Complications post-transplantation

Contre-indications à la transplantation

Les contre-indications absolues à la transplantation comprennent une infection active, des néoplasmes (à l'exception du carcinome hépatocellulaire limité au foie) et la grossesse. Les contre-indications relatives comprennent un âge supérieur à 65 ans, une déficience fonctionnelle et nutritionnelle sévère (y compris l'obésité sévère), l'infection par le VIH, une défaillance multiviscérale, des troubles métaboliques et un risque élevé d'échec du greffon. La décision de transplanter des patients présentant des contre-indications relatives varie selon les centres; chez les patients infectés par le VIH ayant subi une transplantation, les immunosuppresseurs sont sûrs et efficaces.

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Rejet après transplantation

Le rejet d'organes solides peut être fulminant, accéléré, aigu ou chronique (tardif). Ces types de rejet se chevauchent dans une certaine mesure dans le temps, mais diffèrent sur le plan histologique. Les symptômes du rejet varient selon l'organe.

Le rejet fulminant débute dans les 48 heures suivant la transplantation et est causé par la présence d'anticorps fixateurs du complément dirigés contre les antigènes du greffon (présensibilisation). Une fois le dépistage pré-transplantation établi, ce rejet est assez rare (1 %). Le rejet suraigu se caractérise par une thrombose des petits vaisseaux et un infarctus du greffon. Aucun traitement n'est efficace, hormis le retrait du greffon.

Le rejet accéléré débute 3 à 5 jours après la transplantation et est dû à la présence d'anticorps préexistants non fixateurs du complément dirigés contre les antigènes du greffon. Ce type de rejet est également assez rare. Histopathologiquement, il se caractérise par des infiltrats cellulaires avec ou sans modifications vasculaires. Le traitement consiste en une corticothérapie pulsée à forte dose ou, en cas de modifications vasculaires, en l'administration d'antilymphocytaires. La plasmaphérèse est utilisée pour accélérer l'élimination des anticorps circulants.

Le rejet aigu correspond à la destruction du greffon entre le 6e jour et le 3e mois suivant la transplantation. Il est la conséquence d'une réaction d'hypersensibilité retardée médiée par la protéine T aux antigènes d'histocompatibilité de l'allogreffe. Cette complication est responsable de la moitié des rejets survenant dans les 10 ans. Le rejet aigu se caractérise par une infiltration de cellules mononucléaires avec divers degrés d'hémorragie, d'œdème et de nécrose. L'intégrité vasculaire est généralement préservée, malgré le fait que la cible principale soit l'endothélium vasculaire. Le rejet aigu est souvent inversé par un traitement immunosuppresseur intensif (par exemple, corticothérapie pulsée et ALG). Après suppression de la réaction de rejet, les parties significativement endommagées du greffon sont remplacées par des zones de fibrose, les restes du greffon fonctionnent normalement, les doses d'immunosuppresseurs peuvent être réduites à de faibles doses et l'allogreffe peut survivre longtemps.

Le rejet chronique est un dysfonctionnement de l'allogreffe, souvent sans fièvre, qui débute généralement des mois ou des années après la transplantation, mais parfois en quelques semaines. Les causes sont variées et incluent le rejet précoce induit par les anticorps, l'ischémie autour du site de transplantation, les lésions de reperfusion, la toxicité médicamenteuse, les infections et les troubles vasculaires (hypertension, hyperlipidémie). Le rejet chronique représente l'autre moitié des cas de rejet. Une néointima proliférante, constituée de cellules musculaires lisses et de matrice extracellulaire (athérosclérose du greffon), obstrue progressivement la lumière vasculaire au fil du temps, entraînant une ischémie localisée et une fibrose du greffon. Le rejet chronique progresse progressivement malgré un traitement immunosuppresseur; il n'existe aucun traitement dont l'efficacité ait été prouvée.

Infections

Les immunosuppresseurs, les déficits immunitaires secondaires accompagnant les lésions organiques et les interventions chirurgicales rendent les patients plus vulnérables aux infections. Plus rarement, les organes transplantés sont une source d'infection (par exemple, cytomégalovirus).

Les signes généraux incluent la fièvre, souvent sans localisation. La fièvre peut être un symptôme de rejet aigu, mais elle s'accompagne généralement de signes de dysfonctionnement du greffon. En l'absence de ces signes, la démarche est la même que pour les autres fièvres d'origine inconnue; le moment d'apparition des symptômes et les signes objectifs après la transplantation faciliteront le diagnostic différentiel.

Au cours du premier mois suivant la transplantation, la plupart des infections sont causées par la flore hospitalière et les champignons qui infectent les autres patients opérés (par exemple, Pseudomonas sp, responsable de pneumonies, et la flore à Gram positif, responsable d'infections de plaies). Les infections précoces les plus préoccupantes concernent les micro-organismes susceptibles d'infecter le greffon ou son système vasculaire au niveau du site de suture, entraînant le développement d'un anévrisme mycotique ou d'une déhiscence de la suture.

