Comment l'arthrite réactive est-elle traitée?

Principes du traitement de l’arthrite réactive:

• développement d'une thérapie différenciée tenant compte des infections identifiées, de la durée de l'évolution et du degré d'activité de l'arthrite réactive;
• réalisation d'une monothérapie par antibiotiques (macrolides, tétracyclines chez les enfants de plus de 10 ans) pour l'arthrite réactionnelle aiguë associée à une infection à Chlamydia;
• la nomination d'une thérapie combinée avec des immunomodulateurs et des antibiotiques (macrolides, tétracyclines chez les enfants de plus de 10 ans) pour l'arthrite réactive chronique dans le contexte d'une infection à Chlamydia persistante;
• prescrire des antibiotiques (aminoglycosides) aux patients atteints d’arthrite réactive post-entérocolitique aiguë et chronique et de marqueurs sérologiques d’infections intestinales;
• Mettre en place un traitement antibactérien avant de prescrire des immunosuppresseurs. Si l'enfant reçoit déjà un traitement immunosuppresseur, le traitement de base est temporairement interrompu pendant la durée du traitement antibactérien;
• Le traitement par AINS et l’administration intra-articulaire de GC sont utilisés chez les patients souffrant d’arthrite réactive comme traitement symptomatique selon les besoins.

Trois types de traitement pour l’arthrite réactive.

• Étiotrope.
• Pathogénétique.
• Symptomatique.

Traitement étiotrope de l'arthrite réactive

La chlamydia étant un parasite intracellulaire, le choix des médicaments antibactériens est limité par leur capacité à s'accumuler intracellulairement. Médicaments de choix: macrolides, tétracyclines et fluoroquinolones.

Cependant, les tétracyclines et les fluoroquinolones sont toxiques et présentent des effets secondaires qui limitent leur utilisation en pédiatrie. À cet égard, les macrolides (azithromycine, roxithromycine, spiramycine, josamycine) sont le plus souvent utilisés pour traiter la chlamydia chez l'enfant. La doxycycline peut être utilisée chez les adolescents (enfants de plus de 12 ans).

Le traitement antibiotique est plus efficace au stade aigu du syndrome de Reiter (les chlamydia se multiplient activement et le corps réticulaire métaboliquement actif est sensible aux médicaments antibactériens).

En cas de chlamydia, les antibiotiques à base de pénicilline ne sont pas prescrits en raison de la possibilité d'une transition de la chlamydia vers des formes de type L et du développement d'une infection chronique persistante à chlamydia.

Traitement étiotrope de l'arthrite réactive associée à une infection intestinale

Il n'existe pas de recommandations claires concernant le traitement antibactérien de l'arthrite réactionnelle associée à une infection intestinale. On suppose qu'au moment où l'arthrite se manifeste, l'infection est déjà enrayée et qu'un traitement antibactérien n'est pas nécessaire. Selon certains rhumatologues, le pronostic de l'arthrite réactionnelle et la possibilité de sa transformation en forme chronique, de la spondylarthrite juvénile ou du rhumatisme psoriasique sont liés à la prédisposition héréditaire du patient et à l'étiologie de la maladie, mais ne dépendent pas du traitement antibactérien. Un traitement antibactérien est recommandé chez tous les enfants atteints d'arthrite réactionnelle si des anticorps dirigés contre les bactéries intestinales sont détectés lors des dosages diagnostiques ou lors de l'examen bactériologique des selles. Les médicaments de choix sont les aminosides (amikacine).

L'antibiothérapie permet une séroconversion et une rémission clinique chez la plupart des patients et permet de prescrire des médicaments immunosuppresseurs si nécessaire.

Traitement pathogénétique

La monothérapie antibiotique est insuffisante en cas d'arthrite réactive prolongée et chronique associée à une infection à Chlamydia persistante.

Durant cette période, en règle générale, seul le syndrome articulaire réapparaît, et non la triade complète des symptômes. Compte tenu des particularités de l'interaction des micro-organismes et des macro-organismes, il est conseillé d'utiliser divers agents immunomodulateurs pour le traitement de l'arthrite chronique à Chlamydia.

Chez les patients atteints d'une infection chronique persistante à Chlamydia, le système immunitaire fonctionne mal et la réponse immunitaire complète n'est pas formée ou se forme trop lentement. Les réactions immunopathologiques prévalent sur les réactions protectrices. Compte tenu de ces caractéristiques, l'utilisation de divers agents immunomodulateurs agissant sur la réponse immunitaire du macroorganisme est indiquée. Les immunomodulateurs activent la réponse immunitaire et induisent indirectement l'activité du micro-organisme, le rendant ainsi vulnérable à l'action des antibiotiques.

