Comment l'anémie aplasique est-elle traitée?

Le traitement des formes congénitales de l'anémie aplasique

Anémie de Fanconi

• La greffe de moelle osseuse.

C'est la méthode de choix dans le traitement de l'anémie de Fanconi.

La greffe de moelle osseuse d'un frère ou d'une sœur HLA-identique utilisant un conditionnement doux - irradiation thoracoabdominale à une dose de 6 Gy et du cyclophosphamide à une dose de 20 mg / kg est réalisée. Cette approche permet de guérir environ 70-75% des patients atteints d'anémie de Fanconi.

• En l'absence d'un donneur pour la greffe de moelle osseuse, un traitement conservateur est prescrit - androgènes (anabolisants stéroïdiens).

Anabolisants stéroïdiens utilisés chez les patients atteints d'anémie de Fanconi

Nom de la drogue	Dose mg / kg / jour	La voie d'administration	Fréquence d'administration
Methandostenolone (néborol, dianabol)	0,2-0,4	Enteral	Quotidien
Retabolil (da-durabolin, nandrolone)	1-1.5	Par voie intramusculaire	1 fois dans 7-14 jours
Phénoboline (durabolin, non absorbant)	0,25-0,4	Par voie intramusculaire	1 fois dans 7-10 jours
Oxymetholone (dihydrotestostérone)	0,5-2	Enteral	Quotidien
Enanthate de testostérone	4	Par voie intramusculaire	1 fois dans 7 jours
Propionate de testostérone (orethon)	1-2	Sublingual	Quotidien

Le traitement avec des androgènes est effectué pendant 3-6 mois, pendant les premiers 1,5-2 mois donner une dose complète de médicaments, puis passer à un support, qui est la moitié de la dose thérapeutique totale. L'amélioration des paramètres hématologiques se produit 6-8 semaines après l'initiation de la thérapie - le nombre de réticulocytes et l'hémoglobine augmente, puis le nombre de leucocytes augmente. Le nombre de plaquettes n'augmente pas pendant longtemps.

La thérapie est habituellement commencée avec oxymetholone dans une dose de 0.5-2 mg / kg / day entérale quotidiennement. La réponse au traitement est notée 4-8 semaines après le début du traitement. Environ 50% des patients présentent une amélioration significative des indicateurs hématologiques. La réponse à la thérapie androgénique a une valeur pronostique: le taux de survie moyen des patients répondant aux androgènes est d'environ 9 ans, ne répondant pas - 2,5 g.

• Traitement de transfusion sanguine de remplacement.

Les indications du traitement de substitution sont déterminées par des paramètres hématologiques:

• taux d'hémoglobine <80 g / l;
• nombre absolu de neutrophiles <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• le nombre de plaquettes est <20 x 10 ⁹ / l.

La transfusion de la masse érythrocytaire et de la suspension de thrombine ne commence à être effectuée que lorsque les indicateurs atteignent le niveau indiqué. Pour diagnostiquer une hémosidérose possible tous les 6 mois, il est nécessaire de déterminer le taux de ferritine afin de planifier le traitement par desféral dans le temps.

• Facteurs de croissance hématopoïétiques.

Peut être prescrit comme une thérapie d'essai pour l'inefficacité du traitement conventionnel et l'absence d'un donneur compatible. L'utilisation de facteurs de croissance tels que G-CSF, GM-CSF est discutée. Il a été établi que l'utilisation de l'érythropoïétine et du G-CSF chez les patients atteints d'anémie de Fanconi augmente le nombre absolu de neutrophiles, de plaquettes, d'érythrocytes et de cellules CD34 +.

• Au cours des dernières années, des rapports de tentatives de thérapie génique avec l'anémie de Fanconi ont été rapportés .

Traitement de l'anémie aplasique avec dyskératose congénitale

La greffe de moelle osseuse est utilisée (le régime de conditionnement est utilisé de la même manière que pour l'anémie aplasique acquise), mais la mortalité tardive après BMT dans ce groupe est d'environ 90%. Chez certains patients, la thérapie androgénique est efficace.

Le traitement de l'anémie aplasique avec le syndrome de Schwamman

Le traitement de l'anémie aplasique dans le syndrome de Shvakhman n'a pas été développé. Pour le traitement du syndrome de malabsorption, une thérapie de substitution avec des enzymes est prescrite. Si des complications infectieuses surviennent, un traitement antibactérien est nécessaire. Chez certains patients, l'administration de petites doses de prednisolone augmente le nombre de neutrophiles.

