Dépression : traitement

Algorithmes pour le traitement de la dépression

Il existe plusieurs approches pour traiter un patient souffrant de dépression. Cela devrait prendre en compte les facteurs suivants: la présence ou l'absence d'épisodes de dépression majeure dans l'histoire, la gravité de l'épisode, le degré de soutien de la famille du patient et les amis, les troubles psychiatriques ou somatiques concomitantes, intentions suicidaires.

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Début du traitement de la dépression

La clé d'un traitement efficace est un diagnostic précis d'un épisode dépressif majeur, à l'exclusion d'autres conditions qui peuvent se manifester de cette manière, en particulier le trouble bipolaire. L'état initial est utile pour quantifier en utilisant des échelles d'évaluation. Cette Beck Depression Inventory, la dépression échelle Carroll échelle d'auto Zung dépression représentant les questionnaires remplis par les patients, ainsi que des échelles d'évaluation clinique qui évalue l'état des patients du médecin lui-même: l'échelle de dépression de Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. L'utilisation de ces échelles permet de quantifier l'efficacité de la thérapie et aide à déterminer l'état d'un plein euthymie - le but ultime du traitement.

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La pharmacothérapie est la principale méthode de traitement de la dépression, mais elle peut être combinée à une psychothérapie. Les antidépresseurs sont indiqués pour la dépression sévère ou légère. Actuellement, il existe une vaste sélection de médicaments qui sont relativement sûrs et pratiques à utiliser. Le traitement est recommandé en commençant par les médicaments de nouvelle génération, tandis que les inhibiteurs MAO et TCA sont laissés en réserve, en cas d'inefficacité des médicaments de première intention.

Avant de désigner un médicament particulier, vous devez vous assurer du diagnostic, exclure d'éventuelles causes somatiques ou neurologiques de la dépression, discuter du diagnostic et des options de traitement avec le patient, sa famille ou des personnes proches de lui. Chaque patient souffrant d'un trouble affectif devrait être examiné pour des idées suicidaires. Pour cet exemple, on peut demander au patient: « Est-il arriver que vos choses sont si mauvaises que vous avez le désir de se suicider ou infliger automutilation? » La fréquence des examens répétés du patient dépend de la gravité de l'épisode dépressif et l'efficacité du traitement.

Les facteurs suivants influencent le choix de l'antidépresseur.

1. Données anamnestiques sur l'efficacité de la thérapie antérieure chez un patient ou ses proches. Si un médicament ou une classe de médicaments était efficace, alors le traitement devrait commencer avec eux. La décision sur le traitement d'entretien doit être prise en fonction du nombre et de la gravité des épisodes précédents.
2. Sécurité des préparations. Bien que les antidépresseurs modernes sont beaucoup plus sûrs, faussement déclaré le nombre en cas de surdosage que tricycliques et les IMAO, vous devriez envisager la possibilité d'interactions médicamenteuses lors du choix d' un antidépresseur, ainsi que la présence de maladies concomitantes qui peuvent augmenter le risque d'effets secondaires.
3. Spectre d'effets secondaires. La plupart des médicaments de nouvelle génération présentent l'équilibre de risque et d'efficacité le plus favorable. Il est important d'informer le patient des effets secondaires possibles et des options thérapeutiques disponibles.
4. Conformité Presque tous les antidépresseurs de la nouvelle génération sont pris pas plus de deux fois par jour, et la plupart - une fois par jour. En raison de la commodité d'utilisation et une bonne tolérance, la conformité avec les antidépresseurs modernes est significativement plus élevée qu'avec les médicaments traditionnels.
5. Avec le coût des médicaments. Bien que le coût du traitement peut sembler élevé (souvent entre 60 et 90 dollars par mois - en fonction de la dose), mais il est néanmoins inférieur aux coûts qui sont inévitables en l'absence de traitement ou en cas de faible observance des patients utilisant tricycliques génériques moins cher, mais causant plus souvent des effets secondaires.
6. La possibilité et la nécessité de contrôler la concentration de la drogue dans le sang. Ceci s'applique uniquement à certains ATC de l'ancienne génération, puisque les antidépresseurs de la nouvelle génération ont une concentration thérapeutique du médicament dans le plasma à déterminer.
7. Mécanisme d'action. L'effet pharmacologique d'un antidépresseur est important à considérer lors du choix non seulement du médicament initial, mais aussi du médicament suivant, si le premier était inefficace.

