Dépression - Traitement

Algorithmes de traitement de la dépression

Il existe plusieurs approches pour traiter un patient dépressif. Les facteurs suivants doivent être pris en compte: la présence ou l’absence d’épisodes dépressifs majeurs dans l’anamnèse, la gravité de l’épisode actuel, le degré de soutien familial et amical, les troubles mentaux ou somatiques comorbides, et la présence d’intentions suicidaires.

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Commencer un traitement contre la dépression

La clé d'un traitement efficace réside dans un diagnostic précis d'un épisode dépressif majeur, excluant d'autres pathologies pouvant se présenter de manière similaire, notamment le trouble bipolaire. Il est utile de quantifier l'état initial à l'aide d'échelles d'évaluation. Il s'agit de l'inventaire de dépression de Beck, de l'inventaire de dépression de Carroll, de l'échelle d'auto-évaluation de la dépression de Zung, qui sont des questionnaires remplis par les patients, ainsi que d'échelles d'évaluation clinique utilisées par le médecin pour évaluer l'état du patient: l'inventaire de dépression de Hamilton et l'inventaire de dépression de Montgomery-Asberg. L'utilisation de ces échelles permet une évaluation quantitative de l'efficacité du traitement et aide à déterminer l'état d'euthymie complète, objectif ultime du traitement.

Lire aussi: 8 choses à savoir sur les antidépresseurs

La pharmacothérapie est la principale méthode de traitement de la dépression, mais elle peut être associée à une psychothérapie. Les antidépresseurs sont indiqués en cas de dépression sévère ou modérée. Il existe actuellement une large gamme de médicaments, relativement sûrs et faciles à utiliser. Il est recommandé de commencer le traitement par des médicaments de nouvelle génération, tandis que les inhibiteurs de la MAO et les antidépresseurs tricycliques sont utilisés en réserve, en cas d'inefficacité des médicaments de première intention.

Avant de prescrire un médicament, il est nécessaire de confirmer le diagnostic, d'exclure d'éventuelles causes somatiques ou neurologiques de dépression, et de discuter du diagnostic et des options thérapeutiques avec le patient, sa famille ou ses proches. Tout patient souffrant de troubles affectifs doit être examiné pour détecter d'éventuelles idées suicidaires. À cet effet, on peut par exemple demander au patient: « Avez-vous déjà vécu des moments si difficiles que vous ayez des envies de suicide ou d'automutilation? » La fréquence des réexamens dépend de la gravité de l'épisode dépressif et de l'efficacité du traitement.

Les facteurs suivants influencent le choix de l’antidépresseur.

1. Historique de l'efficacité des traitements antérieurs chez le patient ou ses proches. Si un médicament ou une classe de médicaments s'est avéré efficace, le traitement doit être instauré avec celui-ci. La décision d'un traitement d'entretien doit être prise en fonction du nombre et de la gravité des épisodes antérieurs.
2. Sécurité des médicaments. Bien que les antidépresseurs modernes soient beaucoup plus sûrs, y compris en cas de surdosage, que les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la MAO, le choix d'un antidépresseur doit tenir compte de la possibilité d'interactions médicamenteuses, ainsi que de la présence de maladies concomitantes pouvant augmenter le risque d'effets secondaires.
3. Spectre des effets secondaires. La plupart des médicaments de nouvelle génération présentent le meilleur rapport risque/efficacité. Il est important d'informer le patient des effets secondaires possibles et des options thérapeutiques disponibles.
4. Observance thérapeutique. Presque tous les antidépresseurs de nouvelle génération ne doivent pas être pris plus de deux fois par jour, et la plupart, une fois par jour. Grâce à leur facilité d'utilisation et à leur bonne tolérance, l'observance thérapeutique des antidépresseurs modernes est nettement supérieure à celle des médicaments traditionnels.
5. Coût des médicaments. Bien que le coût du traitement puisse paraître élevé (souvent de 60 à 90 dollars américains par mois, selon la dose), il est néanmoins inférieur aux coûts inévitables en l'absence de traitement ou en cas de faible observance du traitement par les ATC génériques, moins chers mais plus souvent responsables d'effets secondaires.
6. Possibilité et nécessité de surveiller la concentration sanguine du médicament. Ceci ne s'applique qu'à certains antidépresseurs tricycliques d'ancienne génération, la concentration plasmatique thérapeutique du médicament pour les antidépresseurs de nouvelle génération n'ayant pas encore été établie.
7. Mécanisme d'action. L'effet pharmacologique d'un antidépresseur est important à prendre en compte lors du choix du médicament initial, mais aussi du médicament suivant si le premier est inefficace.

