Décollement de la rétine - Diagnostic

Détection d'une déchirure rétinienne primaire

Les déchirures primaires sont considérées comme la principale cause de décollement de la rétine, bien qu'il puisse y avoir des déchirures secondaires. Il est extrêmement important d'identifier les lésions primaires. Elles présentent les caractéristiques suivantes.

Répartition par quadrants

• Environ 60 % - dans le quadrant temporal supérieur.
• Environ 15 % - dans le quadrant superonasal.
• Environ 15 % - dans le quadrant temporal inférieur.
• Environ 10 % - dans le quadrant nasal inférieur.

Ainsi, le quadrant supérotemporal est la localisation la plus fréquente des déchirures rétiniennes et si elles ne sont pas détectées initialement, il doit être examiné en détail à l'avenir.

Dans environ 50 % des décollements de rétine, on peut trouver de multiples déchirures, la plupart situées à moins de 90°.

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Configuration du décollement de la rétine

Le liquide sous-rétinien se propage généralement selon la gravité. La configuration du décollement de rétine est limitée anatomiquement (ora serrata et papille optique), ainsi que par la zone de la déchirure rétinienne primaire. Si la déchirure primaire est située au-dessus, le liquide sous-rétinien s'écoule d'abord vers le bas, suivant le côté de la déchirure, puis remonte. Ainsi, l'analyse de la configuration du décollement de rétine permet de déterminer l'emplacement probable de la déchirure primaire.

Un décollement rétinien inférieur plat, dans lequel le liquide sous-rétinien est légèrement surélevé du côté temporal, indique une rupture primaire dans la même moitié.

Une déchirure primaire située à 6 heures entraînera un décollement de la rétine en dessous avec un niveau de liquide correspondant.

Dans le décollement bulleux de la rétine inférieure, la rupture primaire est généralement localisée dans le méridien horizontal.

Si la rupture primaire est située dans le quadrant superonasal, le liquide sous-rétinien se déplacera vers le disque optique, puis vers le haut jusqu'au côté temporal jusqu'au niveau de la rupture.

Un décollement subtotal de la rétine avec l'apex en haut indique une déchirure primaire située en périphérie, près du bord supérieur du décollement. Si le liquide sous-rétinien traverse la ligne médiane verticale en haut, la déchirure primaire sera située à 12 heures, le bord inférieur du décollement de rétine correspondant au côté de la déchirure.

Lorsqu'une rupture primaire est diagnostiquée, les ruptures secondaires peuvent être évitées en suivant les principes du traitement préventif. La configuration du décollement de rétine permet de confirmer le caractère primaire de la rupture.

L'aspect sectoriel des photopsies n'a aucune valeur diagnostique pour déterminer la localisation de la rupture. Cependant, le quadrant dans lequel les modifications du champ visuel sont observées en premier mérite une attention particulière, car il correspond à la zone d'origine du décollement de rétine. Ainsi, si des anomalies du champ visuel sont observées dans le quadrant sus-nasal, la rupture primaire peut être localisée dans le quadrant inférotemporal.

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Diagnostic par ultrasons

L'échographie B-scan est indiquée lorsque la média est opacifiée et qu'une déchirure ou un décollement de rétine occulte est suspecté. Ceci est particulièrement vrai en cas d'hémorragie vitréenne récente empêchant l'examen du fond d'œil. Dans ce cas, l'échographie permet de différencier un décollement postérieur du vitré d'un décollement de rétine. Elle peut également détecter la présence de déchirures dans les décollements de rétine plane. L'échographie dynamique, qui examine les structures pendant que l'œil est en mouvement, est utile pour évaluer la mobilité vitréenne et rétinienne en cas de vitréorostinopathie.

Ophtalmoscopie indirecte

L'ophtalmoscopie indirecte utilise des lentilles condensatrices de puissance variable. Plus la puissance est élevée, plus le grossissement est faible; plus la distance de travail est courte, plus la zone à examiner est grande. La technique d'examen est la suivante:

1. Les pupilles des deux yeux doivent être dilatées autant que possible.
2. Le patient doit être absolument calme.
3. La lentille est maintenue en permanence avec la partie plate tournée vers le patient, parallèlement à son iris.
4. Le reflet rose est mis en évidence, puis le fond d'œil.
5. Si la visualisation du fond d'œil est difficile, il faut éviter de déplacer la lentille par rapport à l'œil du patient.
6. On demande au patient de bouger les yeux et la tête pour sélectionner la position optimale pour l’examen.

