Comment l'arthrite réactive est-elle traitée?

Principes de traitement de l'arthrite réactive:

• le développement d'une thérapie différenciée prenant en compte les infections détectées, la durée du traitement et le degré d'activité de l'arthrite réactive;
• monothérapie par des antibiotiques (macrolides, tétracyclines chez les enfants de plus de 10 ans) et arthrite réactionnelle aiguë associée à une infection à Chlamydia;
• la nomination d'une thérapie combinée avec des immunomodulateurs et des antibiotiques (macrolides, tétracyclines chez les enfants de plus de 10 ans) avec un cours chronique d'arthrite réactive contre l'infection chlamydienne persistante;
• l'administration des antibiotiques (aminoglycosides) aux patients avec l'évolution aiguë et chronique de la variante post-entérocolite de l'arthrite réactive et les marqueurs sérologiques des infections intestinales;
• effectuer une antibiothérapie avant la nomination de médicaments immunosuppresseurs. Si l'enfant reçoit déjà un traitement immunosuppresseur, pendant la durée de l'antibiothérapie, une annulation temporaire du traitement de base est effectuée;
• le traitement des AINS et l'injection intra-articulaire d'AH sont utilisés chez les patients atteints d'arthrite réactionnelle comme traitement symptomatique au besoin.

Trois types de traitement pour l'arthrite réactive.

• Etiotropique.
• Pathogénétique.
• Symptomatique

Traitement étiotropique de l'arthrite réactionnelle

En raison du fait que la Chlamydia est un parasite intracellulaire, le choix des médicaments antibactériens est limité par leur capacité à s'accumuler de manière intracellulaire. Médicaments de choix: macrolides, tétracyclines et fluoroquinolones.

Cependant, les tétracyclines et les fluoroquinolones sont toxiques, ont des effets secondaires qui limitent leur utilisation dans la pratique des enfants. À cet égard, le plus souvent pour le traitement de la chlamydia chez les enfants utilisent des macrolides (azithromycine, roxithromycine, spiramycine, josamycine). Les adolescents peuvent utiliser la doxycycline (enfants de plus de 12 ans).

Le traitement antibiotique est plus efficace dans le stade aigu du syndrome de Reiter (la chlamydia se multiplie activement, et le corps réticulaire métaboliquement actif est sensible aux médicaments antibactériens).

Dans la chlamydia, les antibiotiques de la série de la pénicilline ne sont pas prescrits en raison de la possibilité de transition de la chlamydia à des formes de type L et le développement de l'infection chlamydiale chronique persistante.

Traitement étiotropique de l'arthrite réactionnelle associée à une infection intestinale

Pour l'arthrite réactive associée à une infection intestinale, il n'y a pas de recommandations non ambiguës pour l'antibiothérapie. On suppose qu'au début de la manifestation de l'arthrite, l'infection a déjà été arrêtée et qu'il n'y a pas besoin de traitement avec des agents antibactériens. Selon certains rhumatologues, le pronostic de l'arthrite réactive et sa transformation éventuelle en une forme chronique, la spondylarthrite juvénile, l'arthrite psoriasique associée à une prédisposition génétique du patient et l'étiologie de la maladie, mais ne dépend pas réalisée par un traitement antibiotique. Tous les enfants atteints d'arthrite réactive la détection des anticorps dirigés contre les bactéries entériques ou des titres de diagnostic coliformes à l'examen bactériologique des selles est opportun d'un traitement antibiotique. Les médicaments de choix sont les aminoglycosides (amikacine).

La thérapie antibactérienne permet d'obtenir une séroconversion, une rémission clinique chez la majorité des patients et permet de prescrire des médicaments immunosuppresseurs si nécessaire.

Traitement pathogénétique

La monothérapie avec des antibiotiques n'est pas suffisante dans le cours long et chronique de l'arthrite réactionnelle associée à une infection persistante à Chlamydia.

Pendant cette période, en règle générale, seul le syndrome articulaire réapparaît, et non la totalité de la triade des symptômes. En tenant compte des particularités de l'interaction du micro- et du macro-organisme, il est opportun d'utiliser divers agents immunomodulateurs pour le traitement de l'arthrite chlamydiale chronique.

Chez les patients atteints d'une infection chronique persistante à Chlamydia, le système immunitaire ne fonctionne pas adéquatement et une réponse immunitaire à part entière ne se forme pas ou ne se forme pas trop lentement. Les réactions protectrices sont dominées par les réactions immunopathologiques. Compte tenu de ces caractéristiques, l'utilisation de divers agents immunomodulateurs affectant la réponse immunitaire du macroorganisme est montrée. Les immunomodulateurs activent la réponse immunitaire et induisent indirectement l'activité du micro-organisme, ce qui le rend accessible aux antibiotiques.