Anémie de Blackempine-Diamond (ABD)

• La corticothérapie - est la principale méthode de traitement de l'ABD, c'est avec les corticostéroïdes commencent le traitement au début de la maladie. Prescrire la prednisolone à la dose de 2 mg / kg / jour en 3 doses fractionnées pendant 4 semaines; ensuite, la dose quotidienne chez les patients ayant une réponse positive (augmentation de l'Hb à 100 g / l) doit être progressivement réduite à une dose quotidienne minimale d'entretien (tous les jours ou tous les deux jours pour maintenir une réponse prolongée).

La réponse au traitement par prednisolone apparaît le plus souvent dans les 2 semaines, mais peut être retardée. Parfois, il est nécessaire d'augmenter la dose initiale. Le traitement doit être interrompu chez les patients non répondeurs et chez les patients ayant un seuil de réponse élevé, lorsqu'une dose supérieure à 0,5 mg / kg / jour est nécessaire pour une réponse prolongée pendant une longue période. Chez les enfants répondeurs avec DBA, la durée de l'utilisation de prednisolone est limitée par le développement de complications graves de la thérapie stéroïdienne. Chez tous les patients, il est nécessaire de contrôler le développement physique (croissance) et, en cas de retard, il est nécessaire d'arrêter temporairement la thérapie aux stéroïdes et de procéder à des transfusions sanguines régulières. Il peut restaurer la croissance de l'enfant. Il ne faut pas oublier que les périodes les plus vulnérables à cet égard sont la première année de vie et la puberté. La proportion de patients ayant une bonne réponse primaire est littéralement d'environ 70%, mais certains patients deviennent réfractaires pendant le traitement ou arrêtent le traitement en raison d'un seuil de réponse élevé et / ou d'effets secondaires graves.

Indicateurs caractérisant la réponse au traitement des enfants atteints de la maladie de Blackemia-Diamond

Réponse à la thérapie	Augmentation du nombre de réticulocytes	Indépendance des transfusions	Réduction du besoin d'hémotransfusion	Le besoin régulier d'hémotransfusion (1 toutes les 3-6 semaines)
Complet	+	+	-	-
Partiel	+	-	+	-
Mauvais partiel	+	-	-	+
Pas de réponse	-	-	-	+

• La thérapie d'hémotripsyphoïde est une thérapie de substitution, c'est une alternative courante chez les patients résistants aux stéroïdes ou chez les patients ayant un seuil élevé de réponse au traitement par la prednisolone.

Les transfusions d'érythrocytes sont effectuées toutes les 4-5 semaines, chez les nourrissons toutes les 2-3 semaines, pour maintenir le taux d'hémoglobine, ce qui assure une croissance optimale de l'enfant. Les complications les plus graves de la thérapie d'hémotransfusion sont le développement de l'hémosidérose et la fixation de maladies virales.

• La greffe de moelle osseuse. C'est une alternative thérapeutique importante pour les patients atteints d'ABD résistants aux stéroïdes qui ont besoin de transfusions sanguines en présence d'un donneur compatible HLA. Des cas de transplantation réussie de cellules sanguines de cordon ombilical ont été signalés chez des frères et soeurs HLA-compatibles, ce qui indique probablement l'opportunité d'une congélation du cordon ombilical chez des frères et soeurs de patients atteints de DBA.
• Le traitement avec de fortes doses de méthylprednisolone (VDMP) - est une autre alternative pour les patients atteints de DBA.

Il est recommandé de prescrire de la méthylprednisolone à la dose de 100 mg / kg / jour par voie intraveineuse ou selon le schéma:

1-3 jours - 30 mg / kg / jour; 4-7 jours - 20 mg / kg / jour; 8-14 jours - 10 mg / kg / jour; 15-21 jours - 5 mg / kg / jour; 22-28 jours - 2 mg / kg / jour. Introduit par voie intraveineuse, lentement, dans 20 ml de solution de NaCl à 0,9%.