Sclérocompression

Cible

La sclérocompression améliore la visualisation de la périphérie rétinienne antérieure à l'équateur et permet une observation dynamique.

Technique

1. Pour examiner la zone de l'ora serrata à 12 heures, le patient est invité à regarder vers le bas. Un compresseur scléral est placé sur la face externe de la paupière supérieure, au bord du tarse.
2. On demande ensuite au patient de regarder vers le haut, tandis que le compresseur est déplacé vers l’orbite antérieure parallèlement au globe oculaire.
3. Le médecin doit aligner son regard avec la lentille et le compresseur, qu'il utilisera pour exercer une légère pression. La pression est déterminée par une tige sur le fond de l'œil. Le compresseur doit être dirigé le long d'une ligne tangente au globe oculaire, car une pression perpendiculaire est gênante.
4. Le compresseur est déplacé pour examiner les zones adjacentes du fond d'œil, tandis que le regard du médecin, la lentille et le compresseur doivent toujours être situés sur une ligne droite.

Carte rétinienne

Technique. En ophtalmoscopie indirecte, l'image est inversée verticalement et latéralement, de sorte que la moitié supérieure du tableau montre la rétine inférieure. Dans ce cas, la position inversée du tableau par rapport à l'œil du patient correspond à une image inversée du fond d'œil. Par exemple, une rupture en U à 11 heures dans l'œil correspondra à 11 heures sur le tableau. Il en va de même pour la zone de dystrophie en treillis entre 1 et 2 heures.

Codes de couleur

• Les limites du décollement de rétine sont séparées, en partant du disque optique en direction de la périphérie.
• La rétine détachée est représentée en bleu, la rétine plate en rouge.
• Les veines rétiniennes sont représentées en bleu, tandis que les artères ne sont pas représentées du tout.
• Les déchirures rétiniennes sont colorées en rouge avec un contour bleu; la valve de déchirure rétinienne est colorée en bleu.
• L'amincissement de la rétine est marqué d'un trait rouge avec un contour bleu, la dégénérescence en « treillis » est marquée d'un trait bleu avec un contour bleu, le pigment de la rétine est marqué en noir, l'exsudat de la rétine est marqué en jaune et les opacités du corps vitré (y compris le sang) sont marquées en vert.

Inspection avec une lentille Goldmann à trois miroirs

La lentille à trois miroirs de Goldmann se compose de plusieurs parties:

1. La partie centrale permet de visualiser le pôle postérieur à 30°.
2. Miroir équatorial (le plus grand, de forme rectangulaire), permettant de visualiser la zone allant de 30 à l'équateur.
3. Miroir périphérique (de taille moyenne, de forme carrée), permettant la visualisation de la zone allant de l'équateur à l'ora serrata.
4. Le miroir gonioscopique (le plus petit, en forme de dôme) peut être utilisé pour visualiser l'extrême périphérie de la rétine et la pars plana, on pense donc à juste titre que plus le miroir est petit, plus la zone de la rétine qu'il affiche est périphérique.

La partie centrale du rétroviseur affiche l'image verticale réelle du segment arrière. Concernant les trois rétroviseurs:

• Le miroir doit être positionné en face de la zone de la rétine examinée.
• Lors de la visualisation du méridien vertical, l'image est inversée de haut en bas.
• Lors de la visualisation du méridien horizontal, l'image est tournée dans le sens latéral.

Technique

1. La lentille de contact est appliquée comme dans la gonioscopie.
2. Le faisceau lumineux doit toujours être incliné, sauf lors de l’examen du méridien vertical.
3. Lors de l'examen des secteurs de la rétine périphérique, l'axe du faisceau lumineux est tourné de manière à ce qu'il frappe toujours le coin droit de chaque miroir.
4. Pour visualiser l'ensemble du fond d'œil, la lentille est tournée à 360°, d'abord en utilisant le miroir équatorial, puis le miroir périphérique.
5. Pour obtenir une visualisation plus périphérique d'un secteur donné, la lentille est inclinée dans la direction opposée et le patient est invité à regarder dans la même direction. Par exemple, pour visualiser la zone la plus périphérique correspondant au méridien de 12 heures (miroir correspondant à 6 heures), la lentille est inclinée vers le bas et le patient est invité à regarder vers le haut.
6. La cavité vitréenne est examinée à travers la lentille centrale en utilisant des faisceaux lumineux horizontaux et verticaux, puis le pôle postérieur est examiné.

