Défauts et déformations des lèvres résultant d'une chéiloplastie pour des non-unions congénitales

Les défauts de la lèvre supérieure dus à la non-union de ses fragments s'accompagnent souvent de déformations qui ne peuvent pas toujours être éliminées lors d'une chéiloplastie; elles peuvent être révélées immédiatement après l'opération ou après un certain temps.

Les déformations de la lèvre supérieure peuvent être divisées en résiduelles, secondaires et chirurgicales.

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Quelles sont les causes des défauts et des déformations de la lèvre supérieure?

Une déformation postopératoire résiduelle fait référence à une déformation qui existait avant la chirurgie et qui n’a pas été complètement corrigée pendant la chirurgie.

Une déformation est considérée comme secondaire si elle a été corrigée lors d'une intervention chirurgicale, mais que pour une raison ou une autre elle réapparaît.

Dans les cas où la déformation est causée par l'opération elle-même (en raison d'erreurs commises par le chirurgien ou pour d'autres raisons), on parle d'intervention chirurgicale.

Cette division des déformations postopératoires nous permet de comprendre plus précisément leur genèse, les méthodes de prévention et les modalités de traitement.

En règle générale, toutes les déformations résiduelles de la lèvre et du nez qui surviennent après des opérations pour des pseudarthroses unilatérales de la lèvre sont combinées.

En fonction du degré de sous-développement primaire de la lèvre, du défaut et de la déformation des tissus mous, du cartilage nasal et de la défiguration de la mâchoire supérieure, IA Kozin recommande de distinguer quatre groupes de patients.

• Groupe I. Tous les éléments de la lèvre sont conservés, il n'y a que des déformations mineures le long de la cicatrice; l'asymétrie des narines, l'aplatissement de l'aile et de la pointe du nez sont insignifiants et plus visibles dans la position avec la tête renversée.
• Groupe II. L'aile et la pointe du nez présentent un degré modéré d'aplatissement, la base de l'aile est décalée sur le côté et vers l'arrière, un sous-développement modéré du bord de l'ouverture piriforme et du processus alvéolaire de la mâchoire supérieure; la cloison nasale est légèrement déformée.
• Groupe III. Défiguration sévèrement prononcée du nez externe et de la cloison nasale, cicatrices postopératoires grossières, défaut important des tissus mous de la lèvre et du nez, sous-développement et déformation de la mâchoire supérieure, malocclusion, fistules naso-orales fréquemment observées; la respiration nasale est difficile en raison de la déformation des cartilages et des os du nez.
• Groupe IV. Défiguration grave de tout le tiers moyen du visage due à une déformation sévère et à un sous-développement des os et des tissus de la lèvre et du nez; nécessite des interventions chirurgicales reconstructives en plusieurs étapes.

En fonction des intérêts de la planification des opérations, il est nécessaire de classer plus spécifiquement les défauts et les déformations de la lèvre supérieure chez les patients déjà opérés:

1. aplatissement ou sous-développement de la partie frontale de la mâchoire supérieure, à la suite de quoi toute la lèvre supérieure apparaît enfoncée vers l'arrière;
2. rétrécissement transversal de la mâchoire supérieure;
3. aplatissement et dépliage de l'aile nasale;
4. courbure en forme de bec de la pointe du nez due au raccourcissement de la peau de son septum;
5. hauteur insuffisante de la lèvre supérieure;
6. hauteur excessive de la lèvre supérieure (le plus souvent après des opérations de Hagedorn);
7. déformation en zigzag ou en forme de dôme de la ligne de Cupidon;
8. croissance insulaire du bord rouge dans la partie cutanée de la lèvre et vice versa;
9. déformation cicatricielle de la lèvre (la cicatrice est large, pigmentée ou, au contraire, dépigmentée, et donc très visible);
10. absence de la voûte supérieure du vestibule de la bouche derrière la lèvre supérieure;
11. divergence des sutures d'immersion placées sur des fragments du muscle orbiculaire de la bouche, entraînant une image similaire à une pseudarthrose sous-cutanée (cachée) de la lèvre;
12. déplacement (glissement) de la lèvre supérieure vers le haut et déplacement de l'os intermaxillaire vers le bas, à cause desquels, lors du sourire et même avec une ouverture limitée de la bouche, les gencives et les dents sont exposées;
13. une combinaison de plusieurs des symptômes énumérés ci-dessus.

Symptômes de défauts et de déformations de la lèvre supérieure

Tous ces défauts entraînent non seulement des troubles esthétiques, mais également fonctionnels, car l'aplatissement de l'aile du nez est souvent associé à des difficultés à respirer par le nez.

Lorsque la lèvre est retroussée (raccourcie), la surface antérieure des incisives supérieures n'est pas constamment humidifiée, ce qui entraîne leur détérioration (des taches de craie et des caries apparaissent).

Les déformations de l'aile et de la pointe du nez font une impression particulièrement désagréable sur les autres, qui s'expliquent le plus souvent par un sous-développement congénital de la mâchoire supérieure, l'absence d'une base osseuse solide sous la narine restaurée, la présence d'un défaut de fente dans la gencive et dans la zone du bord de l'ouverture piriforme.

