Comment la thalassémie est-elle traitée?

Thérapie transfusionnelle

Indications pour l’initiation d’un traitement transfusionnel:

• forme majeure de β-thalassémie, hémoglobinopathie H avec un taux d'hémoglobine inférieur à 70 g/l;
• formes intermédiaires et majeures de β-thalassémie, hémoglobinopathie H avec un taux d'hémoglobine de 70-90 g/l avec un retard prononcé du développement physique, la présence de modifications osseuses et une augmentation significative de la rate.

En cas de thalassémie, la transfusion de globules rouges est nécessaire pour maintenir un taux d'hémoglobine d'environ 120 g/l, ce qui prévient le développement d'un hypersplénisme secondaire, d'une déformation osseuse et d'une hypervolémie due à la suppression d'une érythropoïèse inefficace. L'intervalle entre les transfusions est en moyenne de 2 à 6 semaines et dépend de la fréquence des consultations du patient, ainsi que du volume de globules rouges disponibles.

En l'absence de maladies intercurrentes, la diminution du taux d'hémoglobine après transfusion est d'environ 10 g/l par semaine. Le volume de globules rouges transfusés est déterminé en fonction de l'intervalle entre les transfusions et de la concentration de globules rouges disponibles.

En moyenne, pour augmenter le taux d'hémoglobine d'un patient de 10 g/L, il faut 3 ml de globules rouges par kilogramme de poids corporel, avec un taux d'hémoglobine de 70 %. L'accumulation du fer dans l'organisme est plus lente lorsque le taux d'hémoglobine pré-transfusionnel est de 90 à 100 g/L et que l'intervalle entre les transfusions dépasse deux semaines.

Thérapie par chélation pour la surcharge en fer secondaire (post-transfusionnelle)

La surcharge en fer peut être estimée à partir de la quantité de globules rouges transfusés, de la saturation de la transferrine en fer ou du taux de fer sérique. Ces paramètres sont corrélés aux réserves corporelles totales en fer et à la teneur en fer du foie (mesure directe de la quantité de fer dans la matière sèche d'une biopsie hépatique par spectrométrie d'absorption atomique). Les patients atteints de la forme importante de β-thal reçoivent en moyenne 165 (140) mg de masse de globules rouges/kg par an, ce qui correspond à 180 (160) mg de Fe/kg par an ou 0,49 (0,44) mg de Fe/kg par jour (les valeurs pour les patients splénectomisés sont indiquées entre parenthèses). L'excès de fer s'accumule dans les cellules du système macrophage phagocytaire, dont la capacité est d'environ 10 à 15 g de fer; le fer se dépose ensuite dans tous les organes parenchymateux et la peau, entraînant le développement de complications potentiellement mortelles:

• cirrhose du foie;
• cardiomyopathie;
• diabète sucré;
• hypothyroïdie;
• hypoparathyroïdie;
• hypogonadisme.

Le seul moyen de prévenir les lésions organiques et tissulaires est l'administration prolongée d'agents chélateurs. Pour obtenir un bilan ferrique négatif chez les patients dépendants des transfusions, une excrétion quotidienne de 0,4 à 0,5 mg/kg de fer est nécessaire.

Le traitement de chélation standard est réalisé avec le médicament déféroxamine (Desferal - DF) par voie sous-cutanée à une dose de 20 à 40 mg/kg par jour chez les enfants et de 40 à 50 mg/kg par jour chez les adultes pendant 8 à 12 heures 5 à 7 jours par semaine en continu ou par voie intraveineuse en continu pendant 24 heures pendant 7 jours, suivi d'une transition vers l'administration sous-cutanée.

L'administration de Desféral débute lorsque la ferritine sérique (FS) est supérieure à 100 ng/ml ou que le fer hépatique est supérieur à 3,2 mg/g de matière sèche. La dose initiale de Desféral chez l'enfant est de 25 à 30 mg/kg, 5 soirs par semaine. Le traitement est réalisé sous contrôle de l'index thérapeutique, qui doit être maintenu à au moins 0,025. Chez l'enfant de moins de 5 ans, il est déconseillé d'utiliser des doses de Desféral supérieures à 35 mg/kg, et de dépasser 50 mg/kg avant la fin de la croissance. Si le traitement par chélation débute avant l'âge de 3 ans, une surveillance attentive de la croissance et du développement osseux est nécessaire.

Index thérapeutique = dose journalière moyenne (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indications de l'administration intraveineuse de déféroxamine:

Absolu:

• surcharge en fer importante:
  • Le SF est constamment supérieur à 2500 mcg/l;
  • le fer dans le foie est supérieur à 15 mg/g de matière sèche;
• lésions cardiaques importantes:
  • arythmie;
  • insuffisance cardiaque;

Supplémentaire:

• difficultés avec les perfusions sous-cutanées régulières;
• période de grossesse;
• greffe de moelle osseuse planifiée;
• hépatite virale active.

Le déférasirox est un autre chélateur oral actuellement utilisé en monothérapie de première intention pour la surcharge en fer induite par transfusion chez les patients atteints de thalassémie. La dose initiale recommandée chez les patients atteints de thalassémie majeure est de 20 mg/kg une fois par jour, avec possibilité d'augmentation jusqu'à 40 mg/kg.

Splénectomie

Indications de la splénectomie dans les syndromes thalassémiques:

• une augmentation du besoin de transfusions de globules rouges de plus de 200-220 ml/kg par an (avec son Ht 75%);
• splénomégalie, accompagnée de douleurs dans l'hypochondre gauche et/ou de menace de rupture de la rate;
• phénomènes d'hypersplénisme.

La splénectomie dans les syndromes thalassémiques doit être réalisée selon des indications très strictes à l'âge de 5 ans au plus tôt après la fin de la vaccination prophylactique, y compris les vaccins contre le méningocoque, le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae de type B et l'hépatite B (au plus tôt 2 semaines après la vaccination).

Étant donné la tendance des patients atteints de thalassémie à l'hypercoagulation, il est nécessaire d'étudier l'hémostase immédiatement avant l'intervention chirurgicale, de prescrire des doses prophylactiques d'acide acétylsalicylique (80 mg/kg par jour) ou des anticoagulants à action directe au début de la période postopératoire.

Observation ambulatoire

Une fois par mois - analyse sanguine clinique générale.

Une fois par trimestre - test du métabolisme du fer, test sanguin biochimique (concentration de glucose, acide urique, urée, créatinine, activité de la phosphatase alcaline, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Une fois tous les 6 mois - ECG, échocardiographie (mesure des volumes ventriculaires, de la contractilité myocardique, de la fraction d'éjection, des indices systolique et diastolique).

Une fois par an - examen virologique:

• marqueurs de l’hépatite B et C, du VIH;
• biopsie hépatique avec détermination de la teneur en fer de la matière sèche;
• évaluation de la fonction des glandes endocrines: détermination de la concentration de T4 libre _, TSH, hormone parathyroïdienne, hormone folliculo-stimulante, hormone lutéinisante, testostérone, estradiol, cortisol; test de tolérance au glucose, densitométrie, détermination du taux de calcium total et ionisé dans le sang.

Si des écarts par rapport à la norme sont détectés, un traitement approprié doit être effectué.

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