Chez de nombreux patients, en particulier ceux souffrant de troubles anxieux concomitants, ainsi que chez les personnes âgées, la tolérance du médicament peut être améliorée si le traitement commence avec une dose plus faible que celle recommandée dans les instructions d'utilisation. La tolérance des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine au début du traitement peut être améliorée en prenant le médicament avec les repas.

Pour commencer le traitement, il est pratique d'utiliser des paquets "start", qui sont un échantillon et sont distribués gratuitement. Cela soulage les patients de la nécessité d'acheter un médicament qui peut ne pas convenir en raison d'effets secondaires intolérables. Si le médicament n'a qu'un effet partiel, alors, en l'absence d'effets secondaires sérieux, sa dose peut être amenée à la limite supérieure de la plage thérapeutique.

Habituellement, en traitement ambulatoire, dans la plupart des cas, 4 à 6 semaines de traitement suffisent pour évaluer l'efficacité du médicament. La réponse individuelle des patients aux antidépresseurs varie considérablement, et, malheureusement, il est impossible de déterminer à l'avance si l'effet sera rapide ou plus lent. Les scientifiques ont mené une méta-analyse des essais d'homologation des médicaments pour traiter la dépression majeure, afin de déterminer si le patient ne répond pas au traitement dans la première semaine, quelle est la probabilité d'une amélioration dans le traitement de 6 semaines (6 semaines - la durée standard de traitement dans les essais cliniques des antidépresseurs). Dans ce groupe d'étude, il a été montré que si l'amélioration ne se produisait pas à la semaine 5, alors la probabilité d'amélioration à la semaine 6 n'était pas plus élevée que dans le groupe témoin prenant le placebo.

D'autres chercheurs ont obtenu des résultats similaires. Dans un essai ouvert de l'efficacité de la fluoxétine dans la dépression majeure, des tentatives ont été faites pour déterminer si l'effet aux 2ème, 4ème et 6ème semaines de traitement pouvait prédire le degré d'amélioration après la 8ème semaine de traitement.

Si l'antidépresseur est inefficace pendant 6-8 semaines, la tactique suivante est préférable.

1. Essayez un autre antidépresseur (pas un inhibiteur de MAO), différent des propriétés pharmacologiques précédentes.
2. Ajouter au médicament antidépresseur original lithium ou hormone thyroïdienne.
3. Ajouter un deuxième antidépresseur.

D'autres directives donnent des recommandations similaires, qui supposent également que l'absence d'effet nécessite un changement de traitement. Selon les recommandations de l'APA, si le traitement est infructueux, vous devez passer à un autre antidépresseur avec d'autres propriétés pharmacologiques ou ajouter au second antidépresseur initial. La décision d'augmenter le traitement actuel ou de remplacer le médicament est prise en fonction des caractéristiques du patient, de l'efficacité de la thérapie précédente et de l'expérience du médecin.

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Durée du traitement de la dépression

Après le premier épisode de dépression majeure, le traitement par un antidépresseur doit généralement être poursuivi pendant 6 à 12 mois, après quoi le médicament est retiré progressivement pendant 4 à 12 semaines ou plus (selon le type de médicament et la dose utilisée). Au stade de la poursuite du traitement, la même dose est utilisée, qui était efficace au début du traitement. Après trois épisodes ou plus de dépression majeure ou deux épisodes sévères, un traitement d'entretien prolongé est indiqué, qui prescrit également l'administration d'une dose efficace d'un antidépresseur.

En l'absence d'effet, tout d'abord, vous devez vous assurer que le traitement est adéquat. Il est nécessaire de revenir au diagnostic, en accordant une attention particulière à la possibilité de troubles comorbides (anxiété, dépendance aux substances psychotropes), au trouble bipolaire non reconnu ou à une maladie générale (somatique ou neurologique). Chez les patients âgés présentant le premier épisode de dépression majeure, il est nécessaire d'exclure soigneusement les maladies somatiques ou iatrogènes (par exemple, la complication d'un traitement médicamenteux), qui peuvent être la principale cause de symptômes affectifs. L'inefficacité du traitement peut également s'expliquer par la faible observance du patient qui ne suit pas le schéma de traitement prescrit, ou par l'usage impropre du médicament (faible dose ou durée de traitement trop courte).

Comme recommandé ci-dessus, si la méthode de traitement initialement choisie est inefficace, soit elle est remplacée par une nouvelle méthode de traitement, soit renforcée par l'ajout de fonds supplémentaires. Dans le premier cas, au lieu d'un antidépresseur, un autre est attribué, appartenant à la même ou à une autre classe, ou ECT est effectuée. Renforcer l'effet du remède prescrit initialement implique d'attacher le médicament avec un autre mécanisme d'action.

