

Il est important de noter que l'instabilité dystonique reflète la même labilité de la sphère émotionnelle et des mécanismes de régulation neuroendocrinienne. Parallèlement, les facteurs à l'origine des fluctuations de la pression artérielle peuvent être extrêmement polymorphes: effets psychogènes, fluctuations météorologiques, dysfonctionnements endocriniens, etc.

En règle générale, les patients souffrent d’une combinaison de divers troubles au niveau du système cardiovasculaire et d’autres systèmes viscéraux.

Syndrome d'anomalie électrocardiographique

Une étude spéciale de l’ECG chez les patients atteints de troubles autonomes a révélé les types de modifications suivants de l’ECG:

1. Une augmentation de l'amplitude de l'onde T positive est généralement enregistrée dans les dérivations thoraciques droites et est associée à une augmentation du segment S- T dans ces mêmes dérivations.
2. Les troubles du rythme et de l'automatisme se traduisent par l'enregistrement d'arythmies de nature diverse, d'extrasystoles, de tachycardie sinusale et de bradycardie sur l'ECG.
3. Les modifications du segment ST et de l'onde T sont le plus souvent observées chez les patients atteints de dysfonctionnement autonome. On observe une diminution temporaire, une fluctuation du segment ST et une inversion de l' onde T positive. On observe également une élévation pseudocoronaire du segment ST au-dessus de l'isoligne – un syndrome de repolarisation précoce ou prématurée. Les chercheurs associent la genèse de ce syndrome à une imperfection du contrôle neurovégétatif de l'activation électrique du cœur, avec une prédominance des influences parasympathiques.

Problèmes de pathogénèse et de formation des symptômes des manifestations toniques cardiovasculaires

Ces dernières années, les manifestations dystoniques cardiovasculaires ont fait l’objet de recherches ciblées de la part de l’école nationale des végétologues.

En fait, l'analyse des troubles cardiovasculaires a été à l'origine des concepts fondamentaux d'un problème plus vaste: la dystonie autonome en général. La monographie d'AM Vein et al. (1981), qui résume 20 années de recherche sur la pathologie autonome, ainsi que les publications ultérieures de l'équipe du Centre autonome russe, décrivent en détail les concepts modernes de la pathogenèse des troubles autonomes (y compris cardiovasculaires), dont la grande majorité sont de nature psychogène. La structure multidimensionnelle des mécanismes pathogéniques du syndrome de dystonie autonome est démontrée. L'utilisation d'une approche neurologique fonctionnelle a permis d'identifier les mécanismes fondamentaux de la pathogenèse, qui se traduisent par une perturbation de l'homéostasie de l'activation cérébrale, une perturbation de la fonction intégrative des systèmes cérébraux non spécifiques (syndrome de désintégration), et d'établir le rôle des systèmes ergotropes et trophotropes dans les mécanismes des troubles autonomes. La présence de troubles de l'organisation circadienne des fonctions autonomes et de perturbation des interactions interhémisphériques chez les patients atteints de troubles autonomes est démontrée.

Ces dernières années, le rôle important du dysfonctionnement respiratoire – manifestation obligatoire des troubles psychovégétatifs – dans certains mécanismes de formation des symptômes des troubles végétatifs, notamment cardiovasculaires, a été mis en évidence. Compte tenu de la contribution du dysfonctionnement respiratoire, ou plus précisément des manifestations d'hyperventilation, à la symptomatologie des différents phénomènes cliniques étudiés, il convient de souligner les points suivants:

1. Modification (distorsion) du schéma respiratoire, consistant en une réduction de la mobilité du diaphragme (inertie, blocage diaphragmatique), qui survient chez 80 % des patients présentant un dysfonctionnement autonome (lors d'un examen radiologique). Cela entraîne une violation des rapports cardiodiaphragmatiques;
2. l'arrêt de la partie diaphragmatique de la respiration entraîne un hyperfonctionnement compensatoire des muscles intercostaux, scalènes, pectoraux, ainsi que des muscles des épaules, ce qui provoque des douleurs myalgiques et une hypertonie locale - la base de la douleur dans la région thoracique, dans la région du cœur;
3. L'alcalose hypocapnique (respiratoire), selon plusieurs auteurs, peut affecter l'apport d'oxygène au myocarde par spasme des artères coronaires et augmentation de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène, phénomène naturellement observé en cas d'hypocapnie et d'alcalose (effet Bohr). Le rôle de l'hypocapnie dans les mécanismes larges et multidimensionnels de la formation des symptômes est étudié dans les travaux de L. Freeman et P. Nixon (1985).

Les études sur l'insuffisance autonome périphérique offrent des perspectives intéressantes pour une nouvelle approche de l'analyse de la pathogenèse et de la symptomatologie des maladies cardiovasculaires. Parallèlement, l'analyse des réflexes cardiovasculaires chez les patients présentant des paroxysmes autonomes a permis d'identifier des signes indirects d'insuffisance autonome, principalement du système parasympathique, susceptibles d'en indiquer la nature fonctionnelle.

