Comment la leucémie lymphoblastique aiguë est-elle traitée?

Les principes fondamentaux du traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique chez l'enfant ont été élaborés aux États-Unis à la fin des années 1960. En fait, ils n'ont pas changé à ce jour. Le traitement moderne de la leucémie aiguë lymphoblastique comprend plusieurs phases principales: l'induction de la rémission par trois agents ou plus administrés sur 4 à 6 semaines, la consolidation de la rémission par plusieurs agents et un traitement d'entretien, généralement par antimétabolites, pendant 2 à 3 ans. La prévention et le traitement de la neuroleucémie constituent un élément essentiel. Compte tenu de la faible pénétration des médicaments à travers la barrière hémato-encéphalique, il a été proposé dès 1965 d'utiliser un traitement spécifique visant à assainir le système nerveux central. Les enfants atteints de la variante T de la leucémie aiguë lymphoblastique, présentant une leucocytose élevée et les enfants de moins d'un an sont considérés comme présentant un risque élevé de développer une neuroleucémie. Les principales méthodes de prévention et de traitement de la neuroleucémie sont l’administration intrathécale de médicaments de chimiothérapie (méthotrexate, cytarabine, prednisolone) à des doses adaptées à l’âge et l’irradiation crânienne au début du traitement.

Théoriquement, le traitement devrait durer jusqu'à la destruction complète de la population de cellules leucémiques, mais pas plus longtemps. Malheureusement, il n'existe pas de méthode fiable pour déterminer la tumeur résiduelle, mais des essais cliniques randomisés ont montré que la durée optimale du traitement est de 2 à 3 ans. Le traitement consiste généralement en une prise quotidienne de mercaptopurine et une prise hebdomadaire de méthotrexate, les doses étant ajustées en fonction de la numération leucocytaire.

À la fin des années 1970, il est devenu évident qu'une telle thérapie ne pouvait guérir que la moitié des enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique. D'autres progrès ont été réalisés grâce à la définition de l'hétérogénéité biologique de la leucémie lymphoblastique, à l'introduction de la classification cytologique internationale (FAB) et d'un système de facteurs pronostiques, à la répartition des patients en groupes à risque et au développement de programmes de traitement différenciés, à l'organisation d'études multicentriques et de groupes cliniques coopératifs, au développement de la recherche sur la pharmacocinétique de divers cytostatiques (en vue de créer des schémas de chimiothérapie plus efficaces) et au développement intensif des thérapies d'accompagnement.

Tout cela a conduit à la création de la nouvelle génération de programmes de chimiothérapie pour la leucémie aiguë lymphoblastique. La plupart des protocoles modernes reposent sur les principes d'une polychimiothérapie initiale intensive visant à optimiser la destruction du pool cellulaire leucémique. Ils reposent sur l'utilisation de cytostatiques en alternance (rotation), l'utilisation de schémas de chimiothérapie à haute dose, ainsi que sur une prévention intensive de la neuroleucémie par irradiation crânienne dans la plupart des cas. Ces avancées ont permis de franchir la barre des 70 % de survie sans rechute à 5 ans pour la leucémie aiguë lymphoblastique aux États-Unis et en Europe occidentale à la fin des années 1980. Parmi les meilleurs protocoles actuellement utilisés figurent les programmes des groupes BFM et COALL (Allemagne), ainsi que plusieurs protocoles de groupes de recherche américains: DFCI 8.1-01, POG, CCSG.

Sur la base des résultats thérapeutiques obtenus selon ces protocoles et de l'expérience acquise par le groupe BFM, un nouveau programme de traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique chez l'enfant a été développé, baptisé Moscou-Berlin 91 (ALL-MB-91). L'idée principale de ce programme de chimiothérapie repose sur le rôle clé de la neuroleucémie occulte (latente) dans l'apparition des rechutes et, par conséquent, dans les échecs thérapeutiques de la leucémie aiguë lymphoblastique chez l'enfant. Dans ce protocole, la prednisolone est remplacée par la dexaméthasone et un traitement à long terme (plusieurs mois) par l'asparaginase est instauré. Une chimioprophylaxie locale de la neuroleucémie est réalisée pendant la première année de traitement par trois médicaments. Les exigences particulières du nouveau protocole sont le refus de la chimiothérapie intensive à haute dose et le traitement ambulatoire des patients, la réduction du besoin de thérapies d'accompagnement et de transfusions sanguines, ainsi que le refus de l'irradiation crânienne chez la plupart des patients.

Les résultats du traitement étaient totalement comparables à ceux du programme ALL-BFM-90.

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