Comment l'anémie aplastique est-elle traitée?

Traitement des formes congénitales d'anémie aplasique

Anémie de Fanconi

• Greffe de moelle osseuse.

C'est la méthode de choix dans le traitement de l'anémie de Fanconi.

La greffe de moelle osseuse d'un frère ou d'une sœur HLA-identique est réalisée grâce à un conditionnement atténué: irradiation thoraco-abdominale à une dose de 6 Gy et cyclophosphamide à une dose de 20 mg/kg. Cette approche permet de guérir environ 70 à 75 % des patients atteints d'anémie de Fanconi.

• En l'absence de donneur pour la transplantation de moelle osseuse, un traitement conservateur est prescrit - androgènes (anabolisants stéroïdes).

Anabolisants stéroïdes utilisés chez les patients atteints d'anémie de Fanconi

Nom du médicament	Dose mg/kg/jour	Voie d'administration	Fréquence d'administration
Méthandrosténolone (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Voie entérale	Tous les jours
Retabolil (déca-durabolin; nandrolone)	1-1,5	Par voie intramusculaire	1 fois en 7 à 14 jours
Phénoboline (Durabolin; Nérobolil)	0,25-0,4	Par voie intramusculaire	1 fois en 7 à 10 jours
Oxymétholone (dihydrotestostérone)	0,5-2	Voie entérale	Tous les jours
Énanthate de testostérone	4	Par voie intramusculaire	1 fois en 7 jours
Propionate de testostérone (Oreton)	1-2	Par voie sublinguale	Tous les jours

Le traitement androgénique dure de 3 à 6 mois. Pendant les 1,5 à 2 premiers mois, la dose complète est administrée, puis la dose d'entretien, qui correspond à la moitié de la dose thérapeutique complète, est appliquée. L'amélioration des paramètres hématologiques survient 6 à 8 semaines après le début du traitement: le nombre de réticulocytes et d'hémoglobine augmente, puis celui des leucocytes. Le nombre de plaquettes n'augmente pas pendant longtemps.

Le traitement est généralement débuté par l'oxymétholone à une dose de 0,5 à 2 mg/kg/jour par voie orale. La réponse au traitement est constatée 4 à 8 semaines après le début du traitement. Environ 50 % des patients présentent une amélioration significative des paramètres hématologiques. La réponse à l'androgénothérapie a une importance pronostique: la survie moyenne des patients ayant répondu aux androgènes est d'environ 9 ans, et celle des patients n'y ayant pas répondu est de 2,5 ans.

• Thérapie hémotransfusionnelle de remplacement.

Les indications du traitement de substitution sont déterminées par les paramètres hématologiques:

• taux d’hémoglobine < 80 g/l;
• nombre absolu de neutrophiles < 1,0 x 10 ⁹ /l;
• numération plaquettaire < 20 x 10 ⁹ /l.

Les transfusions de globules rouges et de suspensions de thrombus ne sont débutées que lorsque les paramètres atteignent le niveau spécifié. Pour diagnostiquer une éventuelle hémosidérose, il est nécessaire de mesurer le taux de ferritine tous les six mois afin de prescrire un traitement par desféral à temps.

• Facteurs de croissance hématopoïétiques.

Ils peuvent être prescrits à titre expérimental lorsque le traitement conventionnel est inefficace et qu'aucun donneur compatible n'est disponible. L'utilisation de facteurs de croissance tels que le G-CSF et le GM-CSF est discutée. Il a été établi que l'utilisation d'érythropoïétine et de G-CSF chez les patients atteints d'anémie de Fanconi augmente le nombre absolu de neutrophiles, de plaquettes, d'érythrocytes et de cellules CD 34+.

• Ces dernières années, des tentatives de thérapie génique pour les patients atteints d’anémie de Fanconi ont été rapportées.

Traitement de l'anémie aplasique dans la dyskératose congénitale

La greffe de moelle osseuse est utilisée (le protocole de conditionnement est le même que pour l'anémie aplasique acquise), mais la mortalité tardive après greffe de moelle osseuse dans ce groupe est d'environ 90 %. L'androgénothérapie est efficace chez certains patients.

Traitement de l'anémie aplasique dans le syndrome de Shwachman

Le traitement de l'anémie aplasique dans le syndrome de Shwachman n'a pas encore été développé. Un traitement enzymatique substitutif est prescrit pour traiter le syndrome de malabsorption. Un traitement antibactérien est obligatoire en cas de complications infectieuses. Chez certains patients, l'administration de faibles doses de prednisolone permet d'augmenter le nombre de neutrophiles.