D'un point de vue pratique, il est tout d'abord important de caractériser soigneusement la douleur thoracique, ce qui permettra immédiatement de classer le patient dans l'une des catégories suivantes: avec des crises d'angine de poitrine typiques à tous égards; avec des douleurs au cœur clairement atypiques et non caractéristiques de l'angine de poitrine.

Pour obtenir ces caractéristiques, il est nécessaire de poser au médecin des questions précises sur les circonstances d'apparition, de cessation et les caractéristiques de la douleur. Le médecin ne doit donc jamais se contenter du récit du patient. Pour déterminer la localisation exacte de la douleur, il faut demander au patient d'indiquer du doigt l'endroit douloureux et son irradiation. Il faut systématiquement réexaminer le patient et lui demander si la douleur est présente ailleurs et où elle est localisée. Il est également important d'établir le lien réel entre la douleur et l'activité physique: la douleur apparaît-elle pendant l'effort et oblige-t-elle le patient à l'arrêter? Le patient constate-t-il l'apparition de la douleur quelque temps après l'effort? Dans ce dernier cas, le risque d'angine de poitrine est significativement réduit. Il est également important de savoir si la douleur survient toujours avec une charge approximativement constante ou si son intensité varie considérablement selon les cas. Il est important de déterminer s'il s'agit d'une activité physique nécessitant une dépense énergétique, ou simplement d'un changement de position du corps, de mouvements des bras, etc. Il est important d'identifier un stéréotype des conditions d'apparition et de disparition de la douleur et de leurs caractéristiques cliniques. L'absence de ce stéréotype, les conditions changeantes d'apparition et de disparition de la douleur, ainsi que les différences de localisation, d'irradiation et de nature de la douleur, font toujours douter du diagnostic.

Diagnostic différentiel de la douleur thoracique basé sur des données d'entretien

Paramètres diagnostiques de la douleur	Typique de l'angine de poitrine	Pas typique de l'angine
Personnage	Presser, presser	Douleurs lancinantes, douloureuses, perçantes, brûlantes
Localisation	Tiers inférieur du sternum, face antérieure de la poitrine	En haut, sous la clavicule gauche, région axillaire, uniquement sous l'omoplate, dans l'épaule gauche, à différents endroits
Irradiation	Dans l'épaule gauche, le bras, les doigts IV et V, le cou, la mâchoire inférieure	Dans les doigts I et II de la main gauche, rarement dans le cou et la mâchoire
Conditions de comparution	Lors d'efforts physiques, de crises hypertensives, d'attaques de tachycardie	En se tournant, en se penchant, en bougeant les bras, en respirant profondément, en toussant, en mangeant de gros repas, en position allongée
Durée	Jusqu'à 10-15 min.	À court terme (secondes) ou à long terme (heures, jours) ou de durée variable
Comportement du patient pendant la douleur	Désir de repos, incapacité à continuer la charge	Agitation prolongée, recherche d'une position confortable
Conditions pour arrêter la douleur	Arrêtez l’exercice, reposez-vous, prenez de la nitroglycérine (pendant 1 à 1,5 minute)	Passer en position assise ou debout, marcher, toute autre position confortable, prendre des analgésiques, des antiacides
Symptômes associés	Difficultés respiratoires, palpitations cardiaques, interruptions

Il est également nécessaire de clarifier l'effet réel de la nitroglycérine et de ne jamais se contenter des déclarations du patient concernant son efficacité. Une certaine disparition des douleurs cardiaques en 1 à 1,5 minute après la prise a une valeur diagnostique.

Déterminer les spécificités de la douleur cardiaque nécessite bien sûr du temps et de la patience de la part du médecin, mais ces efforts seront sans aucun doute justifiés lors de l'observation ultérieure du patient, créant ainsi une base diagnostique solide.

Si la douleur est atypique, complète ou incomplète, notamment en l'absence ou en faible gravité de facteurs de risque (par exemple, chez les femmes d'âge moyen), d'autres causes possibles de l'origine de la douleur cardiaque doivent être analysées.

Il convient de garder à l'esprit que les trois types de douleurs extracardiaques les plus fréquents en pratique clinique peuvent simuler une cardiopathie ischémique: les douleurs liées aux maladies de l'œsophage et de la colonne vertébrale, et les douleurs névrotiques. La difficulté d'identifier la cause réelle des douleurs thoraciques est liée au chevauchement de l'innervation des structures viscérales (poumons, cœur, diaphragme, œsophage) à l'intérieur du thorax, incluant le système nerveux autonome. Dans la pathologie de ces structures, des sensations douloureuses d'origines très différentes peuvent présenter une certaine similitude de localisation et d'autres caractéristiques. En règle générale, il est difficile pour un patient de localiser la douleur au niveau des organes internes profonds, et beaucoup plus facilement au niveau des formations superficielles (côtes, muscles, colonne vertébrale). Ces caractéristiques permettent d'établir un diagnostic différentiel de douleur cardiaque basé sur des données cliniques.

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