A partir du 29ème jour à la dose de 1 mg / kg / jour à 3 doses entérale pendant 3-6 mois jusqu'à l'augmentation de l'hémoglobine de plus de 100 g / l. La surveillance de la thérapie est obligatoire:

1. Ponctuation sternale - avant le cours et le 30ème jour.
2. L'analyse clinique du sang avec reticulocytes 1 fois en 5 jours.
3. Hémoglobine foetale - avant le cours et le 30ème jour.
4. Biochimie - (ALT, ACT, FMFA, sucre, électrolytes) 1 fois en 7 jours.
5. Analyse d'urine 2 fois par semaine (contrôle du glucose).
6. ECG - avant le cours, puis 1 fois en 14 jours.
7. La pression artérielle est quotidienne pendant 45 jours.

• Avec la résistance aux stéroïdes est possible la nomination des androgènes, 6-mercaptopurine, cyclophosphamide, cyclosporine A, ATG / ALG.

Traitement de l'anémie aplasique acquise

• Greffe de moelle osseuse (TCM)

La greffe de moelle osseuse provenant d'un donneur entièrement histocompatible est considérée comme une thérapie de choix pour une anémie aplasique grave diagnostiquée primitive et doit être effectuée immédiatement, car ce type de traitement est le plus efficace chez les enfants.

La fréquence de la survie à long terme chez les enfants qui ont subi une greffe de moelle osseuse dans les premiers stades de la maladie d'un donneur entièrement compatible avec le HLA, selon la littérature, est de 65 à 90%. La plus répandue était la greffe de moelle osseuse allogénique, qui utilise la moelle osseuse de frères et sœurs, c'est-à-dire de frères et soeurs ayant la plus grande affinité antigénique pour le receveur. S'il est impossible d'obtenir de la moelle osseuse à partir de la concavité, essayez d'utiliser de la moelle osseuse provenant d'autres parents ou de donneurs non apparentés compatibles HLA. Malheureusement, seulement pour 20-30% des patients, vous pouvez trouver un donneur approprié. La transplantation de cellules souches incomplètement compatibles du sang du cordon du donneur est possible.

La réalisation d'une greffe de moelle osseuse nécessite une préparation minutieuse pour une immunosuppression efficace. Préparation ( « conditionnement ») avant la transplantation de la moelle osseuse consiste en l'administration de fortes doses de cyclophosphamide (200 mg / kg) avec sérum anti-lymphocytaire (ATG) ou sans irradiation corporelle totale fractionnée. Une complication possible de la greffe de moelle osseuse allogénique est l'avènement de la vitesse de réaction « du greffon contre l'hôte » qui est de 25% lors de l'utilisation d'une famille de la moelle osseuse et 50% dans la transplantation de moelle osseuse de donneurs non apparentés.

• Thérapies alternatives

Inclure le traitement immunosuppresseur (antilnophocytaire / antitnmotsitarnogo globuline, cyclosporine A, fortes doses de méthylprednisolone) et les facteurs de croissance hématopoïétiques.

• Traitement immunosuppresseur

1. Globuline antilymphocytaire (antitimocytaire) (ALG).

Utilisé dans le traitement des patients atteints d'anémie aplastique en l'absence d'un donneur compatible HLA. Appliquer ALG, isolé à partir des lymphocytes du canal thoracique, et ATG, isolé à partir de cellules du thymus humain. Dans notre pays, le médicament le plus commun "Antilimfolin", obtenu en immunisant des lapins ou des chèvres avec des lymphocytes humains.

L'ALG est administré par voie intraveineuse via un cathéter d'infusion central pendant 12 heures, utilisé à la dose de 15 mg / kg / jour pendant 10 jours ou de 40 mg / kg / jour pendant 4 jours. Ce dernier régime est plus facile à utiliser et provoque une maladie sérique moins sévère. Pour réduire les réactions allergiques avec ALG prescrit des doses moyennes de corticostéroïdes.

Ceux qui ont répondu au traitement reçoivent des numérations de granulocytes dans les 1-2 mois, et la dépendance à la transfusion disparaît après 2-3 mois. L'efficacité insuffisante d'un cours de thérapie ALG est une indication pour les cours répétés, mais le médicament est prescrit dans une plus grande dose.

2. Ciclosporine A (Candymon).

Polypeptide cyclique constitué de 11 acides aminés; est synthétisé par deux souches de champignons.