Chez de nombreux patients, notamment ceux souffrant de troubles anxieux concomitants et les personnes âgées, la tolérance au médicament peut être améliorée en commençant le traitement par une dose inférieure à celle recommandée dans la notice. La tolérance des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en début de traitement peut être améliorée en prenant le médicament avec de la nourriture.

Pour débuter le traitement, il est conseillé d'utiliser des kits « démarrage », des échantillons distribués gratuitement. Cela évite aux patients d'acheter un médicament potentiellement inadapté en raison d'effets secondaires intolérables. Si le médicament n'a qu'un effet partiel, sa dose peut être augmentée jusqu'à la limite supérieure de la marge thérapeutique, en l'absence d'effets secondaires graves.

En règle générale, en traitement ambulatoire, 4 à 6 semaines de traitement suffisent dans la plupart des cas pour évaluer l'efficacité du médicament. La réponse individuelle aux antidépresseurs varie considérablement et, malheureusement, il est impossible de déterminer à l'avance si l'effet sera rapide ou lent. Des scientifiques ont mené une méta-analyse des résultats d'études d'homologation de médicaments pour le traitement de la dépression majeure afin de déterminer: si le patient ne répondait pas au traitement la première semaine, quelle était la probabilité d'amélioration au cours de la sixième semaine de traitement (6 semaines étant la durée standard de traitement dans les essais cliniques sur les antidépresseurs). Ce groupe d'études a montré qu'en l'absence d'amélioration au cours de la cinquième semaine, la probabilité d'amélioration au cours de la sixième semaine n'était pas supérieure à celle du groupe témoin sous placebo.

D'autres chercheurs ont obtenu des résultats similaires. Une étude ouverte sur la fluoxétine dans la dépression majeure visait à déterminer si la réponse aux semaines 2, 4 et 6 du traitement pouvait prédire le degré d'amélioration après la semaine 8.

Si l’antidépresseur est inefficace dans les 6 à 8 semaines, les tactiques suivantes sont préférables.

1. Essayez un autre antidépresseur (pas un inhibiteur de la MAO) qui a des propriétés pharmacologiques différentes du précédent.
2. Ajoutez du lithium ou de l’hormone thyroïdienne à l’antidépresseur d’origine.
3. Ajoutez un deuxième antidépresseur.

D'autres recommandations similaires partent du principe que l'absence d'effet nécessite un changement de traitement. Selon les recommandations de l'APA, en cas d'échec du traitement, il convient de passer à un autre antidépresseur aux propriétés pharmacologiques différentes ou d'ajouter un second antidépresseur au traitement initial. La décision d'intensifier le traitement ou de changer de médicament dépend des caractéristiques du patient, de l'efficacité du traitement précédent et de l'expérience du médecin.

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Durée du traitement de la dépression

Après le premier épisode de dépression majeure, le traitement antidépresseur doit généralement être poursuivi pendant 6 à 12 mois, puis progressivement arrêté sur une période de 4 à 12 semaines, voire plus (selon le type de médicament et la dose utilisée). Durant la phase d'entretien, la dose efficace initiale est utilisée. Après trois épisodes ou plus de dépression majeure ou deux épisodes sévères, un traitement d'entretien à long terme est indiqué, qui comprend également la prescription d'une dose efficace d'antidépresseur.

En l'absence d'effet, la première étape consiste à s'assurer que le traitement est adéquat. Le diagnostic doit être réévalué, en prêtant une attention particulière à la possibilité de troubles comorbides (troubles anxieux, toxicomanie), d'un trouble bipolaire méconnu ou d'une maladie générale (somatique ou neurologique). Chez les patients âgés présentant un premier épisode de dépression majeure, il est particulièrement important d'exclure soigneusement une maladie somatique ou une affection iatrogène (par exemple, une complication d'un traitement médicamenteux), qui pourraient être la cause sous-jacente des symptômes affectifs. L'inefficacité du traitement peut également s'expliquer par une mauvaise observance du traitement, un non-respect du schéma thérapeutique prescrit ou une mauvaise utilisation du médicament (faible dose ou durée de traitement trop courte).

Comme recommandé précédemment, si le traitement initialement choisi s'avère inefficace, il est soit remplacé par un nouveau traitement, soit renforcé par l'ajout d'agents supplémentaires. Dans le premier cas, on remplace un antidépresseur par un autre, de la même classe ou d'une autre classe, ou on pratique une électrochocs. Pour renforcer l'effet du traitement initialement prescrit, on ajoute un médicament au mécanisme d'action différent.

