Comment les infections urinaires sont-elles traitées?

L'instauration tardive d'un traitement antimicrobien adéquat chez les enfants atteints d'infection urinaire entraîne de graves conséquences: lésions du parenchyme rénal (avec possible formation de zones de rétrécissement) et septicémie. L'analyse des résultats de scintigraphies réalisées dans les 120 heures suivant le début du traitement a montré qu'un traitement antimicrobien prescrit aux enfants présentant de la fièvre et une suspicion d'infection urinaire dans les 24 heures suivant la maladie permet d'éviter totalement les lésions focales du parenchyme rénal. L'instauration d'un traitement plus tard (2 à 5 jours) entraîne l'apparition de lésions parenchymateuses chez 30 à 40 % des enfants.

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Indications d'utilisation

L'administration parentérale (intraveineuse ou intramusculaire) d'agents antimicrobiens est indiquée chez les enfants présentant de la fièvre, une toxicose ou une incapacité à administrer un traitement oral. Elle permet également d'assurer une concentration optimale d'antimicrobiens dans le sang, d'éliminer l'infection aiguë, de prévenir l'urosepsis et de réduire le risque d'atteinte rénale. En cas d'administration intraveineuse de médicaments aux enfants atteints d'infection urinaire, une dose quotidienne unique de ceftriaxone est recommandée, et en cas d'administration intramusculaire, conformément aux recommandations officielles. Après amélioration clinique (généralement 24 à 48 heures après le début du traitement) et en l'absence de vomissements, l'enfant peut être traité par voie orale (traitement par paliers).

Choix du traitement antimicrobien

Le choix initial du traitement des infections urinaires est toujours empirique. Il repose sur la connaissance des uropathogènes prédominants chez les enfants de cette tranche d'âge, la sensibilité antibactérienne attendue de la microflore et l'état clinique de l'enfant. Dans la grande majorité des cas, le choix empirique de pénicillines protégées, de céphalosporines de troisième génération (par exemple, céfixime) ou d'aminosides est justifié. Selon Allen UD et al. (1999), la sensibilité d' E. coli aux aminosides peut atteindre 98 %. Les médicaments de choix incluent l'amoxiclav ou l'augmentin. Le principal problème du choix d'un traitement antimicrobien pour les infections urinaires est lié au développement d'une résistance de la microflore urinaire. Cette résistance se développe le plus souvent en cas d'anomalies des voies urinaires; par conséquent, lors du changement d'antibiothérapie, il est nécessaire de se baser sur la sensibilité avérée de la microflore urinaire à l'agent antimicrobien.

Agents antimicrobiens recommandés pour le traitement des infections urinaires chez les enfants

Préparation	Sensibilité de la microflore	Voie d'administration et posologie
Amoxicilline	E. coli, Klebsiella	Voie orale: enfants de moins de 2 ans - 20 mg/kg trois fois; de 2 à 5 ans - 125 mg trois fois; de 5 à 10 ans - 250 mg trois fois; de plus de 10 ans - 250 à 500 mg trois fois. Voie IM: 50 mg/kg par jour en 2 administrations.
Augmentin (amoxiclav)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Voie intraveineuse: enfants pendant les 3 premiers mois de vie: 30 mg/kg par administration à intervalles de 12 heures; de 3 mois à 12 ans: 30 mg/kg par administration toutes les 6 à 8 heures; de plus de 12 ans: une dose unique de 1,2 g toutes les 6 à 8 heures. Voie orale: enfants de moins de 9 mois: pas de prescription; enfants de moins de 12 ans: sirop; enfants de 9 mois à 2 ans: 2,5 ml (0,156 g/5 ml) par prise; de 2 à 7 ans: 5 ml (0,156 g/5 ml) par prise; de 7 à 12 ans: 10 ml (0,156 g/5 ml) par prise; de plus de 12 ans: 0,375 g par prise (sous forme de sirop ou de comprimés).
Céphalexine	E. coli	Voie orale: pour les enfants pesant jusqu'à 40 kg - 25-50 mg/kg par jour en 4 prises; plus de 40 kg - 250-500 mg toutes les 6 à 12 heures
Céfotaxime	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m et I/v: 50-180 mg/kg par jour
Ceftriaxone	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramusculairement et par voie intraveineuse: les nouveau-nés jusqu'à 2 semaines - 20-50 mg / kg par jour une fois; âgé de plus de 2 semaines, 50 à 100 mg / kg par jour une fois
Céfixime	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) Catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Par voie orale: enfants de 6 mois à 12 ans - 4 mg/kg toutes les 12 heures; enfants de plus de 12 ans et pesant plus de 50 kg - 400 mg 1 fois par jour ou 2 mg 2 fois par jour
Céfaclor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Voie orale: 20 mg/kg par jour en 3 prises. Lors de la mise en œuvre d'un traitement anti-rechute: 5 à 10 mg/kg par jour en 1 à 3 prises
Gentamicine	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Voie intramusculaire et intraveineuse: nouveau-nés et prématurés - 2 à 5 mg/kg par jour en 2 administrations; enfants de moins de 2 ans - 2 à 5 mg/kg par jour en 2 administrations, enfants de plus de 2 ans - 3 à 5 mg/kg par jour en 2 administrations (une seule administration intraveineuse de la dose quotidienne de gentamicine est autorisée)
Amikacine	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m et I/v: première injection - 10 mg/kg, suivantes - 7,5 mg/kg (intervalle d'administration de 12 heures); une seule administration intraveineuse d'une dose quotidienne d'amikacine est autorisée
Nétilmicine	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Par voie intramusculaire et intraveineuse: prématurés et nouveau-nés de moins de 7 jours - 6 mg/kg par jour en 2 doses; nouveau-nés de plus de 7 jours, enfants de moins de 2 ans - 7,5-9 mg/kg par jour en 2 doses; enfants de plus de 2 ans - 6-7,5 mg/kg par jour en 2 doses; une seule administration intraveineuse de la dose quotidienne de nétilmicine est autorisée.
Acide nalidixique	E. coli, Proteus, Klebsiella	Par voie orale: 15 à 20 mg/kg par jour une fois le soir (pour prévenir la récidive des infections urinaires)
Triméthoprime	E. coli, Proteus, Klebsiella	Par voie orale: 2 à 3 mg/kg par jour une fois le soir (pour prévenir la récidive des infections urinaires)
Furagin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Voie orale: 2 à 3 mg/kg par jour une fois le soir (pour prévenir la récidive des infections urinaires); 6 à 8 mg/kg par jour (dose thérapeutique)