Le mécanisme d'action et les principaux effets secondaires des médicaments utilisés chez les patients atteints d'anémie aplasique

Groupe de médicaments	Mécanisme d'action	Principaux effets secondaires
Globuline antilymphocytaire	Effet lymphocytotoxique sur les suppresseurs de T activés. Effet immunostimulant sur la granulocytopoïèse (augmentation de la production de GM-CSF et d'IL-3) Effet sur les cellules souches	Phlébite chimique lorsqu'elle est injectée dans la veine périphérique. Réactions allergiques: anaphylaxie (au cours des 1 à 3 premiers jours), maladie sérique (7-10 jours après la première dose) SNC: fièvre, convulsions CCC: hypertension, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire Complications infectieuses (bactériennes) Complications hématologiques: hémolyse, syndrome DIC, aggravation de la neutropénie, thrombocytopénie
Préparations corticostéroïdes (prednisolone, méthylprednisolone)	Effet immunosuppresseur (diminution de la teneur en lymphocytes T et B, diminution du titre sérique des immunoglobulines et titre spécifique des anticorps). Réduction du nombre de cellules souches engagées pour l'érythropoïèse et la granulocytopoïèse. Stimulation de la migration des cellules souches de la moelle osseuse à la circulation sanguine. Effet hémostatique	Système endocrinien: syndrome d'Itzenko-Cushing Métabolisme: violation du métabolisme glucidique, prise de poids, ostéoporose. Appareil digestif: ulcères de l'estomac et des intestins SNC: troubles mentaux, augmentation de la pression intraoculaire CCC: hypertension Syndrome d'immunodéficience
Stéroïdes anabolisants (androgènes)	Améliorer la production d'érythropoïétine par les reins. L'effet sur les cellules souches dans la phase de G o -G 1 et la stimulation de leur libération dans la phase mitotique, sensible à l'érythropoïétine. Stimulation de la granulocytopoïèse due à l'augmentation des macrophages de la moelle osseuse avec un facteur de stimulation des colonies	Système endocrinien: virilisation, fermeture prématurée des zones de croissance osseuse, prise de poids. GI: hépatotoxicité avec développement possible de tumeurs hépatiques, cholestase
Ciclosporine A (candymon)	Supprime le développement de réactions de type cellulaire et la formation d'anticorps dépendant des lymphocytes T. Au niveau cellulaire, il bloque les lymphocytes G 0 et G 1, inhibe la sécrétion et la production de lymphokines (interleukines 1, 2, beta et γ-interféron) par les lymphocytes T activés	Fonction rénale altérée (augmentation de la concentration d'urée et de la créatinine sérique). Tractus gastro-intestinal: hépatotoxicité, perte d'appétit, nausées, vomissements, diarrhée, pancréatite. CCC: hypertension. SNC: mal de tête, paresthésie, convulsions. Système endocrinien: dysménorrhée réversible et aménorrhée, hirsutisme. Réactions allergiques: réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes, éruptions cutanées, démangeaisons. Hypertrophie des gencives Complications infectieuses

Le médicament est disponible sous deux formes: ampoulé pour l'administration intraveineuse et pour l'administration orale. Préparations pour per os:

• Solution orale de Neoral - solution, 100 mg / ml
• Capsule néorale ou capsule de Sandimmun no 10, 25, 50 et 100 mg en capsule

La solution peut être mélangée avec du lait ou du jus d'orange à température ambiante.

La cyclosporine est administré en une dose de 5 mg / kg / jour chaque jour pendant toute la durée du traitement, ou à une dose de 8 mg / kg / jour de 1- 14ème jour de traitement, puis d'augmenter la dose de 15 mg / kg / jour (deux doses) y enfants et 12 mg / kg / jour (chez 2 patients) chez les adultes. Le niveau de dose thérapeutique dans le sang est de 200 à 400 ng / ml. La thérapie de surveillance requis: la pression artérielle tous les jours, biochimie (ALT, ACT, FMFA, la bilirubine, le sucre, l'urée, la créatinine, le cholestérol, les électrolytes) 1 tous les 7 jours. Le taux de cyclosporine dans le sérum sanguin est déterminé par la méthode radio-immune une fois par semaine dans les deux premières semaines de traitement, puis une fois tous les deux semaines.

Il est important de surveiller la créatinine plasmatique: l'augmentation des taux de créatinine de plus de 30% de la norme nécessite de réduire la dose de cyclosporine de 2 mg / kg / jour chaque semaine jusqu'à ce que le taux de créatinine soit normalisé. Si le niveau de cyclosporine> 500 ng / ml - la thérapie est arrêtée. Après avoir abaissé le niveau à 200 ng / ml ou moins, la thérapie reprend à une dose inférieure de 20% à l'original.