Anémie de Blackfan-Diamond (BDA)

• La corticothérapie est la principale méthode de traitement des MBA; c'est par corticothérapie que le traitement débute dès le début de la maladie. La prednisolone est prescrite à la dose de 2 mg/kg/jour en 3 prises pendant 4 semaines; ensuite, chez les patients présentant une réponse positive (augmentation du taux d'Hb à 100 g/l), la dose quotidienne doit être progressivement réduite jusqu'à atteindre la dose minimale d'entretien quotidienne (quotidiennement ou tous les deux jours pour maintenir une réponse stable).

La réponse au traitement par prednisolone apparaît généralement dans les deux semaines, mais peut être retardée. Il est parfois nécessaire d'augmenter la dose initiale. Le traitement doit être interrompu chez les patients non répondeurs et les patients présentant un seuil de réponse élevé, lorsqu'une dose supérieure à 0,5 mg/kg/jour est nécessaire pendant une longue période pour maintenir une réponse stable. Chez les enfants répondeurs atteints de TCA, la durée du traitement par prednisolone est limitée par le risque de complications graves liées à la corticothérapie. Chez tous les patients, le développement physique (croissance) doit être surveillé et, en cas de retard, la corticothérapie doit être temporairement interrompue et des transfusions sanguines régulières doivent être réalisées. Cela peut permettre de rétablir la croissance de l'enfant. Il convient de rappeler que les périodes les plus vulnérables à cet égard sont la première année de vie et la puberté. Selon les données de la littérature, la proportion de patients présentant une bonne réponse primaire est d'environ 70 %, mais certains patients deviennent réfractaires au cours de la maladie ou arrêtent le traitement en raison d'un seuil de réponse élevé et/ou d'effets secondaires graves.

Indicateurs caractérisant la réponse au traitement chez les enfants atteints d'anémie de Blackfan-Diamond

Réponse au traitement	Augmentation du nombre de réticulocytes	Indépendance transfusionnelle	Réduction du besoin de transfusions sanguines	Besoin régulier de transfusions sanguines (une fois toutes les 3 à 6 semaines)
Complet	+	+	-	-
Partiel	+	-	+	-
Mauvais partiel	+	-	-	+
Pas de réponse	-	-	-	+

• La thérapie par hémotransfusion est une thérapie de remplacement et constitue une alternative courante chez les patients résistants aux stéroïdes ou chez les patients présentant un seuil de réponse élevé au traitement par prednisolone.

Les transfusions de globules rouges sont effectuées toutes les 4 à 5 semaines, et toutes les 2 à 3 semaines chez les nourrissons, afin de maintenir un taux d'hémoglobine optimal pour une croissance optimale de l'enfant. Les complications les plus graves de la transfusion sanguine sont le développement d'une hémosidérose et l'apparition de maladies virales.

• Greffe de moelle osseuse. Il s'agit d'une alternative thérapeutique importante pour les patients atteints de MBA résistants aux stéroïdes et nécessitant des transfusions sanguines, si un donneur HLA compatible est disponible. Des cas de transplantation réussie de cellules de sang de cordon provenant d'un frère ou d'une sœur HLA compatible ont été rapportés, ce qui suggère probablement l'intérêt de congeler le sang de cordon ombilical des frères et sœurs de patients atteints de MBA.
• Le traitement à la méthylprednisolone à haute dose (HDMP) est une autre alternative pour les patients atteints de MBA.

Il est recommandé de prescrire la méthylprednisolone à la dose de 100 mg/kg/jour par voie intraveineuse ou selon le schéma suivant:

Jours 1 à 3: 30 mg/kg/jour; Jours 4 à 7: 20 mg/kg/jour; Jours 8 à 14: 10 mg/kg/jour; Jours 15 à 21: 5 mg/kg/jour; Jours 22 à 28: 2 mg/kg/jour. Administré par voie intraveineuse, lentement, dans 20 ml de solution de NaCl à 0,9 %.

