Comportement suicidaire

Le comportement suicidaire comprend trois types d'actions suicidaires: le suicide, les tentatives de suicide et les gestes suicidaires. Les pensées et les projets suicidaires sont qualifiés d'idéations suicidaires.

Un suicide réussi est un acte suicidaire qui entraîne la mort. Une tentative de suicide est un acte visant à se suicider, mais qui n'entraîne pas la mort. Souvent, les tentatives de suicide impliquent une certaine ambivalence quant au désir de mourir et peuvent être un appel à l'aide. Les gestes (actes) suicidaires sont des tentatives ayant un potentiel létal très faible (par exemple, coupures superficielles aux poignets, surdose de vitamines). Les gestes et les idées suicidaires sont le plus souvent des demandes d'aide de personnes qui souhaitent encore vivre. Ils constituent le principal moyen de communiquer des sentiments de désespoir et de désespoir. Cependant, il est assez difficile de s'en libérer.

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Épidémiologie du comportement suicidaire

Les statistiques sur les comportements suicidaires se fondent principalement sur les certificats de décès et les rapports du coroner, et sous-estiment leur prévalence réelle. Le suicide est la 11e cause de décès aux États-Unis, avec 30 622 suicides en 2001. Il est la troisième cause de décès chez les 15 à 24 ans. Les hommes de 75 ans et plus présentent le taux de décès par suicide le plus élevé. Parmi toutes les tranches d'âge, les hommes se suicident quatre fois plus souvent que les femmes.

On estime que plus de 700 000 personnes tentent de se suicider chaque année. Pour chaque décès par suicide, on compte environ 25 tentatives. Cependant, environ 10 % des personnes qui tentent de se suicider se suicident réellement, car beaucoup tentent plusieurs fois. Environ 20 à 30 % des personnes qui tentent de se suicider recommencent dans l'année. Environ trois femmes tentent de se suicider pour un homme. Le taux de tentatives de suicide est disproportionné chez les adolescentes. Le suicide est héréditaire.

Les personnes entretenant des relations solides présentent un risque de suicide significativement plus faible que les personnes célibataires. Les taux de tentatives de suicide et de suicides sont plus élevés chez les personnes vivant seules. Le suicide est moins fréquent chez les membres de la plupart des groupes religieux (en particulier les catholiques).

Les suicides collectifs, qu’ils impliquent plusieurs personnes ou seulement deux (comme des amants ou des conjoints), représentent une forme extrême d’identification personnelle à d’autres personnes.

Environ une personne sur six qui se suicide laisse une lettre d'adieu. Son contenu peut révéler le trouble mental qui a conduit au suicide.

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Causes du comportement suicidaire

Le principal facteur de risque traitable est la dépression. Parmi les autres facteurs, on compte les facteurs sociaux (déception et perte) et les troubles de la personnalité (impulsivité et agressivité). Les expériences traumatisantes vécues dans l'enfance, notamment le stress d'un foyer brisé, les carences parentales et les abus, sont nettement plus fréquentes chez les personnes qui se suicident. Le suicide est parfois l'acte final d'une série de comportements autodestructeurs tels que l'alcoolisme, la conduite dangereuse, la violence et les comportements antisociaux. Souvent, un facteur (généralement la rupture d'une relation importante) fait déborder le vase. Les maladies physiques graves, en particulier les maladies chroniques et douloureuses, jouent un rôle majeur dans environ 20 % des suicides chez les personnes âgées.

L'abus d'alcool et de substances peut accroître la désinhibition et l'impulsivité, ainsi que dégrader l'humeur; une combinaison potentiellement mortelle. Environ 30 % des personnes qui tentent de se suicider consomment de l'alcool avant de tenter leur suicide, et environ la moitié. La plupart d'entre eux étaient ivres à ce moment-là. Les alcooliques sont sujets au suicide, même s'ils ne boivent pas.

Certains patients atteints de schizophrénie se suicident, parfois en raison d'une dépression à laquelle ils sont sujets. La méthode de suicide peut être étrange et violente. Les tentatives de suicide sont rares, bien qu'elles puissent être le premier signe d'un trouble mental survenant au début de la schizophrénie.

Les personnes souffrant de troubles de la personnalité sont sujettes aux tentatives de suicide, en particulier les personnes émotionnellement immatures atteintes d’un trouble de la personnalité limite ou antisociale, car elles ont une faible tolérance à la frustration et réagissent au stress de manière impulsive, avec violence et agressivité.

L'agressivité envers autrui se manifeste parfois dans les comportements suicidaires. Dans de rares cas, d'anciens amants ou conjoints sont impliqués dans un meurtre-suicide, où une personne tue une autre personne avant de se suicider.

