Diagnostic de la jaunisse

L'ictère est un symptôme isolé, pris en compte uniquement en combinaison avec les plaintes du patient, d'autres examens et données d'enquête. Le plus facile à détecter est l'examen de la sclérotique à la lumière naturelle. Il survient généralement lorsque la concentration sérique de bilirubine est de 40 à 60 μmol/l (soit 2 à 3 fois supérieure à la normale). Le taux de bilirubinémie n'indique pas la gravité de l'atteinte hépatique, mais le degré d'ictère.

L'anamnèse épidémiologique joue un rôle important, permettant d'établir un diagnostic correct dès l'interrogatoire du patient. L'âge, le type d'activité professionnelle et les risques professionnels sont déterminés. Pour un certain nombre de maladies infectieuses associées au syndrome ictérique, les séjours dans des régions d'endémie, les zones rurales, les contacts avec des animaux sauvages et domestiques, la terre, la baignade, la chasse ou la pêche, etc. sont importants. La présence, la nature et la séquence d'apparition des symptômes cliniques concomitants sont obligatoirement déterminées.

Le diagnostic différentiel de l'ictère – supra-hépatique, hépatique et sous-hépatique – est d'une importance pratique. Un ictère léger, sans modification de la couleur des urines ni détérioration de l'état du patient, est plus susceptible d'indiquer une hyperbilirubinémie indirecte associée à une hémolyse ou à un syndrome de Gilbert qu'un ictère hépatique. La présence d'une hémolyse peut être confirmée par la détection d'une augmentation du taux de bilirubine indirecte dans le sérum sanguin, l'absence de bilirubinurie, une diminution de la résistance osmotique des érythrocytes, une réticulocytose, une diminution de la teneur en fer des érythrocytes et d'autres signes d'anémie. Le syndrome de Gilbert se distingue facilement de l'hépatite par une activité normale des transaminases et d'autres tests hépatiques fonctionnels. Un taux de bilirubine supérieur à 400-500 μmol/l est généralement associé à une insuffisance rénale ou à une hémolyse sur fond d'atteinte hépatique sévère.

Un ictère clair ou des urines foncées indiquent une atteinte hépatique (voies biliaires) avec développement d'un ictère hépatique ou sous-hépatique. L'analyse biochimique du sang ne permet pas de distinguer ces affections, car dans les deux cas, l'ictère est causé par une augmentation de la concentration de bilirubine directe. Les données anamnestiques sont essentielles pour les distinguer. L'ictère dans l'hépatite virale aiguë est le symptôme le plus frappant et le principal de la maladie, apparaissant après les symptômes de la période pré-ictérique. La détection d'une augmentation de l'activité des transaminases (20 fois supérieure ou plus aux valeurs normales), marqueurs de la phase aiguë de l'hépatite virale, permet souvent de confirmer le diagnostic d'hépatite virale aiguë. Dans d'autres maladies associées à un syndrome ictérique, l'activité des ALAT et des ASAT reste stable ou n'augmente que de 2 à 4 fois. Une augmentation significative de l'activité des phosphatases alcalines indique une atteinte hépatique cholestatique ou infiltrante. La jaunisse associée à une ascite, à d'autres symptômes d'hypertension portale, à des troubles cutanés et endocriniens, à de faibles taux d'albumine et à des taux élevés de globuline sérique indiquent généralement un processus chronique dans le foie (hépatite chronique, cirrhose du foie).

Il convient d'envisager la possibilité d'une maladie systémique plutôt que d'une lésion hépatique primitive. Par exemple, une distension veineuse jugulaire est un signe important d'insuffisance cardiaque ou de péricardite constrictive chez un patient présentant un ictère, une hépatomégalie ou une ascite. Une cachexie et un foie fortement augmenté de volume, sensible, anormalement dur ou nodulaire indiquent souvent des métastases ou un cancer primitif du foie. Une adénopathie généralisée et une ictère à développement rapide chez un adolescent ou un jeune patient évoquent une mononucléose infectieuse, un lymphome ou une leucémie chronique. Une hépatosplénomégalie sans autres signes de maladie chronique peut être due à une hépatopathie infiltrante due à un lymphome, une amylose ou une sarcoïdose, bien que l'ictère dans ces conditions soit minime, voire absent. L'apparition brutale de la maladie, accompagnée de nausées et de vomissements, de douleurs abdominales, d'une rigidité des muscles de la paroi abdominale (en particulier chez les personnes âgées), et l'apparition d'un ictère peu après le début de la maladie peuvent indiquer une origine sous-hépatique (par exemple, une obstruction du canal cholédoque par un calcul). Les analyses biochimiques et sanguines, les analyses sanguines pour les marqueurs des agents pathogènes VHA, VHB, VHC, VHD, VHE et les données issues de méthodes de recherche instrumentale contribuent à clarifier le diagnostic.

Tous les patients atteints d'un syndrome ictérique subissent une numération formule sanguine complète et une analyse d'urine, un bilan biochimique sanguin pour déterminer l'activité de la prothrombine, le taux de cholestérol, les protéines totales et leurs fractions, l'activité des aminotransférases, la GGT, la phosphatase alcaline, ainsi qu'une analyse sanguine pour les marqueurs du VHA, du VHB, du VHC, du VHD et du VHE. Après réception des résultats de l'examen initial, si le diagnostic est incertain, une échographie ou un scanner des organes abdominaux doit être réalisé. Si des voies biliaires dilatées sont visibles sur les scanogrammes, en particulier chez les patients présentant une cholestase progressive, une obstruction mécanique des voies peut être suspectée; des informations complémentaires peuvent être obtenues par cholangiographie directe ou cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Si l'échographie ne révèle pas de voies biliaires dilatées, une pathologie intrahépatique est plus probable et une biopsie hépatique doit être envisagée. Elle est d'une importance cruciale (avec l'étude du spectre des auto-anticorps) dans le diagnostic des maladies hépatiques cholestatiques chroniques. S'il est impossible de réaliser une échographie ou une TDM, les patients présentant des symptômes de cholestase croissants et une suspicion d'obstruction mécanique des voies biliaires subissent une laparoscopie diagnostique.

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