Complications après hémotransfusion

Les complications transfusionnelles les plus fréquentes sont les frissons et les réactions fébriles non hémolytiques. La complication la plus grave est la réaction hémolytique aiguë due à une transfusion incompatible avec un anticorps anti-ABO et une lésion pulmonaire aiguë associée à la transfusion, associée à un taux de mortalité élevé.

Il est important de détecter rapidement les complications transfusionnelles et d'en informer la banque du sang. Les symptômes les plus fréquents sont: frissons, fièvre, essoufflement, vertiges, éruption cutanée, démangeaisons et douleurs. Si ces symptômes apparaissent (à l'exception d'une éruption cutanée et de démangeaisons localisées), la transfusion doit être immédiatement interrompue et l'administration intraveineuse doit être poursuivie avec une solution saline normale. Le composant sanguin restant et un échantillon de sang du receveur contenant un anticoagulant doivent être envoyés à la banque du sang pour analyse appropriée. Toute transfusion ultérieure doit être reportée jusqu'à ce que la cause de la réaction soit déterminée; si une transfusion est nécessaire, on utilisera une masse de globules rouges de groupe O Rh négatif.

L'hémolyse des globules rouges du donneur ou du receveur pendant ou après une transfusion peut être due à une incompatibilité ABO/Rh, à des anticorps plasmatiques, à des globules rouges hémolysés ou fragiles (par exemple, suite à une surchauffe du sang ou à un contact avec des solutions hypotoniques). L'hémolyse la plus fréquente et la plus grave survient lorsque des globules rouges incompatibles du donneur sont hémolysés par les anticorps plasmatiques du receveur. La réaction hémolytique peut être aiguë (dans les 24 heures) ou retardée (1 à 14 jours).

Réaction transfusionnelle hémolytique aiguë (RTHA)

Environ 20 personnes décèdent chaque année aux États-Unis de réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës. Ces réactions résultent généralement de l'interaction des anticorps du plasma du receveur avec les antigènes érythrocytaires du donneur. L'incompatibilité ABO est la cause la plus fréquente de réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës. Les anticorps dirigés contre des antigènes de groupes sanguins autres qu'ABO peuvent également provoquer des réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës. La cause la plus fréquente de réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës n'est pas une erreur de laboratoire dans la sélection du sang, mais plutôt un mauvais étiquetage ou une confusion du produit sanguin immédiatement avant la transfusion.

L'hémolyse est intravasculaire et provoque une hémoglobinurie avec divers degrés d'insuffisance rénale aiguë et le développement possible d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). La gravité de la réaction transfusionnelle hémolytique aiguë dépend du degré d'incompatibilité, de la quantité de sang transfusé, de la vitesse d'administration et de la préservation des fonctions rénale, hépatique et cardiaque. La phase aiguë se développe généralement dans l'heure suivant le début de la transfusion, mais peut survenir plus tard ou immédiatement après sa fin. Son apparition est généralement brutale. Le patient peut se plaindre d'inconfort ou d'anxiété. Une dyspnée, de la fièvre, des frissons, des bouffées vasomotrices et de fortes douleurs lombaires peuvent survenir. Un état de choc peut survenir, se manifestant par un pouls faible et rapide, une peau froide et moite, une baisse de la tension artérielle, des nausées et des vomissements. L'ictère est une conséquence de l'hémolyse.

Si une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë se développe sous anesthésie générale, les seuls symptômes qui peuvent être présents sont une hypotension, un saignement incontrôlé au niveau du site d'incision et des muqueuses causé par le développement d'une CIVD et une urine foncée due à l'hémoglobinurie.

En cas de suspicion de réaction transfusionnelle hémolytique aiguë, l'une des premières étapes consiste à vérifier l'étiquetage du milieu de transfusion et les données personnelles du patient. Le diagnostic est confirmé par la mesure de l'hémoglobine urinaire, de la LDH sérique, de la bilirubine et de l'haptoglobine. L'hémolyse intravasculaire produit de l'hémoglobine libre dans le plasma et les urines; les taux d'haptoglobine sont très bas. Une hyperbilirubinémie peut se développer ultérieurement.