Facteurs de risque et signes avant-coureurs du suicide

• Facteurs personnels et sociaux
• Genre masculin
• Âge > 65 ans
• Tentatives de suicide antérieures
• Élaboration d'un plan de suicide détaillé, prise de mesures pour mettre en œuvre le plan (acquisition d'armes, de médicaments), précautions contre la divulgation du plan
• Anniversaires personnellement significatifs
• Présence de suicide ou de troubles affectifs dans la famille
• Chômage ou difficultés financières, surtout s’ils entraînent une baisse marquée de la situation économique
• Séparation, divorce ou veuvage récent
• Isolement social avec mauvais traitements réels ou imaginaires de la part de parents ou d'amis

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Symptômes d'un comportement suicidaire

• Troubles dépressifs, notamment au début ou vers la fin de la maladie
• Agitation motrice marquée, nervosité et anxiété avec insomnie marquée
• Sentiments marqués de culpabilité, de désespoir; idées d'auto-accusation ou délires nihilistes
• Idées délirantes ou quasi délirantes de maladie somatique (par exemple, cancer, maladie cardiaque, maladies sexuellement transmissibles)
• Hallucinations impératives
• Personnalité impulsive et hostile
• Abus d'alcool ou de substances, en particulier d'apparition récente
• Affections médicales chroniques, douloureuses ou invalidantes, en particulier chez les patients auparavant en bonne santé

L'utilisation de médicaments pouvant contribuer au comportement suicidaire (par exemple, l'arrêt brutal de la paroxétine et de certains autres antidépresseurs peut entraîner une augmentation de l'anxiété et de la dépression, ce qui augmente à son tour le risque de comportement suicidaire), les troubles, en particulier la dépression, sont souvent un facteur de risque de suicide, la reconnaissance de ces facteurs possibles et l'initiation d'un traitement approprié sont une contribution importante que le médecin généraliste peut apporter à la prévention du suicide.

Il est important d'interroger chaque patient déprimé sur ses idées suicidaires. Les craintes que ces questions incitent le patient à se faire du mal sont infondées. Ces questions aideront le médecin à mieux cerner la profondeur de la dépression, à favoriser une discussion constructive et à lui faire comprendre l'ampleur du désespoir du patient.

Le risque de suicide augmente dès le début du traitement de la dépression, lorsque le ralentissement psychomoteur et l'indécision sont réduits et que l'humeur dépressive n'est que partiellement améliorée. Par conséquent, les médicaments psychoactifs doivent être soigneusement sélectionnés et prescrits en quantités non mortelles afin que la consommation de la totalité du contenu prescrit n'entraîne pas le décès. Il existe des données probantes indiquant que certains antidépresseurs augmentent le risque de comportement suicidaire, en particulier chez les adolescents. Les patients doivent être avertis dès l'initiation d'un traitement antidépresseur que leur état peut initialement s'aggraver et être invités à consulter leur médecin si leur état s'aggrave.

Même les personnes menaçant de se suicider de manière imminente (par exemple, les patients qui appellent et déclarent leur intention de prendre une dose mortelle de médicaments ou qui menacent de sauter d'une hauteur) peuvent conserver une certaine volonté de vivre. Le médecin ou toute autre personne vers laquelle le patient suicidaire se tourne doit soutenir sa volonté de vivre. Les soins psychiatriques d'urgence consistent à établir un contact et une communication ouverte avec la personne; à lui rappeler son identité (c'est-à-dire en répétant régulièrement son nom); à l'aider à résoudre les problèmes à l'origine de la crise; à lui proposer une aide constructive pour les résoudre; à le soutenir dans ses actions positives; à lui rappeler la volonté bienveillante et serviable de sa famille et de ses amis.

Méthodes de choix du suicide

Le choix des méthodes est déterminé par des facteurs culturels et la disponibilité, ainsi que par la gravité de l'intention. Certaines méthodes (par exemple, sauter d'une hauteur) rendent la survie pratiquement impossible, tandis que d'autres (par exemple, prendre des drogues) laissent une possibilité de survie. Cependant, le recours à des méthodes non mortelles ne signifie pas nécessairement que l'intention était moins grave. Des méthodes de suicide bizarres et insolites indiquent une psychose sous-jacente. L'overdose de drogue est la méthode la plus courante pour les tentatives de suicide. Les méthodes impliquant des moyens violents, comme les armes à feu et la pendaison, sont rarement utilisées. Certaines méthodes, comme conduire une voiture dans le vide, peuvent mettre la vie d'autrui en danger. Le suicide assisté par la police est une forme inhabituelle de suicide dans laquelle une personne commet un acte (par exemple, brandir une arme) qui force un policier à la tuer.