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Changer la thérapie de dépression

Lorsque vous remplacez un antidépresseur, vous devez d'abord décider si vous devez choisir un médicament de la même classe ou de la même famille ou non. Le remplacement d'un TCA par un autre réussit dans 10 à 30% des cas. Lors du passage d'un TCA à un antidépresseur hétérocyclique (plus souvent à des doses élevées de trazodone ou de buspirone), une amélioration est obtenue dans 20 à 50% des cas. La nomination d'inhibiteurs de la MAO après traitement infructueux des ATC entraîne une amélioration chez 65% des patients. Lors du remplacement de l'inhibiteur de la MAO par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ou vice versa), une période de lavage adéquate est requise, dont la durée dépend du temps de demi-élution de la préparation. La conduction de l'ECT chez les patients résistants aux ATC ou le remplacement des ISRS par des ATC conduit à une amélioration dans 50 à 70% des cas. Des études contrôlées contre placebo sur l'efficacité du remplacement d'un ISRS n'ont pas été réalisées par d'autres, mais dans des essais ouverts, l'effet a été obtenu dans 26 à 88% des cas.

Avec l'arrêt de l'inhibiteur de la recapture de la sérotonine, une sorte de «syndrome de sevrage de la sérotonine» peut se développer. Il se manifeste par un malaise, des troubles gastro-intestinaux, de l'anxiété, de l'irritabilité, et parfois une sensation de courant électrique passant par les bras et les jambes. Ce syndrome peut se développer avec un arrêt soudain du médicament ou un manque (par inattention) d'une ou plusieurs doses. La probabilité de développer le syndrome est inversement proportionnelle à la période de demi-élimination. Ainsi, il se produit souvent avec des médicaments ayant une courte demi-période d'élimination (par exemple, la paroxétine ou la venlafaxine) que des médicaments ayant une longue période de demi-élimination (par exemple, la fluoxétine). Le remplacement d'un ISRS par un autre est habituellement effectué dans les 3-4 jours, mais avec l'apparition de signes de «syndrome de sevrage de la sérotonine», il se produit plus lentement. Lorsque l'ISRS est remplacé par un médicament ayant un mécanisme d'action différent, la transition doit toujours être progressive, car le nouveau médicament n'empêche pas le développement du «syndrome de sevrage de la sérotonine».

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Aides pour le traitement de la dépression

Avec une résistance au traitement ou un effet incomplet, la thérapie peut être renforcée par divers moyens. Pour améliorer l'effet de l'antidépresseur, vous pouvez ajouter des médicaments au lithium, hormone thyroïdienne (T3), buspirone, stimulants, pindolol. Lorsque l'effet des SSRI est inadéquat, les TCA y sont ajoutés. Les deux aides les plus étudiés - les médicaments du lithium et T3.

L'ajout de médicaments au lithium aux TCA est efficace dans 40 à 60% des cas. L'amélioration peut survenir dans les 2 à 42 jours, mais chez la plupart des patients, l'efficacité du traitement peut être jugée après 3 à 4 semaines. Dans une récente étude à double contrôlée par placebo aveugle évalué l'efficacité de l'ajout de lithium dans 62 patients dont l'évaluation par l'échelle de dépression de Hamilton après 6 semaines de traitement avec la fluoxetine (20 mg / jour), ou lofépramine (70-210 mg / jour) a réduit de moins de 50 % Les patients se sont vu prescrire un médicament au lithium à une dose qui maintient la concentration de lithium dans le plasma à un niveau de 0,6-1,0 méq / l. Après 10 semaines, une amélioration a été notée chez 15 des 29 patients (52%) prenant du lithium et des antidépresseurs, et chez seulement 8 patients sur 32 (25%) prenant un placebo et des antidépresseurs.

Chez les patients plus âgés, le lithium semble être moins efficace en tant que traitement adjuvant que chez les patients jeunes. Zimmer et al. (1991) ont évalué l'efficacité de la préparation de lithium comme adjuvant chez 15 patients âgés de 59 à 89 ans avec une thérapie de nortriptyline 4 semaines soit révélée inefficace (n = 14) ou une réponse partielle donnée (n = 2). Au cours de l'étude, une récupération de l'euthymie a été notée chez 20% des patients, une amélioration partielle dans 47% des cas.

Prédicteurs de l'efficacité de la thérapie d'appoint avec des préparations de lithium sont le trouble bipolaire, dépression moins sévère, jeune âge des patients, une amélioration rapide après la nomination du lithium. Chez les patients qui ont répondu au traitement au lithium, la probabilité d'un nouvel épisode de dépression est plus faible que chez les patients qui ont été résistants au lithium.