À partir du 29e jour, à la dose de 1 mg/kg/jour en 3 prises par voie entérale pendant 3 à 6 mois jusqu'à ce que le taux d'hémoglobine dépasse 100 g/l. La surveillance du traitement est obligatoire:

1. Ponction sternale - avant le cours et le 30ème jour.
2. Test sanguin clinique avec réticulocytes une fois tous les 5 jours.
3. Hémoglobine fœtale - avant le cours et le 30e jour.
4. Biochimie - (ALT, AST, FMPA, sucre, électrolytes) une fois tous les 7 jours.
5. Analyse d'urine 2 fois par semaine (contrôle de la glycosurie).
6. ECG - avant le cours, puis une fois tous les 14 jours.
7. Tension artérielle - quotidiennement pendant 45 jours.

• En cas de résistance aux stéroïdes, des androgènes, de la 6-mercaptopurine, du cyclophosphamide, de la cyclosporine A, de l'ATG/ALG peuvent être prescrits.

Traitement de l'anémie aplasique acquise

• Greffe de moelle osseuse (GMO)

La greffe de moelle osseuse provenant d’un donneur entièrement histocompatible est considérée comme le traitement de choix pour l’anémie aplasique sévère nouvellement diagnostiquée et doit être effectuée immédiatement, car ce type de traitement est plus efficace chez les enfants.

Selon la littérature, le taux de survie à long terme des enfants ayant bénéficié d'une greffe de moelle osseuse à un stade précoce de la maladie, issue d'un donneur HLA parfaitement compatible, est de 65 à 90 %. La greffe de moelle osseuse la plus courante est l'allogreffe, qui utilise de la moelle osseuse provenant de frères et sœurs germains présentant la plus grande proximité antigénique avec le receveur. S'il est impossible d'obtenir de la moelle osseuse provenant de frères et sœurs germains, on tente d'utiliser de la moelle osseuse provenant d'autres membres de la famille ou de donneurs HLA non apparentés. Malheureusement, un donneur compatible n'est trouvé que pour 20 à 30 % des patients. La transplantation de cellules souches incomplètement compatibles à partir du sang de cordon ombilical d'un donneur est possible.

La réalisation d'une greffe de moelle osseuse nécessite une préparation minutieuse pour une immunosuppression efficace. La préparation (« conditionnement ») comprend l'administration de fortes doses de cyclophosphamide (200 mg/kg), avec ou sans globuline antithymocytaire (ATG), et une irradiation corporelle totale fractionnée. Une complication possible de la greffe allogénique de moelle osseuse est la survenue d'une réaction du greffon contre l'hôte, dont la fréquence est de 25 % lors de l'utilisation de moelle osseuse de donneurs apparentés et de 50 % lors de la transplantation de moelle osseuse de donneurs non apparentés.

• Traitements alternatifs

Elles comprennent l’administration d’un traitement immunosuppresseur (anti-IgG/anti-IgG, cyclosporine A, fortes doses de méthylprednisolone) et de facteurs de croissance hématopoïétiques.

• Thérapie immunosuppressive

1. Globuline antilymphocytaire (antithymocyte) (ALG).

Il est utilisé dans le traitement des patients atteints d'anémie aplasique en l'absence de donneur HLA compatible. On utilise l'ALG isolée des lymphocytes du canal thoracique et l'ATG isolée des cellules du thymus humain. Dans notre pays, le médicament le plus courant est l'« Antilimpholine », obtenu par immunisation de lapins ou de chèvres avec des lymphocytes humains.

L'ALG est administrée par voie intraveineuse via un cathéter central en perfusion sur 12 heures, à la dose de 15 mg/kg/jour pendant 10 jours ou de 40 mg/kg/jour pendant 4 jours. Ce dernier schéma est plus simple d'utilisation et provoque une maladie sérique moins sévère. Des doses modérées de corticoïdes sont administrées avec l'ALG afin de réduire les réactions allergiques.

Chez les patients ayant répondu au traitement, le nombre de granulocytes augmente en 1 à 2 mois et la dépendance transfusionnelle disparaît après 2 à 3 mois. L'efficacité insuffisante d'un traitement par ALG justifie la répétition des traitements, mais le médicament est alors prescrit à dose plus élevée.

2. Cyclosporine A (sandimmune).

Un polypeptide cyclique composé de 11 acides aminés; synthétisé par deux souches de champignons.