L'effet maximal de la cyclosporine est observé après 3-6 mois après le début du traitement.

3. Les corticostéroïdes sont des doses élevées de méthylprednisolone (DMDP).

La méthylprednisolone est administrée par voie intraveineuse à la dose de 20 mg / kg / jour pendant 3 jours, suivie d'une réduction progressive de la dose pendant 1 mois.

Interaction de la cyclosporine avec des médicaments

Pharmacocinétique

Réduire le taux de cyclosporine dans le sérum	Augmenter le taux de cyclosporine dans le sérum
Carbomazépine	Erythromycine
Phénobarbital	Fluconazole
Rifampin	Kétoconazole
Trimetonim (par voie intraveineuse)	Nifédipine
Métoclopramide (raglan)	Imipénème-Celastin
Phénytoïne	Méthylprednisolone
	Prednisolone

Interaction pharmacologique

• Aminoglycosides, amphotéricine B, AINS, triméthoprime - augmentation de la néphrotoxicité
• Methylprednisolone - saisies
• Azathioprine, corticostéroïdes, cyclophosphamide - augmentent l'immunosuppression, augmentent le risque d'infection et le risque de malignité.

Il est possible d'administrer la méthylprednisolone par voie intraveineuse ou par voie intraveineuse selon le calendrier suivant: 1-9 jours: 1 μg / kg / jour 10-11 jours: 0,66 mg / kg / jour 12-13 jours: 0,5 mg / kg / jour 14-16 jours: 0,33 mg / kg / jour 17-18 jours: 0,16 mg / kg / jour Jour 19: 0,04 mg / kg / jour Jour 20 : 0,33 mg / kg / jour 21 jours: non administré 22e jour: 0,16 mg / kg / jour 23e jour: non administré 24e jour: 0,08 mg / kg / jour 25 Jour: Annuler (le cours est terminé).

En plus de la méthylprednisolone, en particulier les jours d'administration d'ATG, la transfusion de thromboconcentrate est prescrite pour que le nombre de plaquettes soit supérieur à 20 x 10 ⁹ / L. 4.

De fortes doses de cyclophosphamide.

Attribuer des patients avec A A sévère, n'ayant pas de donneur histocompatible. Le plus commun est le schéma suivant:

1-3 jours - 45 mg / kg / jour par voie intraveineuse; 4-9 jours - 5 mg / kg / jour par voie intraveineuse; 10-20 jours - 3,75 mg / kg / jour par voie intraveineuse; 21-27 jours - 2,5 mg / kg / jour par voie intraveineuse; 28-31 jours - 1, 5 mg / kg / jour par voie intraveineuse; 32ème jour - 5 mg / kg / jour à l'intérieur; 33-56 jours - 10 mg / kg / jour à l'intérieur; 57-100 jours - 7,5 mg / kg / jour à l'intérieur.

• Facteurs de croissance hématopoïétiques

Facteurs de croissance hématopoïétiques humaines recombinantes ne sont utilisés que dans le traitement complexe des patients souffrant d'anémie aplasique, car ils provoquent une augmentation transitoire du nombre de globules blancs et ne touchent pas le cours naturel de la maladie, mais réduit le risque de complications infectieuses.

1. Facteur stimulant les colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF).

Lors de l'utilisation de GM-CSF, le taux de neutrophiles, de monocytes et d'éosinophiles augmente et la cellularité de la moelle osseuse augmente. Un effet significatif du traitement apparaît après 2 semaines, habituellement un traitement plus long. L'effet est meilleur chez les patients présentant initialement des taux élevés de neutrophiles. Il est prescrit à la dose de 5 mcg / kg / jour dès le premier jour du traitement immunosuppresseur.

2. Facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF).

Quand il est utilisé, le nombre de neutrophiles augmente, l'effet du traitement est perceptible après 2 semaines. Les enfants dont le taux initial de neutrophiles est faible réagissent plus mal au traitement. La dose est de 5 μg / kg / jour.