Les infections opportunistes surviennent 1 à 6 mois après la transplantation (voir l'ouvrage de référence pour le traitement). Les infections peuvent être bactériennes (par exemple, listériose, nocardiose), virales (infection par le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, le virus varicelle-zona, les virus de l'hépatite B et C), fongiques (aspergillose, cryptococcose, infection à Pneumocystis jiroveci) ou parasitaires (strongyloïdose, toxoplasmose, trypanosomiase, leishmaniose).

Le risque d'infection diminue pour atteindre le niveau de la population générale après 6 mois chez environ 80 % des patients. Environ 10 % des patients présentent des complications d'infections précoces, telles qu'une infection virale du greffon, des infections métastatiques (rétinite à cytomégalovirus, colite) ou des tumeurs d'origine virale (hépatite et carcinome hépatocellulaire, papillomavirus humain, carcinome basocellulaire). Les autres patients développent un rejet chronique nécessitant des doses élevées d'immunosuppresseurs (5 à 10 %), et le risque d'infections opportunistes reste constamment élevé.

Après la transplantation, la plupart des patients reçoivent des antibiotiques afin de réduire le risque d'infection. Le choix du médicament dépend du risque individuel et du type de transplantation; le schéma thérapeutique comprend 80/400 mg de triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie orale une fois par jour pendant 4 à 12 mois pour prévenir l'infection à Pneumocystis jiroveci ou les infections urinaires chez les patients transplantés rénaux. Chez les patients neutropéniques, des antibiotiques de la famille des quinolones (lévofloxacine 500 mg par voie orale ou intraveineuse une fois par jour) sont administrés pour prévenir les infections à Gram négatif. L'administration de vaccins inactivés après la transplantation est sûre; les risques liés à l'administration de vaccins vivants atténués doivent être évalués par rapport aux bénéfices potentiels, en particulier chez les patients recevant de faibles doses d'immunosuppresseurs.

Troubles rénaux

Le taux de filtration glomérulaire diminue de 30 % à 50 % au cours des 6 premiers mois suivant une transplantation d'organe solide chez 15 % à 20 % des patients. Une hypertension artérielle est généralement également observée. Ces anomalies sont plus fréquentes chez les receveurs de transplantation intestinale (21 %) et moins fréquentes chez les transplantés cardiaques et pulmonaires (7 %). Les effets néphrotoxiques et diabétogènes des inhibiteurs de la calcineurine, ainsi que l'atteinte rénale autour du site de greffe, l'insuffisance rénale pré-transplantation ou l'hépatite C, et l'utilisation de médicaments néphrotoxiques y contribuent sans aucun doute. Après la diminution initiale, le taux de filtration glomérulaire se stabilise généralement ou diminue plus lentement; cependant, le risque de décès est multiplié par quatre, sauf en cas de transplantation rénale ultérieure. L'insuffisance rénale post-transplantation peut être prévenue par l'arrêt précoce des inhibiteurs de la calcineurine, mais la dose minimale sûre est inconnue.

Maladies oncologiques

Le traitement immunosuppresseur au long cours augmente l'incidence des néoplasies d'origine virale, notamment les carcinomes épidermoïdes et basocellulaires, les maladies lymphoprolifératives (principalement le lymphome non hodgkinien à cellules B), les cancers anogénitaux (y compris le cancer du col de l'utérus) et le sarcome de Kaposi. Le traitement est le même que chez les patients n'ayant pas subi de transplantation; la réduction ou l'interruption du traitement immunosuppresseur n'est généralement pas nécessaire pour les tumeurs de bas grade, mais est recommandée pour les tumeurs agressives ou les lymphomes. La transfusion de lymphocytes T cytotoxiques partiellement compatibles HLA est actuellement à l'étude comme traitement potentiel de certaines formes de maladies lymphoprolifératives. Une biopsie de moelle osseuse est recommandée chez ces patients.

Autres complications de la transplantation

Les immunosuppresseurs (en particulier les glucocorticoïdes et les inhibiteurs de la calcineurine) augmentent la résorption osseuse et le risque d'ostéoporose chez les patients à risque avant la transplantation (par exemple, en raison d'une diminution de l'activité physique, de la consommation de tabac et d'alcool, ou d'une insuffisance rénale préexistante). Bien que non prescrits systématiquement, la vitamine D, les bisphosphonates et d'autres agents antirésorptifs peuvent jouer un rôle dans la prévention de ces complications.

Chez l'enfant, le problème est le retard de croissance, principalement dû à une corticothérapie prolongée. Cette complication peut être contrôlée en réduisant progressivement la dose de glucocorticoïdes jusqu'au niveau minimal permettant d'éviter le rejet du greffon.

L'athérosclérose systémique peut résulter d'une hyperlipidémie due à l'utilisation d'inhibiteurs de la calcineurine et de glucocorticoïdes; elle apparaît généralement plus de 15 ans après une transplantation rénale.

La maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) survient lorsque les lymphocytes T du donneur sont activés contre les propres antigènes du receveur. La GVHD affecte principalement les cellules souches hématopoïétiques du receveur, mais peut également affecter le foie et le greffon de l'intestin grêle.