Le traitement par le lithium est habituellement commencé à une dose de 300-600 mg / jour, puis il est corrigé pour que la concentration de lithium dans le plasma soit maintenue à un niveau de 0,6-1,0 méq / l. Les préparations de lithium avec libération lente de la substance active provoquent moins souvent des effets secondaires. Avant la nomination du médicament au lithium, un test de laboratoire est nécessaire, comme on le verra plus tard dans la discussion sur le trouble bipolaire.

Particulièrement bien les possibilités des hormones thyroïdiennes sont étudiées lorsqu'elles sont ajoutées aux ATC. Mais il existe des rapports qu'ils peuvent également améliorer l'effet des ISRS et des inhibiteurs de la MAO. L'efficacité de T3 en tant que traitement adjuvant a été prouvée dans des études contrôlées ouvertes et en double aveugle. Ajout de T3 aux TCA apporte une amélioration dans 50-60% des cas. Il convient de souligner que T 3, plutôt que T 4, est utilisé comme thérapie auxiliaire pour la dépression majeure, puisque T3 est beaucoup plus efficace. L'admission de T4 pour l'hypothyroïdie n'empêche pas l'utilisation de T 3 pour le traitement de la dépression. Dans une étude portant sur cinq des sept patients dépressifs qui n'ont pas répondu pendant cinq semaines à un traitement antidépresseur, après une dose T3 de 15-50 μg / jour, le score de dépression Hamilton a diminué de plus de 50%. En général, la thérapie auxiliaire T3 est bien tolérée. Le traitement de T3 commence habituellement avec une dose de 12,5-25 μg / jour, avec une anxiété sévère, la dose initiale devrait être plus faible. La dose thérapeutique varie de 25 à 50 mcg / jour. Dans le contexte du traitement, il est nécessaire de surveiller la fonction de la glande thyroïde, la dose de T3 doit être choisie de telle sorte que la sécrétion de l'hormone stimulant la thyroïde ne soit pas supprimée .

En tant que thérapie de soutien, un certain nombre d'autres médicaments sont également utilisés chez les patients pharmacorésistants. La plupart d'entre eux ont été testés seulement dans de petites études ouvertes.

Buspirone, un agoniste partiel des récepteurs 5-HT1D, est utilisé dans les troubles anxieux généralisés. Dans une étude de buspirone a été utilisé comme un adjuvant chez 25 patients souffrant de dépression majeure ne répondent pas à la thérapie de 5 semaines SSRI (fluoxétine ou la fluvoxamine), ainsi que deux ou plusieurs traitements antérieurs avec des antidépresseurs. L'addition de buspirone à une dose de 20-50 mg / jour a conduit à une récupération complète ou partielle (selon l'échelle de l'impression clinique globale) chez 32% et 36% des patients, respectivement.

Pindolol - un antagoniste des récepteurs bêta-adrénergiques, utilisé pour traiter l'hypertension. En outre, il bloque efficacement les récepteurs 5-HT1A. Les chercheurs ont assigné 2,5 mg de pindolol trois fois par jour à huit patients qui n'avaient pas répondu au traitement antidépresseur pendant 6 semaines. Cinq des huit patients ont eu une amélioration rapide en 1 semaine avec une chute du score de dépression de Hamilton en dessous de 7. Mais il faut tenir compte du fait que les préparations de différentes entreprises peuvent avoir une activité différente, car elles diffèrent par le rapport des racémates dans le mélange.

Parmi d' autres médicaments qui sont utilisés comme moyens auxiliaires pour noter psychostimulants (tels que le méthylphénidate, les amphétamines, Dexedrine) sont utilisés en combinaison avec un ISRS, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la MAO. Cependant, lors de l'ajout d'un psychostimulant à l'inhibiteur de la MAO, des précautions doivent être prises en raison du risque d'augmentation de la pression artérielle. Lors de l'ajout de TCA aux ISRS, il faut envisager la possibilité d'une interaction entre les ATC, d'une part, et la paroxétine, la sertraline ou la fluoxétine, d'autre part. Avec une telle combinaison, une augmentation significative de la concentration de TCA dans le sang est possible. Il existe également des données sur l'utilisation du bupropion pour renforcer l'effet des ISRS. Dans le trouble affectif bipolaire II tina (BPAR II) pendant l'épisode de dépression majeure, l'addition d'agents normotimiques est efficace.

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