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Changer la thérapie de la dépression

Lors du remplacement d'un antidépresseur, la première décision à prendre est de choisir un médicament de la même classe ou famille. La substitution d'un antidépresseur tricyclique par un autre est efficace dans 10 à 30 % des cas. Le passage d'un antidépresseur tricyclique à un antidépresseur hétérocyclique (généralement de fortes doses de trazodone ou de buspirone) entraîne une amélioration dans 20 à 50 % des cas. La prescription d'inhibiteurs de la MAO après un traitement infructueux par un antidépresseur tricyclique entraîne une amélioration chez 65 % des patients. Le remplacement d'un inhibiteur de la MAO par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ou inversement) nécessite une période de sevrage adéquate, dont la durée dépend de la demi-vie du médicament. L'ECT chez les patients résistants aux antidépresseurs tricycliques ou la substitution d'un ISRS à un antidépresseur tricyclique entraîne une amélioration dans 50 à 70 % des cas. Aucune étude contrôlée contre placebo n'a été menée sur l'efficacité de la substitution d'un ISRS par un autre, mais des études ouvertes ont montré que cet effet a été observé dans 26 à 88 % des cas.

À l'arrêt d'un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, un syndrome de sevrage sérotoninergique spécifique peut se développer. Il se manifeste par des malaises, des troubles gastro-intestinaux, de l'anxiété, de l'irritabilité et parfois une sensation de courant électrique dans les bras et les jambes. Ce syndrome peut survenir lors d'une prise brutale du médicament ou en cas d'oubli d'une ou plusieurs doses (par inattention). La probabilité de développer ce syndrome est inversement proportionnelle à la période de demi-élimination. Ainsi, il est plus fréquent lors d'un traitement par des médicaments à courte période de demi-élimination (par exemple, la paroxétine ou la venlafaxine) qu'avec des médicaments à longue période de demi-élimination (par exemple, la fluoxétine). Le remplacement d'un ISRS par un autre s'effectue généralement dans un délai de 3 à 4 jours, mais si des signes de syndrome de sevrage sérotoninergique apparaissent, la transition est plus lente. Lors du remplacement d'un ISRS par un médicament au mécanisme d'action différent, la transition doit toujours être progressive, car le nouveau médicament n'empêche pas le développement du syndrome de sevrage sérotoninergique.

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Adjuvants pour le traitement de la dépression

En cas de résistance au traitement ou d'effet incomplet, le traitement peut être renforcé par divers moyens. Pour renforcer l'effet d'un antidépresseur, on peut y ajouter des préparations de lithium, de l'hormone thyroïdienne (T3), de la buspirone, des psychostimulants et du pindolol. Si l'effet des ISRS est insuffisant, on y ajoute des antidépresseurs tricycliques. Les deux médicaments auxiliaires les plus étudiés sont le lithium et les préparations de T3.

L'ajout de lithium aux antidépresseurs tricycliques est efficace dans 40 à 60 % des cas. Une amélioration peut être observée en 2 à 42 jours, mais la plupart des patients présentent une efficacité en 3 à 4 semaines. Une récente étude en double aveugle contrôlée par placebo a évalué l'efficacité de l'ajout de lithium chez 62 patients dont les scores à l'échelle de dépression de Hamilton avaient diminué de moins de 50 % après 6 semaines de traitement par fluoxétine (20 mg/jour) ou lofépramine (70 à 210 mg/jour). Les patients ont reçu du lithium à une dose permettant de maintenir la lithémie entre 0,6 et 1,0 mEq/L. Après 10 semaines, une amélioration a été observée chez 15 des 29 patients (52 %) prenant du lithium et des antidépresseurs, contre 8 des 32 patients (25 %) prenant un placebo et des antidépresseurs.

Chez les patients âgés, le lithium semble moins efficace comme traitement adjuvant que chez les patients plus jeunes. Zimmer et al. (1991) ont évalué l'efficacité du lithium comme traitement adjuvant chez 15 patients âgés de 59 à 89 ans qui avaient soit échoué (n = 14), soit eu un effet partiel (n = 2) après un traitement de 4 semaines par nortriptyline. Dans cette étude, une restauration de l'euthymie a été observée chez 20 % des patients et une amélioration partielle chez 47 %.