Après la phase aiguë, le pronostic dépend du degré d'insuffisance rénale développé. La présence d'une diurèse et une diminution du taux d'urée annoncent généralement la guérison. L'évolution vers l'insuffisance rénale chronique est rare. Une oligurie prolongée et un état de choc sont des signes de mauvais pronostic.

En cas de suspicion de réaction transfusionnelle hémolytique aiguë, la transfusion doit être interrompue et des soins de support doivent être instaurés. L'objectif du traitement initial est de maintenir la pression artérielle et le débit sanguin rénal, ce qui est obtenu par perfusion intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % additionnée de furosémide. Un débit urinaire de 100 ml/h pendant 24 heures doit être atteint. La dose initiale de furosémide est de 40 à 80 mg (1 à 2 mg/kg chez l'enfant), puis augmentée pour maintenir un débit urinaire de 100 ml/h le premier jour.

Les antihypertenseurs doivent être administrés avec prudence. Les médicaments vasopresseurs qui réduisent le débit sanguin rénal (p. ex., adrénaline, noradrénaline, fortes doses de dopamine) sont contre-indiqués. Si des médicaments vasopresseurs sont nécessaires, la dopamine est utilisée à une dose de 2 à 5 µg/(kg x min).

Un examen urgent du patient par un néphrologue est nécessaire, surtout en l'absence de diurèse dans les 2 à 3 heures suivant le début du traitement, ce qui peut indiquer le développement d'une nécrose tubulaire aiguë. Dans ce cas, l'hydratation et les diurétiques peuvent être contre-indiqués et une dialyse est nécessaire.

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Réaction transfusionnelle hémolytique retardée

Il arrive qu'un patient sensibilisé à un antigène érythrocytaire présente des taux d'anticorps très faibles et un test pré-transfusionnel négatif. Après la transfusion de globules rouges porteurs de l'antigène, une réponse primaire ou anamnestique peut se développer, provoquant une réaction transfusionnelle hémolytique retardée, sans les manifestations spectaculaires d'une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë. Elle peut être asymptomatique ou provoquer une légère fièvre. Les symptômes graves sont rares. On observe généralement une destruction des globules rouges transfusés (porteurs de l'antigène), entraînant une diminution de l'hématocrite et une légère augmentation des concentrations de LDH et de bilirubine. La réaction transfusionnelle hémolytique retardée étant généralement légère et spontanément résolutive, elle passe souvent inaperçue et se manifeste cliniquement par une diminution inexpliquée du taux d'hémoglobine. Le traitement des réactions graves est similaire à celui d'une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë.

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Réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques

Des réactions fébriles peuvent se développer en l'absence d'hémolyse. Une cause possible de réaction fébrile est la présence d'anticorps dirigés contre les antigènes leucocytaires du système HLA, avec tous les autres paramètres compatibles du sang du donneur. Cette cause est particulièrement fréquente chez les patients recevant des transfusions sanguines fréquentes. La deuxième cause possible est la libération de cytokines par les leucocytes lors du stockage, notamment dans le concentré plaquettaire.

Cliniquement, une réaction fébrile se caractérise par une augmentation de la température de plus de 1 °C, des frissons et parfois des maux de tête et des douleurs dorsales. Les symptômes d'une réaction allergique apparaissent souvent simultanément. La fièvre et les frissons accompagnant également les réactions transfusionnelles hémolytiques sévères, tous les patients présentant des réactions fébriles doivent être évalués comme décrit ci-dessus.

La plupart des réactions fébriles sont traitées efficacement par le paracétamol et, si nécessaire, la diphénhydramine. Le paracétamol peut être administré avant les transfusions. Si un patient a présenté plusieurs réactions fébriles, des filtres antileucocytaires spéciaux peuvent être utilisés avant les transfusions suivantes. De nombreux hôpitaux utilisent des composants sanguins pré-préparés présentant une faible numération leucocytaire.

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Réactions allergiques

Une réaction allergique à un composant inconnu du sang du donneur est fréquente et est causée par des allergènes présents dans le plasma du donneur ou, plus rarement, par des anticorps du donneur allergique. Ces réactions sont généralement légères, avec urticaire, gonflement et parfois vertiges et maux de tête pendant ou immédiatement après la transfusion. La fièvre est fréquente. Moins fréquentes sont la dyspnée, une respiration bruyante et une incontinence urinaire et fécale, témoignant d'un spasme généralisé des muscles lisses. L'anaphylaxie est rare, surtout chez les receveurs présentant un déficit en IgA.