3. Interleukine 3 (IL-3).

Depuis 1990, il y a eu des rapports sur l'efficacité de l'IL-3 chez les patients atteints d'anémie aplasique. Considérant que l'IL-3 affecte les cellules polypotentes, un effet bi- ou trilinéaire de son utilisation était attendu lorsque le médicament a été prescrit. Cependant, l'effet hématologique était limité au composant myéloïde et l'IL-3 était moins efficace pour corriger la neutropénie que le GM-CSF et le G-CSF. Le médicament a une toxicité prononcée, les effets secondaires les plus fréquents sont la fièvre, des saignements et des maux de tête. Actuellement, une conclusion est tirée sur la faible valeur thérapeutique de l'IL-3.

4. Autres facteurs de croissance hématopoïétiques

Dans la littérature, il existe des rapports sur l'utilisation de l'interleukine 1 (IL-1), mais ils ont démontré une toxicité élevée du médicament et un effet hématologique insuffisant. L'érythropoïétine est habituellement prescrite en association avec le G-CSF, la réponse au traitement est notée 10 jours plus tard. Les études cliniques sur la thrombopoïétine (facteur de croissance mégacaryocytaire) sont très précoces et n'incluent pas les patients atteints d'anémie aplasique.

L'utilisation conjointe d'un traitement immunosuppresseur et de facteurs de croissance prévient la mortalité précoce due à des infections par agranulocytose. L'augmentation du taux de neutrophiles déjà au début de la thérapie avec des facteurs de croissance permet de prolonger la survie des patients assez longtemps avant la restauration de la moelle osseuse à l'aide de médicaments immunosuppresseurs (ou avant TCM).

À l'heure actuelle, les meilleurs résultats sont obtenus par l'utilisation conjointe d'ATG, ciclosporine A, G-CSF. Les résultats immédiats de la thérapie immunosuppresseur ne diffèrent pas des résultats de la greffe de moelle osseuse, mais a noté que, après le succès de l'immunosuppression comme un risque élevé de récidive aplasie et le risque (32%) des anomalies clonales tardives - le syndrome myélodysplasique et la leucémie myéloïde aiguë.

Facteurs de croissance hématopoïétiques

Nom du facteur	Mécanisme d'action	Forme d'émission	Fabricant	Principaux effets secondaires
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	La bouteille était de 33,6 millions d'UI (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, France	Anaphylaxie du tube digestif: anorexie, nausée, vomissement, diarrhée.
Neopogen (Filgrastim)	G-CSF	Un flacon ou un tube de seringue de 300 MU ED (300 μg) et 48 millions VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Suisse	SSS: hypotension artérielle, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, péricardite. SNC: fièvre, circulation cérébrale, confusion, convulsions, augmentation de la pression intracrânienne.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	Le flacon est 150 300, 400 μg de la substance active	Schering-Plough, États-Unis	Réactions au site d'injection (avec injection sous-cutanée). Augmentation des organes parenchymateux, œdème (lors de l'utilisation de GM-CSF à fortes doses)

• Androgénie

Indépendamment ne sont pas utilisés, partiellement efficace lorsqu'il est utilisé en conjonction avec ALG.

• Thérapie symptomatique

Comprend le rendez-vous des patients atteints d'anémie aplasique de la thérapie hémocomponente (de remplacement), l'antibiothérapie, la thérapie hémostatique symptomatique, le desferal.

• Thérapie hémocomponente

Utilisé pour traiter les syndromes anémiques et hémorragiques. Appliquez des érythrocytes lavés (EMOLT) ou décongelés, du thromboconcentré, du plasma fraîchement congelé.

À l'heure actuelle, l'hémothérapie des patients atteints d'anémie aplasique repose sur les principes suivants:

• refus d'utiliser du sang en conserve;
• indications strictement différenciées pour l'utilisation des composants du sang;
• l'utilisation de doses efficaces de composants sanguins;
• respect maximal de la compatibilité immunologique du sang du donneur et du receveur;
• l'utilisation de composants dérivés principalement de donneurs-parents du patient;
• respect de la disposition "un donateur - un destinataire".