Mécanisme d'action et principaux effets secondaires des médicaments utilisés chez les patients atteints d'anémie aplasique

Groupe de médicaments	Mécanisme d'action	Principaux effets secondaires
Globuline antilymphocytaire	Effet lymphocytotoxique sur les T-suppresseurs activés. Effet immunostimulant sur la granulocytopoïèse (augmentation de la production de GM-CSF et d'IL-3) Effet sur les cellules souches	Phlébite chimique lorsqu'elle est administrée dans une veine périphérique. Réactions allergiques: anaphylaxie (dans les 1 à 3 premiers jours), maladie sérique (du 7e au 10e jour après la première dose) SNC: fièvre, convulsions CVS: hypertension, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire Complications infectieuses (bactériennes) Complications hématologiques: hémolyse, syndrome CIVD, aggravation de la neutropénie, thrombocytopénie
Corticostéroïdes (prednisolone, méthylprednisolone)	Effet immunosuppresseur (diminution du contenu en lymphocytes T et B, diminution du titre d'immunoglobulines sériques et du titre d'anticorps spécifiques). Diminution du nombre de cellules souches engagées dans l’érythropoïèse et la granulocytopoïèse. Inhibition de la migration des cellules souches de la moelle osseuse vers la circulation sanguine. Effet hémostatique	Système endocrinien: syndrome d'Itsenko-Cushing Métabolisme: trouble du métabolisme des glucides, prise de poids, ostéoporose. Appareil digestif: ulcères de l'estomac et de l'intestin SNC: troubles mentaux, augmentation de la pression intraoculaire CCC: hypertension Syndrome d'immunodéficience
Stéroïdes anabolisants (androgènes)	Augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins. Effet sur les cellules souches en phase G o - G 1 et stimulation de leur entrée en phase mitotique, sensibles à l'érythropoïétine. Stimulation de la granulocytopoïèse par augmentation de la production de facteur de stimulation des colonies par les macrophages de la moelle osseuse	Système endocrinien: virilisation, fermeture prématurée des plaques de croissance osseuse, prise de poids. Appareil digestif: hépatotoxicité avec développement possible de tumeurs hépatiques, cholestase
Cyclosporine A (sandimmune)	Supprime le développement des réactions cellulaires et la formation d’anticorps dépendant des lymphocytes T. Au niveau cellulaire, il bloque les lymphocytes G o et G 1 du cycle cellulaire, supprime la sécrétion et la production de lymphokines (interleukines 1, 2, bêta et y-interféron) par les lymphocytes T activés.	Altération de la fonction rénale (augmentation des concentrations sériques d’urée et de créatinine). Gastro-intestinal: hépatotoxicité, perte d'appétit, nausées, vomissements, diarrhée, pancréatite. CCC: hypertension. SNC: céphalées, paresthésies, convulsions. Système endocrinien: dysménorrhée et aménorrhée réversibles, hirsutisme. Réactions allergiques: réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes, éruptions cutanées, démangeaisons. Hypertrophie gingivale. Complications infectieuses

Le médicament est disponible sous deux formes: ampoules pour administration intraveineuse et pour administration orale. Médicaments pour administration orale:

• Néoral solution buvable - solution, 100 mg/ml
• Capsule Neoral ou capsule Sandimmun n° 10, 25, 50 et 100 mg en capsule

La solution peut être mélangée avec du lait ou du jus d’orange à température ambiante.

La ciclosporine est prescrite à la dose de 5 mg/kg/jour pendant toute la durée du traitement ou à la dose de 8 mg/kg/jour les jours 1 à 14 du traitement, puis la dose est augmentée à 15 mg/kg/jour (en 2 prises) chez l'enfant et à 12 mg/kg/jour (en 2 prises) chez l'adulte. La concentration sanguine de la dose thérapeutique est de 200 à 400 ng/ml. Une surveillance du traitement est obligatoire: tension artérielle quotidienne, biochimie (ALAT, ASAT, FMPA, bilirubine, sucre, urée, créatinine, cholestérol, électrolytes) une fois tous les 7 jours. Le taux de ciclosporine sérique est dosé par radio-immunologie une fois par semaine pendant les deux premières semaines de traitement, puis une fois toutes les deux semaines.

Il est important de surveiller la créatinine plasmatique: une augmentation de la créatinine de plus de 30 % de la normale nécessite une réduction de la dose de ciclosporine de 2 mg/kg/jour chaque semaine jusqu’à normalisation du taux de créatinine. Si le taux de ciclosporine est > 500 ng/ml, le traitement est arrêté. Une fois le taux descendu à 200 ng/ml ou moins, le traitement est repris à une dose inférieure de 20 % à la dose initiale.