Chez les patients ayant des antécédents d'allergie ou de réaction allergique post-transfusionnelle, une administration prophylactique d'antihistaminiques avant la transfusion (par exemple, 50 mg de diphénhydramine par voie orale ou intraveineuse) peut être utilisée. Remarque: les médicaments ne sont jamais mélangés au sang. En cas de réaction allergique, la transfusion est interrompue. Les antihistaminiques (par exemple, 50 mg de diphénhydramine par voie intraveineuse) soulagent généralement l'urticaire légère et les démangeaisons, et la transfusion peut être reprise. Cependant, les réactions modérées (urticaire généralisée ou bronchospasme léger) nécessitent de l'hydrocortisone (100 à 200 mg par voie intraveineuse), et une réaction anaphylactique sévère nécessite une administration supplémentaire d'adrénaline (0,5 ml diluée au 1/1000) par voie sous-cutanée, ainsi qu'une recherche de la cause de la réaction en collaboration avec la banque du sang. Aucune transfusion supplémentaire n'est réalisée tant que la cause n'est pas complètement élucidée. Les patients présentant un déficit sévère en IgA nécessitent des transfusions de globules rouges lavés, de plaquettes lavées et de plasma provenant de donneurs déficients en IgA.

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Surcharge de volume

La pression osmotique élevée des produits sanguins, en particulier du sang total, augmente le volume de liquide intravasculaire, ce qui peut entraîner une surcharge volémique, notamment chez les patients sensibles à ce facteur (par exemple, en cas d'insuffisance cardiaque ou rénale). Les transfusions de sang total sont contre-indiquées chez ces patients. Les globules rouges doivent être transfusés lentement. Le patient doit être surveillé et, en cas de signes d'insuffisance cardiaque (essoufflement, respiration sifflante), la transfusion doit être interrompue et un traitement pour insuffisance cardiaque doit être instauré.

Des diurétiques sont généralement prescrits (furosémide 20 à 40 mg par voie intraveineuse). Si des volumes importants de plasma doivent être transfusés, comme en cas de surdosage en warfarine, le furosémide peut être utilisé simultanément au début de la transfusion sanguine. Chez les patients présentant un risque élevé de surcharge volémique (en cas d'insuffisance cardiaque ou rénale), un traitement prophylactique par diurétiques (furosémide 20 à 40 mg par voie intraveineuse) est mis en place.

Lésion pulmonaire aiguë

L'atteinte pulmonaire aiguë post-transfusionnelle est une complication rare causée par la présence d'anticorps anti-HLA ou antigranulocytes dans le plasma du donneur, qui agglutinent et dégranulent les granulocytes du receveur dans les poumons. Un syndrome respiratoire aigu se développe et les radiographies thoraciques montrent des signes caractéristiques d'œdème pulmonaire non cardiogénique. Après l'incompatibilité ABO, il s'agit de la deuxième cause de mortalité post-transfusionnelle. Son incidence est de 1/5 000 à 10 000, mais les atteintes pulmonaires aiguës légères à modérées passent généralement inaperçues. Les soins de support permettent généralement une guérison sans séquelles à long terme. Les diurétiques doivent être évités. Des cas d'atteinte pulmonaire aiguë ont été rapportés.

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Affinité accrue pour l'oxygène

Dans le sang conservé plus de 7 jours, la teneur en 2,3-diphosphoglycérate (DPG) érythrocytaire diminue, ce qui entraîne une augmentation de l'affinité pour l'O₂ _et entrave sa libération dans les tissus. Il n'existe pas de preuves concluantes quant à la pertinence clinique d'un déficit en 2,3-DPG, sauf en cas d'exsanguino-transfusion chez l'enfant, chez les patients atteints de drépanocytose avec syndrome coronarien aigu et accident vasculaire cérébral, et chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère. Après une transfusion de globules rouges, la régénération du 2,3-DPG se produit en 12 à 24 heures.