Suicide assisté

Le suicide assisté désigne les situations dans lesquelles un médecin ou un autre professionnel apporte une assistance à une personne souhaitant mettre fin à ses jours. Cette assistance peut consister à prescrire des médicaments pouvant être stockés pour une dose létale, à conseiller une méthode de suicide indolore ou à administrer une dose létale de médicament. Le suicide assisté est controversé et illégal dans la plupart des États américains. Cependant, les patients souffrant de maladies douloureuses, invalidantes et incurables peuvent en discuter avec leur médecin. Le suicide assisté peut soulever des questions éthiques complexes pour les médecins.

Gestion du suicide

Un professionnel de santé qui apprend qu'un patient envisage le suicide doit, dans la plupart des systèmes juridiques, en informer les autorités compétentes pour intervention. Tout manquement à cette obligation peut entraîner des conséquences pénales et civiles. Ces patients ne doivent pas être laissés seuls tant qu'ils ne sont pas dans un environnement sûr. Le transport vers un établissement de santé mentale doit être accompagné par des professionnels qualifiés (ambulance, police, etc.), et non par la famille ou les amis.

Tout acte suicidaire, qu'il soit tenté ou commis, doit être pris au sérieux. Toute personne se blessant gravement doit être examinée et traitée pour blessures physiques. Si une surdose d'un médicament potentiellement mortel est confirmée, des mesures immédiates doivent être prises pour prévenir l'absorption et accélérer l'excrétion, administrer un antidote si disponible et prodiguer des soins de soutien (voir chapitre 326, page 3464).

L'évaluation initiale doit être réalisée par une personne spécialement formée à l'évaluation et au traitement des comportements suicidaires. Cependant, une évaluation psychiatrique doit être réalisée dès que possible pour tous les patients. Il convient de décider si le patient nécessite une hospitalisation, des mesures d'injonction ou des mesures de contention. Les patients souffrant de troubles psychotiques, de délire, d'épilepsie, certains souffrant de dépression sévère et ceux en situation de crise non résolue doivent être admis en unité psychiatrique.

Après une tentative de suicide, le patient peut nier tout problème, car la dépression sévère ayant conduit au suicide peut être suivie d'une brève période d'euphorie. Cependant, le risque de suicide ultérieur reste élevé, malgré la résolution des problèmes du patient.

Une évaluation psychiatrique identifie certains aspects importants de la tentative de suicide et aide le médecin à planifier un traitement approprié. Elle consiste à établir un lien; à comprendre la tentative de suicide, son contexte, ses antécédents et les circonstances dans lesquelles elle a été entreprise; à comprendre les difficultés et les problèmes impliqués; à examiner attentivement les relations personnelles et familiales souvent pertinentes; à évaluer pleinement l'état mental du patient, en insistant particulièrement sur la détection de la dépression, de l'anxiété, de l'agitation, des crises de panique, de l'insomnie sévère ou d'autres troubles psychiatriques et de toxicomanie nécessitant un traitement spécifique en plus d'une intervention de crise; à communiquer avec les proches; et à contacter le médecin de famille.

Prévention du suicide

La prévention nécessite d’identifier les personnes à risque de suicide et de mettre en place des interventions appropriées.

Bien que certaines tentatives de suicide et certains suicides soient très inattendus, même pour les proches et les collègues, des indices clairs concernant une action imminente peuvent être transmis aux membres de la famille, aux amis ou aux professionnels de santé. Ces messages sont souvent explicites, comme la discussion de projets ou la rédaction ou la modification soudaine d'un testament. En revanche, des avertissements peuvent être plus discrets, comme des commentaires sur le vide de la vie ou sur le fait qu'il serait préférable que la personne meure.

En moyenne, un médecin généraliste voit au moins six patients suicidaires chaque année. Environ 77 % des personnes qui se suicident ont consulté un médecin au cours de l'année précédant leur suicide, et environ 32 % ont bénéficié de soins psychiatriques l'année précédente. En raison de maladies graves et douloureuses, de toxicomanies et de troubles mentaux,

L'effet suicide

Tout acte suicidaire a un impact émotionnel profond sur toutes les personnes concernées. Le médecin, la famille et les amis peuvent ressentir de la culpabilité, de la honte, des remords de n'avoir pas pu empêcher le suicide, et de la colère envers le suicidé ou envers les autres. Le médecin peut être une ressource précieuse pour aider la famille et les amis du défunt à surmonter leurs sentiments de culpabilité et de regret.