L'effet maximal de la cyclosporine est observé 3 à 6 mois après le début du traitement.

3. Thérapie par corticostéroïdes - doses élevées de méthylprednisolone (HDMP).

La méthylprednisolone est administrée par voie intraveineuse à une dose de 20 mg/kg/jour pendant 3 jours, suivie d'une réduction progressive de la dose sur 1 mois.

Interactions médicamenteuses avec la cyclosporine

Pharmacocinétique

Réduit les taux sériques de cyclosporine	Augmente les taux sériques de cyclosporine
Carbamazépine	Érythromycine
Phénobarbital	Fluconazole
Rifampicine	Kétoconazole
Triméthotriène (intraveineux)	Nifédipine
Métoclopramide (Raglan)	Imipénème-célastine
Phénytoïne	Méthylprednisolone
	Prednisolone

Interactions pharmacologiques

• Aminoglycosides, amphotéricine B, AINS, triméthoprime - augmentent la néphrotoxicité
• Méthylprednisolone – crises d'épilepsie
• Azathioprine, corticostéroïdes, cyclophosphamide - augmentent l'immunosuppression, augmentent le risque d'infection et le risque de malignité.

La méthylprednisolone peut être administrée par voie entérale ou intraveineuse selon le schéma suivant: Jours 1 à 9: 1 mcg/kg/jour Jours 10 à 11: 0,66 mg/kg/jour Jours 12 à 13: 0,5 mg/kg/jour Jours 14 à 16: 0,33 mg/kg/jour Jours 17 à 18: 0,16 mg/kg/jour Jour 19: 0,04 mg/kg/jour Jour 20: 0,33 mg/kg/jour Jour 21: non administré Jour 22: 0,16 mg/kg/jour Jour 23: non administré Jour 24: 0,08 mg/kg/jour Jour 25: arrêter (traitement terminé).

En plus de la méthylprednisolone, notamment les jours d'administration d'ATG, des transfusions de concentré plaquettaire sont prescrites pour garantir que le nombre de plaquettes soit supérieur à 20 x 10 ⁹ /L. 4.

De fortes doses de cyclophosphamide.

Prescrit aux patients atteints d'AA sévère et n'ayant pas de donneur histocompatible. Le schéma le plus courant est le suivant:

Jours 1 à 3 - 45 mg/kg/jour par voie intraveineuse; Jours 4 à 9 - 5 mg/kg/jour par voie intraveineuse; Jours 10 à 20 - 3,75 mg/kg/jour par voie intraveineuse; Jours 21 à 27 - 2,5 mg/kg/jour par voie intraveineuse; Jours 28 à 31 - 1,5 mg/kg/jour par voie intraveineuse; Jour 32 - 5 mg/kg/jour par voie orale; Jours 33 à 56 - 10 mg/kg/jour par voie orale; Jours 57 à 100 - 7,5 mg/kg/jour par voie orale.

• Facteurs de croissance hématopoïétiques

Les facteurs de croissance hématopoïétiques humains recombinants ne sont utilisés que dans le traitement complexe des patients atteints d'anémie aplasique, car ils ne provoquent qu'une augmentation transitoire du nombre de leucocytes et n'affectent pas l'évolution naturelle de la maladie, mais réduisent le risque de complications infectieuses.

1. Facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF).

L'utilisation du GM-CSF augmente le taux de neutrophiles, de monocytes et d'éosinophiles, ainsi que la cellularité de la moelle osseuse. Un effet significatif du traitement apparaît après deux semaines, généralement plus longues. L'effet est meilleur chez les patients présentant un taux initial élevé de neutrophiles. Le GM-CSF est prescrit à la dose de 5 µg/kg/jour dès le premier jour du traitement immunosuppresseur.

2. Facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF).

Lors de l'utilisation, le nombre de neutrophiles augmente et l'effet du traitement est perceptible après deux semaines. Les enfants présentant initialement un faible taux de neutrophiles répondent moins bien au traitement. La dose est de 5 µg/kg/jour.