Il convient de noter qu'il n'existe pas de médicaments dotés d'une spécificité d'action absolue. Cependant, même si cela existait, en raison de la nature multicomposante et de l'interdépendance des différents éléments du système immunitaire, tout médicament hautement spécifique provoquerait inévitablement un ensemble de modifications séquentielles complexes dans ce système.

Groupes de médicaments en fonction de l'impact sur le système de surveillance immunobiologique:

• médicaments qui stimulent principalement les facteurs de défense non spécifiques: (adaptogènes et préparations à base de plantes, vitamines);
• médicaments qui stimulent principalement les monocytes/macrophages: (médicaments d'origine microbienne et leurs analogues synthétiques);
• médicaments qui stimulent principalement les lymphocytes T: (immunostimulants synthétiques, préparations de thymus et leurs analogues synthétiques, IL-2, IL-1b);
• médicaments qui stimulent principalement les lymphocytes B.

Pour le traitement de l'arthrite réactive d'étiologie chlamydiale chez les enfants, des schémas thérapeutiques utilisant de l'extrait de thymus et de l'azoximère ont été développés et testés.

Schéma de traitement combiné avec un extrait de thymus (taktivin) et un antibiotique chez les patients atteints d'arthrite chronique réactive associée à une infection à Chlamydia

Extrait de thymus par voie sous-cutanée 1,0 ml tous les deux jours, nombre total d'injections - 10.

L'antibiotique est prescrit le 5e jour de traitement, c'est-à-dire après la deuxième injection d'extrait de thymus. Il est possible d'utiliser tout antibiotique à activité antichlamydia: macrolides (azithromycine, roxithromycine, josamycine) à des doses adaptées à l'âge. Chez les enfants de plus de 12 ans, la doxycycline peut être utilisée. La durée du traitement antibiotique est de 7 à 10 jours pour bloquer 2 à 3 cycles de développement de la chlamydia.

Extrait de thymus (jusqu'à 10 injections) après la fin du traitement antibactérien.

La durée totale du traitement antichlamydien combiné est de 20 jours.

Il est conseillé de surveiller le bilan sanguin général une fois tous les 7 jours, et de surveiller les paramètres biochimiques avant et après le début du traitement.

Schéma de traitement combiné avec glucosaminyl muramyl dipeptide et antibiotiques chez les patients atteints d'arthrite chronique réactive associée à une infection à Chlamydia

Glucosaminyl muramyl dipeptide sous forme de comprimés sublinguaux. Pour les enfants de moins de 5 ans, il est conseillé de prescrire 1 mg 3 fois par jour, et pour les enfants de plus de 5 ans, 2 mg 3 fois par jour. La durée du traitement est de 24 jours.

Antibiotique le 7e jour de traitement par glucosaminyl muramyl dipeptide. Il est possible d'utiliser tout antibiotique à activité antichlamydia: macrolides (azithromycine, roxithromycine, josamycine) à des doses adaptées à l'âge. Chez les enfants de plus de 8 ans, la doxycycline peut être utilisée. La durée du traitement antibiotique est de 7 à 10 jours pour couvrir 2 à 3 cycles de vie de chlamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide jusqu'à 24 jours après la fin du traitement antibactérien.

Numération formule sanguine complète une fois tous les 7 jours, paramètres biochimiques avant et après le début du traitement.

Schéma de traitement combiné par azoximère (polyoxidonium) et antibiotiques chez les patients atteints d'arthrite chronique réactive associée à une infection à Chlamydia

Azoximer par voie intramusculaire à raison de 0,03 mg par injection. Le médicament est administré tous les deux jours, pour un nombre total de 10 injections.

Antibiotique après la 2e injection d'azoximère, soit le 4e jour de traitement. Il est possible d'utiliser tout antibiotique à activité antichlamydienne: macrolides (azithromycine, roxithromycine, josamycine, etc.) à des doses adaptées à l'âge (indiquées ci-dessus). Chez les enfants de plus de 8 ans, la doxycycline peut être utilisée. La durée du traitement antibiotique est d'au moins 7 à 10 jours pour couvrir 2 à 3 cycles de vie de chlamydia.

Azoximer (jusqu'à 10 injections) après la fin du traitement antibactérien.

Numération formule sanguine complète une fois tous les 7 jours, paramètres biochimiques avant et après le début du traitement.

Entre le 5e et le 7e jour suivant le début du traitement par immunomodulateur, les patients atteints d'arthrite réactionnelle chronique peuvent présenter une exacerbation du syndrome articulaire, se manifestant par une augmentation de l'exsudation articulaire, une aggravation de la douleur et une altération de la fonction articulaire. Certains patients peuvent également présenter une augmentation de la température.