Biomicroscopie à lampe à fente indirecte

Il s'agit d'une méthode utilisant des lentilles de forte puissance (généralement +90 D et +78 D) pour obtenir une grande surface d'examen. Ces lentilles sont utilisées de manière similaire à l'ophtalmoscopie indirecte conventionnelle; l'image est inversée verticalement et latéralement.

Technique

1. La largeur de la poutre fendue doit être égale à 1/4 de son diamètre total.
2. L'angle d'éclairage est ajusté en fonction de l'axe du système de visualisation de la lampe à fente.
3. La lentille est immédiatement placée dans la zone du faisceau fendu directement devant l'œil du patient.
4. Le reflet rouge est déterminé, puis le microscope est déplacé vers l'arrière jusqu'à ce que le fond d'œil soit clairement visualisé.
5. Le fond de l'œil est examiné avec la lampe à fente constamment réglée dans les directions horizontale et verticale et la lentille fixe.
6. La largeur du faisceau peut être augmentée pour une vue plus large.
7. L’augmentation de la puissance de la lentille permet un examen plus détaillé.
8. Lors de l'examen de la périphérie, le regard du patient doit être dirigé en fonction de la zone de visualisation, comme dans l'ophtalmoscopie indirecte.

Interprétation des résultats

• Le corps vitré des jeunes a normalement une consistance uniforme et la même densité.
• La partie centrale de la cavité vitréenne peut contenir des zones optiquement vides (lacunes). La compaction du contenu de la cavité peut être confondue avec un décollement postérieur de la membrane hyaloïde (décollement pseudo-vitréen).
• Dans les yeux présentant un décollement du vitré, une membrane hyaloïde détachée est identifiée.
• L'anneau de Weiss est une opacité arrondie représentant un décollement du tissu glial du bord de la papille optique. Il est pathognomonique d'un décollement du vitré.
• Des inclusions pigmentaires (sous forme de « poussière de tabac ») dans le vitré antérieur d'un patient se plaignant de flashs lumineux soudains et d'une vision floue peuvent être à l'origine d'une déchirure rétinienne. Dans ce cas, un examen attentif de la périphérie de la rétine (en particulier de la moitié supérieure) est nécessaire. Ces inclusions sont des macrophages contenant des cellules RPE détruites.
• De multiples petites opacités dans l'espace vitré antérieur ou rétrohyaloïde sont un signe de présence de sang.
• Dans des conditions de champ de vision large, il est possible d'examiner les déchirures rétiniennes équatoriales.

Diagnostic différentiel du décollement de la rétine

Rétinoschisis dégénératif

Symptômes. Aucune photopsie ni opacité flottante n'est observée, en l'absence de traction vitréo-rétinienne. Le plus souvent, le processus ne s'étend pas au pôle postérieur; il n'y a donc pratiquement aucune modification du champ visuel; si elles sont présentes, elles sont caractérisées par des scotomes absolus.

Signes

• La rétine est surélevée, convexe, lisse, fine et immobile.
• Le feuillet interne fin du « schisis » peut être confondu avec un ancien décollement de rétine atrophique rhegmatogène. Cependant, dans le cas du rétinoschisis, les lignes de démarcation et les kystes secondaires sont absents du feuillet interne.
• Dans les yeux atteints de rétinoschisis réticulaire, les larmes peuvent être disposées en une ou deux couches.

Décollement de la choroïde

Symptômes: On n'observe ni photopsies ni corps flottants, car il n'y a pas de traction vitréo-rétinienne. Des modifications du champ visuel surviennent en cas de décollements choroïdiens étendus.

Signes

• La pression intraoculaire peut être très faible en raison du décollement concomitant du corps ciliaire.
• Le décollement de la choroïde apparaît comme une masse brune, convexe, lisse, bulleuse, relativement immobile et surélevée.
• La périphérie de la rétine et la ligne dentelée peuvent être vues sans recours à la sclérocomirisation.
• L'élévation ne s'étend pas jusqu'au pôle postérieur, car elle est limitée par de fortes adhérences entre la membrane suprachoroïdienne et la sclère à l'entrée des veines vortex dans les canaux scléraux.

Syndrome d'épanchement uvéal

Le syndrome d'épanchement uvéal est une affection idiopathique rare caractérisée par un décollement de la choroïde associé à un décollement exsudatif de la rétine. Des marbrures résiduelles caractéristiques sont souvent observées après la résolution du processus d'épanchement uvéal.

L'épanchement uvéal peut être confondu avec un décollement de la rétine avec décollement compliqué de la choroïde ou avec un mélanome annulaire de la choroïde antérieure.

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