3. Interleukine 3 (IL-3).

Depuis 1990, l'efficacité de l'IL-3 chez les patients atteints d'anémie aplasique a été rapportée. Étant donné que l'IL-3 affecte les cellules pluripotentes, un effet bi- ou trilinéaire était attendu lors de la prescription du médicament. Cependant, l'effet hématologique était limité à la composante myéloïde et l'IL-3 était moins efficace pour corriger la neutropénie que le GM-CSF et le G-CSF. Le médicament présente une toxicité prononcée, les effets secondaires les plus fréquents étant la fièvre, les saignements et les céphalées. À l'heure actuelle, la faible valeur thérapeutique de l'IL-3 a été conclue.

4. Autres facteurs de croissance hématopoïétiques.

Des rapports sur l'utilisation de l'interleukine 1 (IL-1) sont disponibles dans la littérature, mais une forte toxicité du médicament et un effet hématologique insuffisant ont été démontrés. L'érythropoïétine est généralement administrée en association avec le G-CSF; la réponse au traitement est constatée après 10 jours ou plus. Les essais cliniques sur la thrombopoïétine (facteur de croissance des mégacaryocytes) en sont à leurs tout premiers stades et n'incluent pas de patients atteints d'anémie aplasique.

L'utilisation combinée d'un traitement immunosuppresseur et de facteurs de croissance prévient la mortalité précoce due aux infections liées à l'agranulocytose. L'augmentation du taux de neutrophiles dès le début du traitement par facteurs de croissance permet de prolonger la survie des patients jusqu'à la reconstitution de la moelle osseuse grâce aux immunosuppresseurs (ou jusqu'à la greffe de moelle osseuse).

Actuellement, les meilleurs résultats ont été obtenus avec l'utilisation combinée d'ATG, de cyclosporine A et de G-CSF. Les résultats immédiats d'un traitement immunosuppresseur combiné ne diffèrent pas de ceux d'une greffe de moelle osseuse, mais il a été constaté qu'après une immunosuppression réussie, le risque de récidive d'aplasie et le risque de développer (jusqu'à 32 %) des anomalies clonales tardives – syndrome myélodysplasique et leucémie aiguë myéloïde – sont élevés.

Facteurs de croissance hématopoïétiques

Nom du facteur	Mécanisme d'action	Formulaire de décharge	Fabricant	Principaux effets secondaires
Granocyte (lénograstim)	G-CSF	Flacon de 33,6 millions d'UI (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, France	Anaphylaxie gastro-intestinale: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Flacon ou tube-seringue de 30 millions UI (300 mcg) et 48 millions VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Suisse	CCC: hypotension artérielle, arythmie cardiaque, insuffisance cardiaque, péricardite. SNC: fièvre, accident vasculaire cérébral, confusion, convulsions, augmentation de la pression intracrânienne.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Flacon de 150, 300, 400 mcg de substance active	Schering-Plough, États-Unis	Réactions au site d'injection (avec administration sous-cutanée). Hypertrophie des organes parenchymateux, œdème (lors de l'utilisation de GM-CSF à fortes doses)

• androgènes

Ils ne sont pas utilisés indépendamment, mais sont partiellement efficaces lorsqu'ils sont utilisés avec l'ALG.

• Thérapie symptomatique

Comprend la prescription d'une thérapie par hémocomposants (remplacement), d'une thérapie antibactérienne, d'une thérapie hémostatique symptomatique et du desferal aux patients atteints d'anémie aplasique.

• Thérapie par hémocomposants

Il est utilisé pour traiter les syndromes anémiques et hémorragiques. On utilise des érythrocytes lavés (EMOLT) ou décongelés, du thromboconcentré et du plasma frais congelé.

Actuellement, l’hémothérapie pour les patients atteints d’anémie aplasique repose sur les principes suivants:

• refus d’utiliser du sang de banque;
• indications strictement différenciées pour l’utilisation des composants sanguins;
• utilisation de doses efficaces de composants sanguins;
• respect maximal de la compatibilité immunologique du sang du donneur et du receveur;
• l’utilisation de composants obtenus principalement auprès de donneurs qui sont des proches du patient;
• le respect de la disposition « un donneur – un receveur ».

Les globules rouges lavés ou décongelés sont utilisés pour traiter le syndrome anémique. Ils se caractérisent par une faible teneur en leucocytes, en antigènes protéiques plasmatiques, en anticorps, en citrate de sodium et en plaquettes, ce qui réduit considérablement le risque de complications post-transfusionnelles. La fréquence de leur administration dépend de l'état du patient et de la gravité de l'anémie. Pour soulager un syndrome anémique sévère (hémoglobine inférieure à 60 g/l, globules rouges inférieurs à 2,0 x 1012 ^/ l), des globules rouges lavés ou décongelés sont transfusés à raison de 10 ml/kg de poids corporel par jour. Par la suite, lorsque la numération érythrocytaire s'améliore, des transfusions sont réalisées deux fois par semaine afin de maintenir le taux d'hémoglobine sanguin à au moins 90 g/l, ce qui est suffisant pour éliminer l'hypoxie tissulaire.