Il convient de noter que les préparations avec une spécificité absolue d'action n'existent pas. Cependant, s'ils existaient, alors en raison de la multicomposite et de l'interconnexion de divers éléments du système immunitaire, tout médicament hautement spécifique entraînerait inévitablement dans ce système un complexe de changements successifs complexes.

Groupes de médicaments en fonction de l'effet sur le système de surveillance immunobiologique:

• préparations, stimulant principalement des facteurs de protection non spécifiques: (adaptogènes et préparations d'origine végétale, vitamines);
• préparations, principalement stimulantes monocytes / macrophages: (préparations d'origine microbienne et leurs analogues synthétiques);
• préparations, principalement stimulantes de lymphocytes T: (immunostimulants de synthèse, préparations de thymus et leurs analogues synthétiques, IL-2, IL-1b);
• médicaments qui stimulent principalement les lymphocytes B.

Pour le traitement de l'arthrite réactive de l'étiologie chlamydiale chez les enfants, des schémas thérapeutiques ont été développés et testés en utilisant l'extrait de thymus, l'azoxime.

Schéma d'un traitement combiné avec l'extrait de thymus (tactivine) et un antibiotique chez des patients présentant une évolution chronique de l'arthrite réactionnelle associée à une infection à Chlamydia

Thymus extrait par voie sous-cutanée à 1,0 ml tous les deux jours, le nombre total d'injections - 10.

Antibiotique prescrire le 5ème jour de traitement, c'est-à-dire après la deuxième injection de l'extrait de thymus. Il est possible d'utiliser tout antibiotique ayant une activité anti-Chlamydia: les macrolides (azithromycine, roxithromycine, josamycine) à des doses d'âge. Les enfants de moins de 12 ans peuvent utiliser la doxycycline. Le cours du traitement antibiotique est de 7-10 jours pour le blocus de 2-3 cycles de la chlamydia.

Extrait de thymus (jusqu'à 10 injections) après l'achèvement du traitement antibactérien.

La durée totale du traitement combiné antichlamydia est de 20 jours.

Le contrôle du test sanguin général est opportun d'être effectué une fois en 7 jours, les indicateurs biochimiques à surveiller avant et après le début du traitement.

Schéma du traitement combiné du glucosaminyl muramyl dipeptide et des antibiotiques chez les patients atteints d'arthrite chronique réactive associée à une infection à Chlamydia

Glucosaminyl muramyl dipeptide sous la forme de comprimés sublinguaux. Les enfants de moins de 5 ans doivent être prescrits 1 mg 3 fois par jour, les enfants de plus de 5 ans - 2 mg 3 fois par jour. Le cours du traitement est de 24 jours.

Antibiotique le 7ème jour de la prise de glucosaminyl muramyl dipeptide. Il est possible d'utiliser tout antibiotique ayant une activité anti-Chlamydia: les macrolides (azithromycine, roxithromycine, josamycine) à des doses d'âge. Chez les enfants de plus de 8 ans, l'utilisation de la doxycycline est possible. Le cours du traitement avec l'antibiotique 7-10 jours pour couvrir 2-3 cycles de vie de la chlamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide jusqu'au 24ème jour après la fin du traitement antibactérien.

Contrôle de l'analyse sanguine générale une fois tous les 7 jours, contrôle des paramètres biochimiques avant et après traitement.

Le schéma de traitement combiné avec l'azoxime (polyoxidonium) et les antibiotiques chez les patients atteints d'arthrite chronique réactive associée à une infection à Chlamydia

Azoxymère par voie intramusculaire à 0,03 mg par administration. Le médicament est administré tous les deux jours, le nombre total d'injections est de 10.

Antibiotique après la deuxième injection d'azoxime, soit le 4ème jour de traitement. Il est possible d'utiliser n'importe quel antibiotique ayant une activité anti-Chlamydia: macrolides (azithromycine, roxithromycine, josamycine, etc.) dans les niveaux de dose (donnés ci-dessus). Chez les enfants de plus de 8 ans, l'utilisation de la doxycycline est possible. Le cours du traitement avec un antibiotique pendant au moins 7-10 jours pour couvrir 2-3 cycles de vie de la chlamydia.

Azoximer (jusqu'à 10 injections) après l'achèvement de l'antibiothérapie.

Contrôle de l'analyse sanguine générale une fois tous les 7 jours, contrôle des paramètres biochimiques avant et après traitement.

5-7 jours à partir du début du traitement de l'immuno-modulateur chez les patients souffrant d'arthrite réactive chronique peut augmenter le syndrome articulaire, qui se manifeste par la croissance de l'exsudation de l'articulation, l'augmentation de la douleur et de la fonction articulaire réduite. Un certain nombre de patients peuvent également connaître une augmentation de la température.