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Durée du traitement antimicrobien

De nombreuses études ont montré que la durée du traitement antimicrobien chez les enfants atteints d'infection urinaire ne doit pas être inférieure à 7 jours. La durée optimale du traitement antibactérien pour la pyélonéphrite est de 10 à 14 jours.

Évaluation de l'efficacité de la thérapie antibactérienne

Amélioration clinique dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement. Avec un traitement approprié, l'urine devient stérile en 24 à 48 heures. Réduction ou disparition de la leucocyturie le deuxième ou le troisième jour suivant le début du traitement.

Efficacité et sécurité de certains médicaments antibactériens chez les enfants atteints d'infection des voies urinaires

Préparation	Efficacité, %	Sécurité (fréquence des effets secondaires et des complications), %
Éthymycine (Zhao C. et al., 2000)	85,3	8.6
Nétilmicine (Zhao C. et al., 2000)	83,9	9.4
Sulbactam (Li JT et al., 1997)	85	5
Céfotaxime (Li JT et al., 1997)	81	10
Norfloxacine (Goettsch W. et al., 2000)	97,6	-
Triméthoprime (Goettsch W. et al., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoïne (Goettsch W. et al., 2000)	94,8	-
Amoxicilline (Goettsch W. et al., 2000)	65,2	-

Une absence de rémission après le 14e jour de traitement est possible chez les patients présentant des anomalies du développement des voies urinaires. La nécessité de poursuivre l'antibiothérapie doit être tranchée après un nouvel examen de l'enfant, la détermination de la culture d'urine et de sa sensibilité aux antimicrobiens, ainsi qu'une microscopie urinaire. Une consultation avec un néphrologue pédiatrique et un urologue est indiquée.

Études nécessaires lors d'une thérapie antibactérienne.

• Une microscopie urinaire est nécessaire entre le deuxième et le troisième jour de traitement. L'absence d'amélioration clinique au cours des 48 premières heures de traitement justifie une nouvelle évaluation du degré de bactériurie et de la sensibilité de la microflore urinaire aux antimicrobiens.
• Une fois le traitement antibactérien terminé, effectuez un test d'urine et un test sanguin général.

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Prévention des récidives d'infections urinaires

Les principales indications d'un traitement anti-rechute sont les anomalies du système génito-urinaire et les troubles métaboliques favorisant l'apparition de rechutes. Actuellement, les médicaments suivants sont recommandés pour le traitement anti-rechute des infections urinaires.

• Furagin 2-3 mg/kg par jour une fois le soir en l'absence de bactériurie.
• Cotrimoxazole 2 mg de triméthoprime + 10 mg de sulfaméthoxazole par kg/jour une fois le soir.
• Acide nalidixique 15-20 mg/kg par jour une fois le soir.

La durée du traitement anti-rechute est d’au moins 3 mois.

Dans le cadre d'un traitement complexe des exacerbations et à titre préventif des rechutes, il est conseillé de prescrire le médicament à base de plantes Canephron N. Ce médicament a un effet complexe: anti-inflammatoire, diurétique léger, antimicrobien, antispasmodique, il augmente l'efficacité de l'antibiothérapie et réduit le nombre d'exacerbations répétées de la maladie. Son utilisation est prolongée: pour les nourrissons: 10 gouttes 3 fois par jour; pour les enfants d'âge préscolaire: 15 gouttes 3 fois par jour; pour les enfants d'âge scolaire: 25 gouttes ou 1 comprimé 3 fois par jour.

L'observation ambulatoire des patients atteints de pyélonéphrite est réalisée pendant cinq ans. La vaccination des enfants est réalisée pendant la période de rémission clinique et biologique.