Les transfusions de concentrés plaquettaires sont indiquées pour:

• numération plaquettaire < 5,0 x 10 ⁹ /l, indépendamment de la présence ou de l'absence d'hémorragie;
• numération plaquettaire 5-10 x 10 ⁹ /l même avec des hémorragies minimes et/ou une hyperthermie de 38 ^o C ou plus;
• numération plaquettaire 20 x 10 ⁹, l avec saignement spontané;
• numération plaquettaire < 30 x 10 ⁹ /l avec des signes prononcés de saignement (saignement des muqueuses de la bouche, du nez, des organes génitaux; hémorragies viscérales locales - tractus gastro-intestinal, système génito-urinaire et cérébrales);
• numération plaquettaire 20-50 x 10 ⁹ /l ou moins chez les enfants avant les ponctions (sternales, lombaires et autres), le cathétérisme des gros troncs veineux et autres interventions traumatiques;
• une forte diminution du nombre de plaquettes de plus de 50 x 10 ⁹ /l en 24 heures ou de 2,5 x 10 ⁹ /l en 1 heure, indépendamment de la présence ou de l'absence de saignement.

Pour les transfusions, on utilise 1 dose de concentré plaquettaire 0,5-0,7 x 10 ⁹ cellules obtenues à partir de 500 ml de sang conservé pour 10 kg de poids corporel ou 4 doses pour 1 m ² de surface corporelle de l'enfant.

Lors de la transfusion de concentrés plaquettaires, il est important de surveiller l'efficacité thérapeutique: soulagement du syndrome hémorragique, détermination du nombre de plaquettes dans le sang périphérique.

Les principales indications de la transfusion de plasma frais congelé chez les patients atteints d'anémie aplasique sont les complications hémorragiques causées par un déficit en facteurs de coagulation sanguine observé dans les cas de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et de dysfonctionnement hépatique.

• Thérapie antibactérienne

Il est prescrit pour soulager les complications infectieuses émergentes. Le risque d'infection augmente significativement lorsque le nombre de neutrophiles est inférieur à 0,5 x 109 ^/ l et dépend directement de la durée de la neutropénie. En cas de neutropénie sévère, les signes d'infection peuvent être flous; une antibiothérapie prophylactique peut donc être prescrite. L'indication absolue d'un traitement antibactérien chez un patient présentant une anémie aplasique et une neutropénie de 0,5 x 109 ^/ l est l'apparition d'une fièvre pouvant atteindre 38 ^° C, qui doit être considérée comme une manifestation d'infection. Lors de l'examen clinique, il est nécessaire de rechercher la source de l'infection, en accordant une attention particulière au site d'insertion du cathéter veineux, aux sinus paranasaux, à la cavité buccale et à la région anorectale. Avant de débuter le traitement, des hémocultures d'une veine périphérique (de deux sites différents), des urines, des selles, des expectorations, un prélèvement nasal et pharyngé, ainsi que des cultures de matériel provenant d'éventuels foyers d'infection sont obligatoires. Une radiographie pulmonaire est réalisée. Un traitement antibiotique empirique est instauré immédiatement après le prélèvement du matériel pour la culture. Si la source de l'infection ne peut être identifiée, des antibiotiques à large spectre efficaces contre les bacilles Gram négatif et les cocci Gram positif sont prescrits. Un traitement combiné est prescrit avec des aminosides de troisième génération: amikacine, tobramycine, sisomicine, nétilmicine et des céphalosporines de troisième génération: céfotaxime (claforan), ceftriaxone (rocéphine), ceftazidime (fortaz, tazidime, tazicef), ceftizoxime (céfisox, épocilline), etc. ou uréidopénicillinamine: azlocilline, mezlocilline, pipéracilline. Une monothérapie par céphalosporines de troisième génération ou carbapénèmes est possible: tiénam, imipénème, méropinème. Après réception des résultats de la culture ou en cas d'inefficacité du traitement, il peut être nécessaire de modifier le schéma d'antibiothérapie. Si la fièvre persiste plus de 72 heures, des antifongiques sont prescrits (amphotrécine B 0,5-1 mg/kg/jour). Après la fin de l'infection, le traitement antibiotique est poursuivi jusqu'à ce que le nombre de neutrophiles dépasse 0,5 x 10 ⁹ /l.