Exacerbation du syndrome articulaire peut être considérée comme la transition de la phase inactive du cycle de vie de la chlamydia à l'actif en raison de la stimulation de la réponse immunitaire contre le fond du traitement immunomodulateur. L'activation de la chlamydia intracellulaire conduit à leur division intensive, la destruction des macrophages avec exacerbation ultérieure du syndrome articulaire. Ce phénomène est un effet positif du traitement avec un immunomodulateur, du fait qu'au cours de cette période, le micro-organisme devient sensible aux effets des médicaments antibactériens.

Pour le soulagement des changements inflammatoires aigus dans les articulations, l'administration intra-articulaire de rjhnbrjcnthjbljd, l'application d'AINS en doses liées à l'âge est souhaitable.

Le contrôle de l'efficacité du traitement pathogénétique et etiotropic est effectué au plus tôt 1 mois plus tard, de façon optimale - 3 mois après le traitement.

Si l'évolution du traitement combiné est inefficace, des traitements répétés avec remplacement d'immunomodulateurs et d'antibiotiques sont recommandés.

Dans certains cas, après un traitement réussi, une ré-infection est possible, ce qui nécessite la ré-nomination d'un traitement antichlamydique.

Un facteur important dans le succès du traitement d'un enfant souffrant d'arthrite réactive associée à une infection à Chlamydia est le diagnostic et le traitement des membres de la famille du patient.

Traitement symptomatique

Pour le traitement du syndrome articulaire avec l'arthrite réactive, les AINS sont utilisés.

Dans le cadre du traitement, le médicament le plus efficace avec la meilleure tolérance est sélectionné. Lors de l'utilisation des AINS en rhumatologie, il convient de rappeler que le développement de l'effet anti-inflammatoire est à la traîne de l'analgésique. L'anesthésie survient dans les premières heures après l'admission, tandis que l'effet anti-inflammatoire n'apparaît que le 10-14ème jour d'une prise régulière et régulière d'AINS.

Le traitement commence avec une dose minimale, l'augmentant après 2-3 jours avec une bonne tolérance. Ces dernières années, il y a eu une tendance à augmenter les doses uniques et quotidiennes de médicaments caractérisés par une bonne tolérance, tout en conservant des limites à la dose maximale d'acide acétylsalicylique, l'indométacine, le piroxicam.

Avec un traitement prolongé, les AINS sont pris après les repas (en rhumatologie). Pour obtenir un effet analgésique et antipyrétique rapide, les AINS sont prescrits 30 minutes avant les repas ou 2 heures après les repas, avec un verre d'eau 0,5-1. Après avoir pris des AINS pendant 15 minutes, il est conseillé de ne pas s'allonger afin de prévenir l'oesophagite. Le temps de prise du médicament est déterminé par le temps de la symptomatologie la plus prononcée, en tenant compte de la chronopharmacologie des médicaments, ce qui permet d'obtenir un effet plus important à une dose quotidienne plus faible. Dans la raideur matinale, l'apport le plus précoce possible d'AINS rapidement absorbés ou la prise de médicaments à action prolongée pour la nuit est recommandée.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés en pédiatrie et doses recommandées

Le médicament	Dose, mg / kg par jour	La dose maximale	Nombre de réceptions
Diclofénac-sodium	2-3	100	2-3
Indométacine	1-2	100	2-3
Naproxène	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofène	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15ème	1
Recherche	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoïdes

Les corticostéroïdes sont les anti-inflammatoires les plus puissants utilisés dans le traitement de l'arthrite réactive dans la période aiguë et la période d'exacerbation du syndrome articulaire. Cependant, leur utilisation est principalement limitée à la voie d'administration intra-articulaire.

L'administration intra-articulaire de corticostéroïdes à libération prolongée est un élément important du traitement complexe de l'arthrite réactionnelle. La méthylprednisolone et la bétaméthasone ont un effet anti-inflammatoire local prononcé.

Actuellement, les corticostéroïdes ont été synthétisés pour l'administration intra-articulaire; leur utilisation a considérablement augmenté l'efficacité et la sécurité de la thérapie locale. Les formulations à libération prolongée: acétate de méthylprednisolone - durée moyenne de l'action du médicament, la betamethasone acétate + phosphate sodique de betamethasone et le propionate de betamethasone + phosphate sodique de betamethasone - agents à action prolongée.