Traitement des défauts et déformations de la lèvre supérieure

Le désalignement des fragments de lèvres le long de la ligne de Cupidon est généralement facilement corrigé en déplaçant les lambeaux cutanés triangulaires opposés.

En cas d'aplatissement important de l'aile du nez et de déformation de sa pointe, survenus après une chéiloplastie unilatérale, une nouvelle intervention est possible, sans affecter le bord rouge ni la ligne de Cupidon. Si cette déformation est associée à un raccourcissement de la cicatrice postopératoire verticale et à une déviation en L de la ligne de Cupidon, une nouvelle intervention selon la méthode de Tennison-AA Limberg ou une reconstruction selon la méthode d'IA Kozin est possible.

Si, après une intervention chirurgicale pour une pseudarthrose complète de la lèvre supérieure, non associée à une déformation des os de la lèvre, une déformation se développe selon le type d'un défaut partiellement évident (dans la partie inférieure de la lèvre) et partiellement caché (dans la partie supérieure de la lèvre), il est possible de se limiter à l'excision complète de la cicatrice postopératoire, à l'isolement des fragments du muscle orbiculaire de la lèvre et à leur suture avec du catgut fin.

En cas de raccourcissement cicatriciel de la lèvre supérieure, de déformation de la ligne de Cupidon, associé au dépliage et à l'aplatissement de l'aile du nez, au sous-développement de la mâchoire supérieure, nous pouvons recommander la méthode modifiée de cheilorhinoplastie selon Millard par IA Kozin, après avoir préalablement compensé le tissu osseux dans la zone de l'aile du nez (ostéoplastie du processus alvéolaire, du corps de la mâchoire supérieure et des bords de l'ouverture piriforme selon la méthode de notre employé AA Khalil, 1970).

En l'absence de voûte supérieure du vestibule buccal, celui-ci peut être approfondi en prélevant des lambeaux de muqueuse sur les parties latérales de la lèvre et en tapissant le vestibule buccal nouvellement créé. Si la mobilisation de ces lambeaux est impossible en raison d'une déformation cicatricielle de la muqueuse, on a recours à une greffe libre d'un lambeau cutané fendu ou épidermique, fixé à l'aide d'un insert plastique de formage spécial. Cette méthode peut être utilisée pour traiter les enfants de plus de 2 ans, l'insert devant être porté pendant 4 à 5 mois.

Il est conseillé d'effectuer les opérations qui corrigent le vestibule de la bouche le plus tard possible afin de fixer la greffe cutanée et de former le vestibule avec un insert en plastique fixé à la prothèse dentaire; sans cela, le « rétrécissement » et la « croissance excessive » de la voûte obtenue se reproduisent inévitablement.

La forme aplatie et en forme de bec de la pointe du nez, causée par une chéiloplastie infructueuse pour pseudarthrose bilatérale, peut être éliminée en allongeant la peau dans la zone de la cloison nasale (en utilisant la méthode de Burian) à l'aide d'un lambeau de peau en forme de fronde avec une base à la pointe du nez, dont les extrémités sont alignées et suturées.

Si l'aplatissement de la pointe du nez s'accompagne également d'une divergence des gros cartilages des ailes du nez, alors pendant l'opération, ces cartilages sont séparés du tissu lâche interposé entre eux, il est retiré et les cartilages sont suturés ensemble avec des sutures de catgut en forme de U.

Une insuffisance marquée des dimensions transversales et verticales de la lèvre supérieure survient généralement suite à une cicatrisation de seconde intention, ainsi qu'après une intervention chirurgicale avec résection de l'os intermaxillaire. Elle est corrigée par la transplantation d'un lambeau triangulaire ou quadrangulaire de la lèvre inférieure selon la méthode d'Abbe ou de G.V. Kruchinsky.

Prévention des déformations postopératoires des lèvres

La prévention des déformations postopératoires repose sur une planification et une mise en œuvre rigoureuses des méthodes de chéiloplastie les plus efficaces. En particulier, pour prévenir l'affaissement et l'aplatissement de l'aile du nez, il est nécessaire (en complément de sa large séparation et de l'utilisation du lambeau de Limberg) dans certains cas (en cas de pseudarthroses particulièrement importantes de l'ouverture piriforme et de la gencive) de recourir préalablement à l'implantation d'une allogreffe de forme appropriée. Ces dernières années, des tentatives ont été faites pour réaliser simultanément une greffe osseuse du processus alvéolaire avec une auto-côte ou une allogreffe osseuse et une chéiloplastie, mais cette méthode n'a pas encore trouvé d'application généralisée.

IV Berdyuk pratique une chéiloplastie en deux temps pour les pseudarthroses unilatérales complètes combinées: le premier temps consiste à déplacer la cornette nasale inférieure jusqu'au bord sous-développé de l'ouverture piriforme, le second temps consiste en une plastie labiale et une correction du nez. Le second temps est réalisé 3 à 4 semaines après la fusion complète de la cornette nasale déplacée.

À notre avis, le moyen le plus simple et le plus accessible de créer une base solide pour l’aile du nez est l’implantation (pour combler le bord sous-développé de l’ouverture piriforme) d’une allogreffe osseuse ou d’une allogreffe de cartilage.