L'exacerbation du syndrome articulaire peut être considérée comme une transition de la phase inactive du cycle de vie de la chlamydia à la phase active, due à la stimulation de la réponse immunitaire sous traitement immunomodulateur. L'activation des chlamydia intracellulaires entraîne leur division intensive et la destruction des macrophages, entraînant une aggravation du syndrome articulaire. Ce phénomène constitue un effet positif du traitement immunomodulateur, car durant cette période, le micro-organisme devient sensible aux effets des médicaments antibactériens.

Pour soulager les changements inflammatoires aigus dans les articulations, il est conseillé d'administrer du rjhnbrjcnthjbljd par voie intra-articulaire et d'utiliser des AINS à des doses adaptées à l'âge.

Le suivi de l'efficacité du traitement pathogénique et étiotrope est effectué au plus tôt 1 mois, idéalement 3 mois après le traitement.

Si le traitement combiné est inefficace, des cycles de traitement répétés avec changement d'immunomodulateurs et d'antibiotiques sont recommandés.

Dans certains cas, après un traitement réussi, une réinfection est possible, ce qui nécessite l'administration répétée d'un traitement antichlamydien.

Un facteur important dans le succès du traitement d’un enfant atteint d’arthrite réactive associée à une infection à Chlamydia est le diagnostic et le traitement des membres de la famille du patient.

Traitement symptomatique

Les AINS sont utilisés pour traiter le syndrome articulaire dans l’arthrite réactive.

Dans le cadre du traitement, le médicament le plus efficace et le mieux toléré est sélectionné. Lors de l'utilisation d'AINS en rhumatologie, il est important de garder à l'esprit que l'effet anti-inflammatoire se développe plus tardivement que l'effet analgésique. Le soulagement de la douleur survient dans les premières heures suivant l'administration, tandis que l'effet anti-inflammatoire n'apparaît qu'après 10 à 14 jours d'utilisation régulière et constante d'AINS.

Le traitement débute par une dose minimale, augmentée après 2 à 3 jours si elle est bien tolérée. Ces dernières années, on observe une tendance à augmenter les doses uniques et quotidiennes des médicaments bien tolérés, tout en maintenant des restrictions sur les doses maximales d'acide acétylsalicylique, d'indométacine et de piroxicam.

En traitement de longue durée, les AINS sont pris après les repas (en rhumatologie). Pour obtenir un effet analgésique et antipyrétique rapide, les AINS sont prescrits 30 minutes avant ou 2 heures après les repas, avec 0,5 à 1 verre d'eau. Après la prise d'AINS, il est conseillé de rester allongé pendant 15 minutes afin de prévenir une œsophagite. Le moment de la prise du médicament est déterminé en fonction du moment où les symptômes apparaissent le plus fortement, en tenant compte de la chronopharmacologie des médicaments, ce qui permet d'obtenir un effet plus important avec une dose quotidienne plus faible. En cas de raideur matinale, il est conseillé de prendre les AINS à absorption rapide le plus tôt possible ou de prescrire les médicaments à action prolongée le soir.

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés en pratique pédiatrique et doses recommandées

Préparation	Dose, mg/kg par jour	Dose maximale	Nombre de réceptions
Diclofénac sodique	2-3	100	2-3
Indométacine	1-2	100	2-3
Naproxène	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofène	35-40	800-1200	2-4
Nimésulide	5	250	2-3
Méloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugaline	4	200	2-4

Glucocorticoïdes

Les corticostéroïdes sont les anti-inflammatoires les plus puissants utilisés dans le traitement de l'arthrite réactionnelle en phase aiguë et en phase d'exacerbation du syndrome articulaire. Cependant, leur utilisation se limite principalement à la voie intra-articulaire.

L'administration intra-articulaire de corticostéroïdes à libération prolongée est un élément important du traitement complexe de l'arthrite réactionnelle. La méthylprednisolone et la bétaméthasone ont un effet anti-inflammatoire local prononcé.

Actuellement, des corticostéroïdes pour administration intra-articulaire ont été synthétisés; leur utilisation a considérablement amélioré l'efficacité et la sécurité du traitement local. Médicaments à action prolongée: l'acétate de méthylprednisolone est un médicament à action moyenne, l'acétate de bétaméthasone + phosphate sodique de bétaméthasone et le propionate de bétaméthasone + phosphate sodique de bétaméthasone sont des agents à action prolongée.