Pour prévenir l'infection chez les patients atteints d'anémie aplasique avec neutropénie, il est nécessaire de placer le patient dans une pièce séparée, de quartzer la pièce, de changer le linge quotidiennement, de rincer la gorge et d'effectuer une décontamination sélective de l'intestin.

• Traitement hémostatique symptomatique

Comprend l'administration d'adroxone, de dicinnone, d'acide epsilon-aminocaproïque à des doses adaptées à l'âge; l'utilisation d'agents hémostatiques locaux (éponge hémostatique, thrombine).

• Thérapie par chélation

Il est prescrit pour réduire les manifestations de l'hémosidérose chez les patients atteints d'anémie aplasique. Le Desféral (déféroxamine) lie et élimine le fer trivalent des tissus par l'urine. Le médicament dissocie le fer de la ferritine, de l'hémosidérine et de la transferrine, mais ne l'extrait pas des composés hémiques. Les indications de prescription du Desféral sont une augmentation du taux de ferritine > 1 000 ng/ml et un test au Desféral positif (augmentation de l'excrétion urinaire de fer). Le Desféral est prescrit à la dose de 20 mg/kg/jour par voie intraveineuse en perfusion quotidienne pendant 30 jours. Après une interruption de quatre semaines, le traitement est répété.

• Splénectomie

Auparavant souvent pratiquée comme une « thérapie de désespoir », elle n'a aujourd'hui plus aucune valeur thérapeutique; il s'agit d'une méthode de traitement auxiliaire. Elle est pratiquement absente dans l'anémie aplasique héréditaire. Les indications de la splénectomie chez les patients atteints d'anémie aplasique acquise peuvent être une thrombopénie profonde réfractaire, un syndrome hémorragique sévère, la nécessité de transfusions plaquettaires fréquentes et un hypersplénisme.

Pour évaluer les résultats du traitement des patients atteints d’anémie aplasique, les critères suivants sont utilisés pour caractériser la présence de rémission.

1. Rémission clinique et hématologique complète.
   • Absence de symptômes cliniques de la maladie et manifestations du syndrome hémorragique.
   • La teneur en hémoglobine dans le sang est supérieure à 110 g/l.
   • La teneur en granulocytes est supérieure à 2 x 10 ⁹ /l.
   • La numération plaquettaire est supérieure à 100 x 10 ⁹ /l.
   • L'hématocrite est supérieur à 0,35.
   • Aucun risque de complications infectieuses.
2. Rémission clinique et hématologique partielle.
   • Absence de symptômes cliniques de la maladie et manifestations du syndrome hémorragique.
   • La teneur en hémoglobine dans le sang est supérieure à 80 g/l.
   • La teneur en granulocytes est supérieure à 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • La numération plaquettaire est supérieure à 20 x 10 ⁹ /l.
   • Absence de complications infectieuses.
   • Les patients ne dépendent pas des transfusions de composants sanguins.
3. Amélioration clinique et hématologique.
   • Les paramètres sanguins périphériques permettent le traitement ambulatoire des patients.
   • Absence de manifestations hémorragiques prononcées.
   • La teneur en granulocytes est supérieure à 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • La numération plaquettaire est supérieure à 20 x 10 ⁹ /l.
   • Le besoin d’une thérapie par hémocomposants demeure.
4. Aucun effet.

Progression des symptômes cliniques et hématologiques, augmentation des manifestations hémorragiques, survenue de complications infectieuses.

Observation ambulatoire

Le suivi ambulatoire des patients atteints d'anémie aplasique en phase de rémission est effectué par un hématologue.

• Analyse sanguine clinique une fois tous les 10 jours.
• Exemption médicale permanente de vaccinations.
• Exemption des cours d'éducation physique.
• Les cours scolaires sont autorisés, mais, selon les conditions, des cours individuels et des cours à domicile sont possibles.
• Les médicaments suivants sont contre-indiqués: chloramphénicol, salicylates et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, antiagrégants plaquettaires (curantil, etc.); le FTL est contre-indiqué.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]