Les corticostéroïdes injectés dans la cavité articulaire ont un effet anti-inflammatoire local et systémique rapide. Ceci est indiqué par une diminution statistiquement significative des changements inflammatoires dans les articulations perforées et non appariées, le nombre et la gravité des manifestations extra-articulaires chez tous les patients déjà dans les 12-24 heures suivant l'administration du médicament. L'effet anti-inflammatoire général de la thérapie locale avec les glucocorticostéroïdes est une conséquence de l'absorption systémique des hormones introduites dans l'articulation, qui est de 30 à 90%. L'effet thérapeutique rapide de l'administration locale de glucocorticostéroïdes prolongés permet de contrôler les changements inflammatoires aigus dans l'arthrite réactive.

Les glucocorticostéroïdes sont injectés dans la cavité articulaire ou autour d'elle seulement aux signes d'exsudation. La préférence est donnée à la méthylprednisolone. Quand il est une efficacité insuffisante ou courte durée d'action, afin de parvenir à une utilisation plus prononcée effet durable et optimale bétaméthasone contenant la rapidité et la bétaméthasone fraction absorbée lentement (effet de la croissance immédiate et son prolongement respectivement).

Avec une efficacité thérapeutique élevée, la corticothérapie locale n'a pas d'effets secondaires significatifs.

Les effets secondaires dus à la violation des règles d'application pour la thérapie locale des glucocorticostéroïdes:

• atrophie de la peau, du tissu sous-cutané, du muscle lorsque le médicament est injecté par voie sous-cutanée;
• Le syndrome de Cushing;
• dépendance hormonale, résistance aux hormones;
• complications infectieuses en violation des règles de l'asepsie et des antiseptiques au cours de l'arthrocentèse;
• réactions prolifératives.

Des effets indésirables, classiques pour tous les glucocorticostéroïdes, se développent avec une injection intra-articulaire fréquente et incontrôlée de médicaments. Ils sont plus prononcés lors de l'utilisation de bétaméthasone, qui se réfère à un glucocorticostéroïde à longue durée d'action.

La fréquence d'administration des glucocorticostéroïdes détermine l'activité du syndrome articulaire, mais pas plus d'une fois par mois.

Traitement immunosuppresseur

Traitement immunosuppresseur est utilisé pour l'arthrite chronique, l'apparition de la spondylarthrite, en particulier chez les patients HLA-B27 positifs avec ESR de laboratoire élevé, la concentration sérique de protéine C-réactive, IgG. Le médicament de choix est la sulfasalazine, moins souvent le méthotrexate.

Sulfasalazine est utilisé chez les patients ayant cours aiguë et chronique de l'arthrite réactive, menacé par le développement de la spondylarthrite, les patients HLA-B27 positifs avec des signes cliniques d'intérêt dans la colonne vertébrale et articulation sacro-iliaque. Les principaux effets pharmacologiques du médicament sont anti-inflammatoires et antibactériens (bactériostatiques). Chez les enfants présentant un risque de développer une spondylarthrite juvénile, la sulfasalazine est utilisée comme médicament modificateur de la maladie (thérapie de base). Sulfasalazine - médicament de choix pour les spondylarthropathies associées à une inflammation chronique de l'intestin (colite ulcéreuse et la maladie de Crohn). Le médicament est recommandé pour une utilisation dans les variantes oligoarticulaires et polyarticulaires de la forme articulaire de la polyarthrite rhumatoïde juvénile.

S'il y a des indications et pour prévenir l'apparition des effets secondaires, il est nécessaire de commencer le traitement avec de faibles doses - 250 mg par jour (125 mg deux fois par jour). La dose a été augmentée progressivement sous le contrôle des paramètres cliniques de laboratoire (nombre de leucocytes, des érythrocytes, des plaquettes, l'urée, la créatinine sérique, les taux de transaminases, de la bilirubine sérique) 125 mg de 5-7 jours jusqu'à ce qu'une dose thérapeutique. Les doses recommandées de 30-40 mg / kg de corps 1 fois par jour à 60 mg / kg 2 fois par jour pendant les repas ou après les repas, lavés avec du lait. L'effet clinique arrive à la 4e-8e semaine de traitement.

Actuel et prévu

Chez la plupart des enfants, l'arthrite réactive entraîne une guérison complète. Ce résultat est typique dans le cas du développement de l'arthrite réactive associée à l'iersiniose et à l'infection à Campylobacter. Chez certains patients, des épisodes d'arthrite réactionnelle réapparaissent, il existe des signes de spondyloarthrite, en particulier chez les patients HLA-B27 positifs. Dans la littérature, il y a des données selon lesquelles chez 3 patients sur 5, positifs pour HLA-B27 après avoir souffert d'arthrite réactive causée par la salmonellose, le psoriasis se développe. Selon nos données, chez certains patients atteints d'arthrite réactionnelle, au cours de l'observation, il se produit une transformation en une polyarthrite rhumatoïde juvénile typique, avec tous les changements cliniques et radiologiques pertinents.

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