Pour le traitement de l' anémie a utilisé blanchi ou décongelé les globules rouges, qui sont caractérisés par une faible teneur en leucocytes, des antigènes de protéines plasmatiques, des anticorps, le citrate de sodium et des plaquettes, ce qui réduit considérablement le risque de complications post-transfusionnelles. La fréquence de leur administration dépend de l'état du patient et de la sévérité de l'anémie. Pour l' oedème exprimé de l' anémie (hémoglobine inférieure à 60 g / l, de globules rouges inférieure à 2,0 x 10 ¹² / L) est réalisée lavés ou la transfusion des globules rouges du sang décongelé à 10 ml / kg de poids corporel par jour. En outre, avec l'amélioration des paramètres de la transfusion sanguine rouge, 2 fois par semaine sont effectuées pour maintenir le taux d'hémoglobine du sang non inférieur à 90 g / l, ce qui est suffisant pour éliminer l'hypoxie tissulaire.

Les transfusions de concentrés plaquettaires sont indiquées lorsque:

• le nombre de plaquettes <5,0 x 10 ⁹ / L, indépendamment de la présence ou de l'absence d'hémorragie;
• le nombre de plaquettes est de 5-10 x 10 ⁹ / l même avec des hémorragies minimes et / ou une hyperthermie de 38 ^o C ou plus;
• le nombre de plaquettes 20 x 10 ⁹, l pour les phénomènes de saignement spontané;
• le nombre de plaquettes <30 x 10 ⁹ / L lorsqu'il est exprimé signes de saignement (hémorragie des membranes muqueuses de la cavité buccale, nasale, génitale, viscérale locale - tractus gastro - intestinal, urogénital système et hémorragie cérébrale);
• le nombre de plaquettes est de 20-50 x 10 ⁹ / l ou moins chez les enfants avant la ponction (sternale, lombaire et autres), le cathétérisme des gros troncs veineux et d'autres procédures traumatiques;
• une forte diminution du nombre de plaquettes de plus de 50 x 10 ⁹ / l pendant 1 jour ou 2,5 x 10 ⁹ / l pendant 1 heure, indépendamment de la présence ou de l'absence de saignement.

Pour la transfusion, utiliser 1 dose de concentrés plaquettaires 0,5-0,7 x 10 ⁹ cellules, obtenue à partir de 500 ml de sang en boîte, pour chaque 10 kg de poids corporel ou 4 doses pour 1 m ² de la surface corporelle de l'enfant.

Lors de la réalisation de transfusions de concentrés plaquettaires, il est important de surveiller l'efficacité thérapeutique de: l'arrêt du syndrome hémorragique, la détermination du nombre de plaquettes dans le sang périphérique.

Les principales indications de la transfusion de plasma frais congelé chez les patients souffrant d'anémie aplasique complications hémorragiques causées par une carence des facteurs de coagulation, observés dans le cas de la coagulation intravasculaire disséminée, le dysfonctionnement hépatique.

• Antibiotique

Il est prescrit pour le soulagement des complications infectieuses émergentes. Le risque d'infection augmente considérablement le niveau de neutrophiles d' au moins 0,5 × 10 ⁹ / l et est directement dépendante de la durée de la neutropénie. Dans des signes d'infection grave neutropénie peut être floue, de sorte que ces patients peuvent antibiotiques à titre prophylactique. Les indications absolues à la thérapie antibiotique chez les patients souffrant d'anémie aplasique et de neutropénie de 0,5 x 10 ⁹ / L est l'apparition de la fièvre jusqu'à 38 ^° C, ce qui devrait être considéré comme une manifestation de l' infection. L'examen physique est nécessaire pour essayer d'établir le site d'infection, en accordant une attention particulière au site d'insertion du cathéter veineux, sinus, cavité buccale, la région ano - rectale. Avant de commencer un traitement nécessairement porté hémocultures de la veine périphérique ( à partir de deux endroits différents), l' urine, les matières fécales, crachats, coton - tige de la gorge et le nez, et matériel de récolte possible à partir de sites d'infection; effectuer une radiographie pulmonaire. Le traitement empirique avec des antibiotiques commence immédiatement après la prise du matériel pour l'ensemencement. Si la source de l' infection n'a pas pu être détectée, prescrire des antibiotiques à large spectre, agissant sur bacilles à Gram négatif et Cocci Gram positif. Prescrire la combinaison aminoglycosides de thérapie III génération: amikacine, la tobramycine, la sisomicine, netilmitspn et céphalosporines III génération cefotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephin), ceftazidime (Fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxime (tsefizoks, epotsillin), etc. , ou ureidopenitsillinamin :. Azlocilline , mezlocilline, piperotsillin, monothérapie possibles III céphalosporines de génération et carbapénèmes: Tien, imipénème, meropinem. Après avoir reçu les résultats des semis ou après échec du traitement peut être nécessaire de changer le schéma de traitement avec des antibiotiques. Si la fièvre dure plus de 72 heures, des agents anti - fongiques prescrits (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / jour). Après infection de terminaison antibiotiques se poursuit aussi longtemps que le nombre de neutrophiles est supérieure à 0,5h10 ⁹ / l.

