CPAP - respiration spontanée avec pression positive continue des voies respiratoires

Il existe actuellement divers dispositifs et appareils permettant de créer une surpression dans les voies respiratoires, tant pendant le cycle respiratoire complet que lors de ses phases individuelles. La respiration spontanée à pression positive constante (PPC) entraîne inévitablement des fluctuations de pression, mais celle-ci reste toujours supérieure à la pression atmosphérique. Cette méthode est largement utilisée en néonatalogie, car elle ne nécessite pas d'intubation trachéale, est bien tolérée par les nouveau-nés et améliore non seulement les échanges gazeux pulmonaires, mais stimule également le centre respiratoire.

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Indications d'utilisation de la CPAP

Une indication pour l'utilisation de la PPC est l'hypoxémie artérielle (paO2 < 50 mm Hg, avec une concentration fractionnelle en oxygène (FiO2 > 0,5) associée à une altération de la relation ventilation-perfusion et à un shunt intrapulmonaire, ainsi qu'à une apnée centrale ou obstructive chez le nouveau-né. Une condition obligatoire est un niveau satisfaisant de ventilation alvéolaire (paCO2 < 60-65 mm Hg et pH > 7,25). Par conséquent, la PPC est généralement efficace dans les situations suivantes:

• formes légères et modérées de SDRA chez les nouveau-nés,
• tachypnée transitoire du nouveau-né,
• apnée centrale et obstructive du nouveau-né,
• sevrage de la ventilation artificielle,
• prévention et traitement de l'insuffisance respiratoire après extubation.

Méthode de réalisation d'une respiration à pression positive continue des voies aériennes

La CPAP peut être administrée en connectant des dispositifs de régulation de pression à un tube endotrachéal, un cathéter nasal ou un cathéter nasopharyngé.

Les canules nasales doubles sont généralement utilisées pour la PPC chez les nouveau-nés. Elles sont faciles à installer, inconfortables pour l'enfant et assurent une étanchéité satisfaisante. Comme l'enfant respire par ses voies respiratoires naturelles, le conditionnement du mélange respiratoire n'est généralement pas nécessaire. Le principal inconvénient de cette méthode est l'endommagement de la muqueuse nasale. Il est nécessaire de nettoyer les canules et de désinfecter les voies nasales environ toutes les deux heures. Pour éviter l'accumulation d'air dans l'estomac, une sonde gastrique doit être posée.

Une sonde endotrachéale classique peut être utilisée comme sonde nasopharyngée unique. La stabilité du maintien de la pression avec cette méthode est encore plus faible qu'avec des canules. Lorsque les expectorations pénètrent dans la sonde, la résistance aérodynamique et le travail respiratoire augmentent fortement.

La CPAP est généralement réalisée via une sonde d'intubation lors du sevrage de la ventilation artificielle. C'est le moyen le plus fiable de maintenir la pression, de conditionner le mélange respiratoire et de surveiller la ventilation, car toutes les capacités du respirateur sont utilisées. Il est possible de combiner la CPAP avec la ventilation assistée ou d'autres méthodes d'assistance respiratoire. Les inconvénients de cette méthode sont liés à la nécessité d'une intubation endotrachéale.

Lors de la PPC chez l'enfant, une pression de 3 à 8 cm H₂O est généralement utilisée. Dans la plupart des cas, cette pression assure la stabilité du volume pulmonaire sans provoquer une hyperinflation prononcée des alvéoles normalement fonctionnelles. Valeurs de pression initiale:

• 4 à 5 cm H2O lors du traitement des nouveau-nés pesant < 1500 g,
• 5-6 cm H2O dans le traitement du SDRA chez les nouveau-nés pesant > 1500 g,
• 3-4 cm H2O lors du sevrage de la ventilation mécanique ou après extubation.

La concentration en oxygène du mélange respiratoire est généralement fixée à 40-50 %. En cas d'inconfort, des sédatifs peuvent être prescrits, sauf dans les cas où la méthode est utilisée pour lutter contre l'apnée centrale.