Maladie du greffon contre l'hôte (GVHD)

La réaction du greffon contre l'hôte (RCH) associée à la transfusion est généralement causée par la transfusion de produits sanguins contenant des lymphocytes immunocompétents à des patients immunodéprimés. Les lymphocytes du donneur attaquent les tissus de l'hôte. La RCH survient occasionnellement chez des patients immunocompétents recevant du sang de donneurs homozygotes pour un haplotype HLA (généralement des parents proches) pour lequel le patient est hétérozygote. Les symptômes et signes incluent fièvre, éruption cutanée, nausées, diarrhée aqueuse sanglante, lymphadénopathie et pancytopénie due à une aplasie médullaire. Un ictère et une élévation des enzymes hépatiques peuvent également survenir. La RCH survient dans les 4 à 30 jours suivant la transfusion et est diagnostiquée sur la base des signes cliniques et d'une biopsie cutanée et médullaire. La mortalité due à la RCH dépasse 90 %, car il n'existe pas de traitement spécifique.

L'irradiation préalable de tous les produits sanguins transfusés prévient le développement d'une réaction du greffon contre l'hôte (endommagement de l'ADN des lymphocytes du donneur). Cette irradiation est pratiquée chez les receveurs présentant un déficit immunitaire (syndromes d'immunodéficience héréditaire, maladies hématologiques, greffe de cellules souches hématopoïétiques, nouveau-nés), ainsi que si le donneur est un parent au premier degré ou lors de la transfusion de composants HLA compatibles autres que les cellules souches hématopoïétiques.

Complications des transfusions massives

Les transfusions massives sont des transfusions d'un volume de sang supérieur ou égal à un volume en 24 heures (par exemple, 10 unités pour un adulte de 70 kg). Lorsqu'un patient reçoit un volume de sang de réserve aussi important, son propre sang peut ne représenter qu'environ un tiers du volume initial.

Dans les situations non compliquées par une hypotension prolongée ou une CIVD, la complication la plus fréquente des transfusions massives est la thrombopénie dilutionnelle. Les plaquettes du sang stocké ne sont pas pleinement fonctionnelles. La teneur en facteurs de coagulation (à l'exception du facteur VIII) reste généralement suffisante. Des saignements microvasculaires (saignements dus à des coupures cutanées ou à des blessures) peuvent survenir. Des transfusions de 5 à 8 unités (1 unité/10 kg) de concentré plaquettaire suffisent généralement à corriger ce type de saignement chez les patients adultes. Une administration supplémentaire de plasma frais congelé et de cryoprécipité peut être nécessaire.

L'hypothermie due à une transfusion rapide de grandes quantités de sang froid peut provoquer une arythmie ou une insuffisance cardiaque aiguë. L'hypothermie peut être prévenue par l'utilisation d'un appareil permettant de réchauffer doucement le sang. Les autres méthodes de réchauffement (par exemple, les micro-ondes) sont contre-indiquées en raison du risque de lésions des globules rouges et d'hémolyse.

La toxicité du citrate et du potassium ne se développe généralement pas, même en cas de transfusions massives, mais ce type de toxicité peut être aggravé par l'hypothermie. Chez les patients insuffisants hépatiques, le métabolisme du citrate peut être altéré. Une hypocalcémie survient, mais nécessite rarement un traitement (10 ml de solution de gluconate de calcium à 10 % sont administrés par voie intraveineuse en moins de 10 minutes). Chez les patients insuffisants rénaux, la kaliémie peut augmenter en cas de transfusion de sang stocké plus d'une semaine (dans le sang stocké moins d'une semaine, le potassium s'accumule généralement de manière négligeable). Une hémolyse mécanique pendant la transfusion peut entraîner une augmentation de la kaliémie. Une hypokaliémie peut survenir 24 heures après la transfusion de vieux globules rouges (plus de 3 semaines de stockage), qui accumulent du potassium.

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Complications infectieuses

La contamination bactérienne des culots globulaires est rare et peut être due à une mauvaise aseptie lors du prélèvement ou à une bactériémie asymptomatique transitoire du donneur. La réfrigération des culots globulaires limite généralement la croissance bactérienne, à l'exception des organismes cryophiles tels que Yersinia sp, qui peuvent produire des niveaux nocifs d'endotoxines. Tous les culots globulaires doivent être inspectés quotidiennement afin de détecter une éventuelle croissance bactérienne, indiquée par un changement de couleur de la préparation. Le concentré plaquettaire étant conservé à température ambiante, il présente un risque accru de croissance bactérienne et de production d'endotoxines en cas de contamination. Afin de minimiser la croissance bactérienne, sa durée de conservation est limitée à cinq jours. Le risque de contamination bactérienne des plaquettes est de 1:2500. Par conséquent, le concentré plaquettaire est systématiquement testé pour la recherche de bactéries.