Pour la prévention de l'infection chez les patients atteints d'anémie aplasique avec neutropénie nécessairement placer le patient dans une pièce séparée, chambre de quartz, le changement quotidien des vêtements, rinçage de la gorge, la décontamination sélective de l'intestin.

• Thérapie hémostatique symptomatique

Comprend la nomination de l'adroxone, dicnon, l'acide epsilon-aminocaproïque en doses d'âge; utilisation d'hémostatiques locaux (éponge hémostatique, thrombine).

• Cholator thérapie

Il est prescrit pour réduire les manifestations de l'hémosidérose, qui se développe chez les patients atteints d'anémie aplasique. Desferal (déféroxamine) lie et enlève le fer ferrique des tissus avec l'urine. Le médicament clive le fer de la ferritine, de l'hémosidérine, de la transferrine et ne l'extrait pas des composés de l'hémine. Les indications du desferal sont des élévations de la ferritine> 1000 ng / ml et des résultats positifs du test desféral (augmentation de l'excrétion du fer dans l'urine). Desferal est prescrit dans une dose de 20 mg / kg / jour goutte à goutte par voie intraveineuse tous les jours pendant 30 jours. Après une pause de quatre semaines, les traitements sont répétés.

• Splénectomie

Auparavant, assez souvent réalisée comme une «thérapie du désespoir», n'a plus de valeur indépendante, est une méthode de traitement auxiliaire. Avec l'anémie aplasique héréditaire est pratiquement pas utilisé. Indications pour les patients splénectomie avec anémies acquis aplasique peut être thrombocytopénie réfractaire profonde, le syndrome hémorragique et a exprimé le besoin de transfusions de plaquettes fréquentes, hypersplénisme.

Pour évaluer les résultats du traitement des patients atteints d'anémie aplasique, les critères suivants caractérisant la présence de la rémission sont utilisés.

1. Rémission clinique et hématologique complète.
   • Absence de symptômes cliniques de la maladie et des manifestations du syndrome hémorragique.
   • La teneur en hémoglobine dans le sang est supérieure à 110 g / l.
   • La teneur en granulocytes est supérieure à 2 x 10 ⁹ / l.
   • Le nombre de plaquettes est supérieur à 100 x 10 ⁹ / l.
   • L'hématocrite est supérieur à 0,35.
   • Absence de risque de complications infectieuses.
2. Rémission clinico-hématologique partielle.
   • Absence de symptômes cliniques de la maladie et des manifestations du syndrome hémorragique.
   • La teneur en hémoglobine dans le sang est supérieure à 80 g / l.
   • La teneur en granulocytes est supérieure à 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Le nombre de plaquettes est supérieur à 20 x 10 ⁹ / l.
   • Absence de complications infectieuses.
   • Les patients ne dépendent pas des transfusions de composants sanguins.
3. Amélioration clinique et hématologique
   • Les paramètres du sang périphérique permettent de traiter les patients ambulatoires.
   • Ovosence des manifestations hémorragiques exprimées.
   • La teneur en granulocytes est supérieure à 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Le nombre de plaquettes est supérieur à 20 x 10 ⁹ / l.
   • Il y a un besoin de thérapie hémocomponente.
4. Manque d'effet.

Progression des symptômes cliniques-hématologiques, l'augmentation des manifestations hémorragiques, l'émergence de complications infectieuses.

Supervision du dispensaire

Le suivi clinique des patients atteints d'anémie aplasique en rémission est effectué par un hématologue.

• Test sanguin clinique une fois tous les 10 jours.
• Avis médical permanent des vaccinations.
• Exemption des leçons d'éducation physique.
• Les cours sont autorisés, mais selon l'état, les cours sont possibles sur un plan individuel et à la maison.
• Contre-indiqué en prenant les médicaments suivants: lévomitsétine, salicylates et autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, désagrégants (kurantil, etc.); contre-indiqué par FTL.

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