L'analyse des gaz du sang doit être effectuée 20 à 30 minutes après le début de la PPC et la stabilisation de l'état du patient. Si l'hypoxémie persiste malgré une ventilation satisfaisante, la pression des voies aériennes doit être augmentée de 2 cm H2O. Cependant, une pression supérieure à +8 cm H2O ne doit pas être utilisée systématiquement, car elle n'entraîne généralement pas d'augmentation notable de la PaO2, mais peut entraîner une baisse significative du CO2.

La pression acceptable est celle à laquelle le rythme et la fréquence de la respiration sont normalisés, la rétraction des zones souples de la poitrine est réduite et la PaO2 est stabilisée dans la plage de 50 à 70 mm Hg (PaO2 - 90-95 %) en l'absence d'acidose respiratoire.

Plus tard, à mesure que l'état de l'enfant s'améliore, la concentration en oxygène est progressivement réduite (de 5 %), jusqu'à un niveau non toxique (40 %). Ensuite, tout aussi lentement (de 1 à 2 cm H2O), sous contrôle de la composition des gaz du sang, la pression dans les voies respiratoires est réduite. Lorsque la pression est ramenée à 3 cm H2O, la PPC est arrêtée. L'oxygénation est poursuivie sous tente, en augmentant la concentration en oxygène de 10 % par rapport à la PPC.

Si, malgré l'utilisation de la CPAP à une pression de +8 cm H2O et une concentration en oxygène supérieure à 60 %, l'hypoxémie persiste (paO2 < 50 mm Hg), l'hypoventilation et l'acidose augmentent (paCO2 > 60 mm Hg et pH < 7,25), ou l'insuffisance cardiovasculaire s'aggrave, l'enfant doit être transféré sous ventilation mécanique.

Contre-indications à l'utilisation de la CPAP

• malformations congénitales (hernie diaphragmatique, fistule trachéo-œsophagienne, atrésie des choanes),
• acidose respiratoire (paCO2>60 mmHg et pH <7,25),
• insuffisance cardiovasculaire sévère,
• crises d'apnée accompagnées de bradycardie et non traitables par les méthylxanthines.

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Dangers et complications

• L'utilisation de la PPC augmente le risque de développement et de progression de syndromes de fuite d'air pulmonaire (emphysème interstitiel, pneumothorax). De plus, des niveaux de pression excessifs peuvent provoquer une hyperinflation pulmonaire et une diminution de la compliance.
• Une augmentation de la pression intrathoracique peut entraîner une réduction marquée du retour veineux et du débit cardiaque. Ces effets sont plus prononcés chez les patients souffrant d'hypovolémie.
• La plupart des méthodes d'administration de la CPAP favorisent l'entrée et l'accumulation d'air dans l'estomac. Sans décompression, non seulement des vomissements et une aspiration sont possibles, mais aussi la rupture de l'organe creux.
• Les fluctuations du MC chez les nouveau-nés résultant de changements dans l'hémodynamique et la composition des gaz du sang peuvent créer des conditions préalables au développement d'hémorragies périventriculaires.

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Effets physiologiques de l'hypertension artérielle

• empêche la fermeture expiratoire précoce des voies respiratoires et favorise le redressement des alvéoles hypoventilées, ce qui conduit à une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle des poumons,
• améliore les relations ventilation-perfusion, réduit le shunt veino-artériel intrapulmonaire et augmente par conséquent le raO2,
• en augmentant les volumes pulmonaires initialement faibles, il augmente l'élasticité du tissu pulmonaire, par conséquent, avec une pression correctement sélectionnée dans les voies respiratoires, le travail respiratoire diminue,
• stimule le centre respiratoire à travers les barorécepteurs des poumons, ce qui fait que la respiration devient plus rythmée et plus profonde, et sa fréquence diminue.