Les facteurs prédictifs de l'efficacité du traitement adjuvant au lithium comprennent un trouble bipolaire, une dépression moins sévère, un âge plus jeune des patients et une amélioration rapide après administration de lithium. Les patients ayant répondu au traitement au lithium étaient moins susceptibles de présenter un épisode dépressif récurrent que les patients résistants au lithium.

Le traitement par lithium est généralement débuté à une dose de 300 à 600 mg/jour, puis ajusté pour maintenir la lithémie à 0,6-1,0 mEq/L. Les préparations de lithium à libération prolongée sont moins susceptibles de provoquer des effets secondaires. Des analyses biologiques sont nécessaires avant toute prescription de lithium, comme indiqué plus loin dans la section sur le trouble bipolaire.

Le potentiel des hormones thyroïdiennes a été particulièrement bien étudié en association avec les antidépresseurs tricycliques. Cependant, certaines études suggèrent qu'elles peuvent également renforcer les effets des ISRS et des inhibiteurs de la MAO. L'efficacité de la T3 en traitement d'appoint a été démontrée par des études contrôlées ouvertes et en double aveugle. L'ajout de T3 aux antidépresseurs tricycliques apporte une amélioration dans 50 à 60 % des cas. Il convient de souligner que c'est la T3, et non la T4, qui est utilisée en traitement d'appoint dans la dépression majeure, car la T3 est beaucoup plus efficace. La prise de T4 pour l'hypothyroïdie n'interfère pas avec l'utilisation de la T3 pour le traitement de la dépression. Dans une étude, cinq patients dépressifs sur sept n'ayant pas répondu à un traitement antidépresseur pendant 5 semaines ont vu leurs scores à l'échelle de dépression de Hamilton diminuer de plus de 50 % après l'ajout de T3 à une dose de 15 à 50 µg/jour. Le traitement d'appoint par T3 est généralement bien toléré. Le traitement par T3 débute généralement par une dose de 12,5 à 25 µg/jour. En cas d'anxiété sévère, la dose initiale doit être plus faible. La dose thérapeutique varie de 25 à 50 µg/jour. Pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller la fonction thyroïdienne; la dose de T3 doit être choisie de manière à ne pas inhiber la sécrétion de thyréostimuline.

Plusieurs autres médicaments sont également utilisés comme traitement adjuvant chez les patients résistants au traitement. La plupart d'entre eux n'ont été testés que dans le cadre d'études ouvertes de petite envergure.

La buspirone, un agoniste partiel des récepteurs 5-HT1D, est utilisée dans le traitement du trouble anxieux généralisé. Dans une étude, elle a été utilisée en traitement d'appoint chez 25 patients souffrant de dépression majeure et n'ayant pas répondu à un traitement par ISRS (fluvoxamine ou fluoxétine) pendant 5 semaines et à au moins deux cycles antérieurs d'antidépresseurs. L'ajout de buspirone à une dose de 20 à 50 mg/jour au traitement a entraîné une guérison complète ou partielle (selon l'échelle d'impression clinique globale) chez respectivement 32 % et 36 % des patients.

Le pindolol est un antagoniste des récepteurs bêta-adrénergiques utilisé dans le traitement de l'hypertension. Il bloque également efficacement les récepteurs 5-HT1A. Les chercheurs ont administré 2,5 mg de pindolol trois fois par jour à huit patients qui n'avaient pas répondu à un traitement antidépresseur depuis six semaines. Cinq des huit patients ont présenté une amélioration rapide en une semaine, leur score à l'échelle de dépression de Hamilton étant descendu en dessous de 7. Il convient toutefois de noter que les médicaments de différentes sociétés peuvent avoir des concentrations différentes, en raison de la composition différente des racémates.

D'autres médicaments utilisés comme traitement adjuvant comprennent les psychostimulants (tels que le méthylphénidate, les amphétamines et la dexédrine), utilisés en association avec les ISRS, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la MAO. Cependant, la prudence est de mise lors de l'ajout d'un psychostimulant à un inhibiteur de la MAO en raison du risque d'augmentation de la tension artérielle. Lors de l'ajout d'un antidépresseur tricyclique à un ISRS, il convient de prendre en compte la possibilité d'interaction entre l'antidépresseur tricyclique, d'une part, et la paroxétine, la sertraline ou la fluoxétine, d'autre part. Avec une telle association, une augmentation significative de la concentration d'antidépresseurs tricycliques dans le sang est possible. Il existe également des données sur l'utilisation du bupropion pour renforcer l'effet des ISRS. Dans le trouble bipolaire de type II (TAII), l'ajout d'agents normothymiques est efficace lors d'un épisode de dépression majeure.

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