La syphilis se transmet rarement par le sang frais ou les plaquettes. Une conservation du sang pendant plus de 96 heures à une température comprise entre 4 et 10 °C détruit les spirochètes. Bien que la réglementation fédérale exige un test sérologique pour la syphilis sur les dons de sang, les donneurs infectés sont séronégatifs aux premiers stades de la maladie. Les receveurs de sang infecté peuvent développer une éruption cutanée secondaire caractéristique.

Une hépatite peut survenir après une transfusion de tout composant sanguin. Le risque est réduit par l'inactivation virale par chauffage de l'albumine sérique et des protéines plasmatiques, ainsi que par l'utilisation de concentrés recombinants de facteurs de coagulation. Un dépistage de l'hépatite est requis pour tout don de sang. Le risque d'hépatite B est de 1/200 000 et celui d'hépatite C de 1/1,5 million. En raison de la courte phase virémique et des manifestations cliniques associées qui empêchent le don de sang, l'hépatite A (hépatite infectieuse) n'est pas une cause fréquente d'hépatite post-transfusionnelle.

Aux États-Unis, l'infection par le VIH est presque exclusivement due au VIH-1, bien qu'il existe des cas de VIH-2. Le dépistage des anticorps dirigés contre les deux virus est obligatoire. Un test ADN pour l'antigène VIH-1 et l'antigène p24 du VIH-1 est également requis. De plus, les donneurs de sang sont interrogés sur leur mode de vie, ce qui permet de les classer comme à haut risque d'infection par le VIH. Le VIH-0 n'a pas été identifié parmi les donneurs de sang. Le risque de transmission du VIH par transfusion est estimé à 1 sur 2 millions.

Le cytomégalovirus (CMV) peut être transmis par les globules blancs présents dans le sang transfusé. Le virus ne se transmet pas par le plasma frais congelé. Comme le virus ne provoque pas de maladie chez les receveurs immunocompétents, un dépistage systématique des anticorps du sang du donneur n'est pas nécessaire. Cependant, le CMV peut provoquer une maladie grave, voire mortelle, chez les patients immunodéprimés qui doivent recevoir des produits sanguins CMV-négatifs provenant de donneurs ne présentant pas d'anticorps anti-CMV ou dont les globules blancs doivent être retirés du sang à l'aide de filtres.

Le virus lymphotrope T humain de type I (HTLV-I) peut provoquer un lymphome/une leucémie à cellules T de l'adulte, une myélopathie associée au HTLV-1, une paraparésie spastique tropicale et une séroconversion post-transfusionnelle chez certains patients. Tous les donneurs de sang sont soumis à des tests de dépistage des anticorps anti-HTLV-I et anti-HTLV-II. Le risque estimé de faux négatif lors des tests sanguins est de 1/641 000.

Aucun cas de transmission transfusionnelle de la maladie de Creutzfeldt-Jakob n'a été signalé, et la pratique actuelle décourage les dons de sang des personnes ayant reçu de l'hormone de croissance, une greffe de dure-mère ou des proches de personnes atteintes de la maladie. La nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (maladie de la vache folle) n'est pas transmissible. Cependant, les donneurs ayant séjourné longtemps au Royaume-Uni et dans certaines régions d'Europe sont déconseillés de donner leur sang.

Le paludisme se transmet facilement par le sang infecté. De nombreux donneurs ignorent qu'ils sont atteints de paludisme, qui peut être latent et transmissible pendant 10 à 15 ans. La conservation du sang n'empêche pas la transmission du paludisme. Il convient d'interroger les donneurs potentiels sur leur paludisme et de leur demander s'ils ont séjourné dans des régions où l'infection peut se produire. Les donneurs ayant déjà eu le paludisme, les immigrants ou les citoyens de pays d'endémie ne sont pas autorisés à donner leur sang pendant trois ans, et les voyageurs se rendant dans des pays d'endémie ne sont pas autorisés à donner leur sang pendant un an. La babésiose est rarement transmise par transfusion.