Les corticoïdes injectés dans la cavité articulaire ont un effet anti-inflammatoire local et systémique rapide. Ceci est démontré par une diminution statistiquement significative des modifications inflammatoires au niveau des articulations perforées et non perforées, ainsi que du nombre et de la gravité des manifestations extra-articulaires chez tous les patients, dès les 12 à 24 heures suivant l'administration du médicament. L'effet anti-inflammatoire général de la corticothérapie locale résulte de l'absorption systémique des hormones injectées dans l'articulation, qui est de 30 à 90 %. L'effet thérapeutique rapide de l'administration locale prolongée de glucocorticoïdes permet de stopper les modifications inflammatoires aiguës de l'arthrite réactionnelle.

Les glucocorticoïdes sont injectés dans la cavité articulaire ou autour de celle-ci uniquement en cas d'exsudation. La méthylprednisolone est privilégiée. Si son efficacité est insuffisante ou si sa durée d'action est courte, il est préférable d'utiliser la bétaméthasone, dont la fraction est à absorption rapide et à absorption lente (effet immédiat et prolongé, respectivement), pour obtenir un effet plus prononcé et durable.

Malgré sa grande efficacité thérapeutique, la corticothérapie locale n’entraîne pas d’effets secondaires significatifs.

Effets secondaires résultant de la violation des règles d'application lors d'un traitement local par glucocorticoïdes:

• atrophie de la peau, du tissu sous-cutané, des muscles lorsque le médicament est administré par voie sous-cutanée;
• syndrome de Cushing;
• dépendance hormonale, résistance hormonale;
• complications infectieuses dues à la violation des règles d'asepsie et d'antisepsie lors de l'arthrocentèse;
• réactions prolifératives.

Les effets secondaires, habituels pour tous les glucocorticoïdes, se développent lors d'administrations intra-articulaires fréquentes et non contrôlées. Ils sont particulièrement prononcés avec la bétaméthasone, un glucocorticoïde puissant à action prolongée.

La fréquence d'administration des glucocorticostéroïdes est déterminée par l'activité du syndrome articulaire, mais pas plus d'une fois par mois.

Thérapie immunosuppressive

Le traitement immunosuppresseur est utilisé dans l'arthrite chronique et l'apparition de signes de spondylarthrite, en particulier chez les patients HLA-B27 positifs présentant des paramètres biologiques élevés de VS, de concentration sérique de protéine C-réactive et d'IgG. Le médicament de choix est la sulfasalazine, plus rarement le méthotrexate.

La sulfasalazine est utilisée chez les patients souffrant d'arthrite réactionnelle aiguë et chronique, les patients à risque de spondylarthrite, les patients HLA-B27 positifs, et présentant des signes cliniques d'atteinte de l'articulation sacro-iliaque et de la colonne vertébrale. Ses principaux effets pharmacologiques sont anti-inflammatoires et antibactériens (bactériostatiques). Chez les enfants à risque de développer une spondylarthrite juvénile, la sulfasalazine est utilisée comme traitement de fond (traitement de fond). La sulfasalazine est le médicament de choix pour les spondylarthropathies associées à un processus inflammatoire chronique de l'intestin (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn). Ce médicament est recommandé dans les formes oligoarticulaires et polyarticulaires de la polyarthrite rhumatoïde juvénile.

Si cela est indiqué et pour prévenir les effets secondaires, il est nécessaire de débuter le traitement par de faibles doses: 250 mg par jour (125 mg 2 fois par jour). La dose est progressivement augmentée, sous contrôle des paramètres cliniques et biologiques (leucocytes, érythrocytes, plaquettes; urée, créatinine, transaminases, bilirubine sérique) par paliers de 125 mg tous les 5 à 7 jours jusqu’à la dose thérapeutique. Les doses recommandées sont de 30 à 40 mg/kg de poids corporel une fois par jour jusqu’à 60 mg/kg 2 fois par jour pendant ou après les repas, à prendre avec du lait. L’effet clinique apparaît entre la 4e et la 8e semaine de traitement.

Évolution et pronostic

Chez la plupart des enfants, l'arthrite réactionnelle se termine par une guérison complète. Cette évolution est typique des arthrites réactionnelles associées à une infection à Yersinia et à Campylobacter. Chez certains patients, les épisodes d'arthrite réactionnelle récidivent et des signes de spondylarthrite apparaissent, notamment chez les patients HLA-B27 positifs. La littérature indique que 3 patients sur 5 HLA-B27 positifs après une arthrite réactionnelle due à une salmonellose développent un psoriasis. Selon nos données, chez certains patients atteints d'arthrite réactionnelle, l'observation montre une transformation en polyarthrite rhumatoïde juvénile typique, avec toutes les modifications cliniques et radiologiques associées.

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