Classification de la leucémie myéloblastique aiguë

Historiquement, le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë repose sur la cytomorphologie. Cette maladie constitue un groupe morphologiquement hétérogène.

Actuellement, la classification selon les critères du Groupe Coopératif Franco-Américain-Britannique (FAB) est généralement acceptée. Cette classification repose sur la correspondance du substrat morphologique de la leucémie avec une certaine série et un certain niveau de différenciation des cellules hématopoïétiques normales.

Classification FAB de la leucémie myéloïde aiguë

Désignation	Nom	Caractéristiques
AML-M 0	LAM avec différenciation minimale	Pas de maturation, activité myéloperoxydase inférieure à 3 %, il existe des marqueurs immunologiques de différenciation myéloïde
AML-M 1	LAM sans maturation	Le nombre de blastes est supérieur ou égal à 90 % des cellules non érythroïdes, l'activité de la myéloperoxydase est inférieure à 3 %
AML-M 2	LAM avec maturation	Plus de 10 % des cellules myéloïdes présentent des signes de maturation en promyélocytes, le nombre de monocytes est inférieur à 20 %
AML- M3	Leucémie aiguë promyélocytaire	Les cellules dominantes sont des promyélocytes présentant une atypie prononcée
AML-M 3a	Leucémie aiguë promyélocytaire	Les cellules dominantes sont des promyélocytes avec une microgranulation et une réaction fortement positive à la myéloperoxydase.
AML- M4	Leucémie myélomonocytaire aiguë	Le nombre de cellules myélomonocytaires avec une composante monocytaire de plus de 20 % et de moins de 80 %
AML-M 4 E 0	Leucémie myélomonocytaire aiguë	Option M, avec éosinophiles atypiques (> 5 %)
AML-M 5a	Leucémie monoblastique aiguë	Le nombre de monoblastes dans la moelle osseuse est > 80 %
LAM-M 5b	Leucémie monoblastique aiguë	Le nombre de monoblastes et de monocytes dans la moelle osseuse est de 80 %
AML-M 6	Leucémie érythroïde aiguë	La proportion d'érythroblastes parmi les cellules nucléaires de la moelle osseuse est de 50 %, la proportion de blastes parmi les cellules non érythroïdes est de plus de 30 %.
AML-M 7	Leucémie aiguë mégacaryocytaire	Caractéristiques morphologiques des mégacaryoblastes, CD4V, CD6V

Caractéristiques morphologiques et immunologiques

Les bâtonnets d'Auer sont une caractéristique morphologique hautement spécifique de la leucémie aiguë myéloblastique. Si la réaction à la myéloperoxydase est négative, ce qui est typique du _{variant M0, et que des bâtonnets d'Auer sont détectés, un diagnostic de leucémie aiguë du variant M1doit} être posé. Dans les variants M1 _et M2 _avec t(8;21), de longs bâtonnets d'Auer, fins et filiformes, sont souvent observés; dans le variant M3 _, des faisceaux de ces bâtonnets sont visibles dans le cytoplasme.

Les signes immunologiques de la différenciation myéloïde comprennent des marqueurs non linéaires des progéniteurs hématopoïétiques CD34 et HLA-DR, des marqueurs panmyéloïdes CD13, CD33 et CD65; des marqueurs associés aux monocytes et aux granulocytes CD14 et CD15; des marqueurs mégacaryocytaires linéaires CD41 et CD61; la myéloperoxydase intracellulaire.

L'importance de la cytofluorométrie de flux dans le diagnostic de la leucémie aiguë myéloblastique est significative dans les cas où la vérification des variants M0 _et M1 _est nécessaire, ainsi que dans le diagnostic de la leucémie biphénotypique. De plus, cette méthode permet de différencier les variants M0 et M1 _, ainsi _que les variants à différenciation granulocytaire _M2 et _M3.

Pour déterminer la stratégie thérapeutique, il est important de distinguer la leucémie aiguë biphénotypique (LBA). Les critères diagnostiques de la leucémie biphénotypique reposent sur l'évaluation du rapport des marqueurs lymphoïdes et myéloïdes spécifiques exprimés par les cellules.

Caractéristiques cytogénétiques

L'importance des tests de laboratoire modernes dans le diagnostic de la leucémie aiguë myéloïde s'est considérablement accrue au cours des deux dernières décennies. Les caractéristiques cytogénétiques ont acquis une importance capitale; elles sont reconnues comme des facteurs pronostiques déterminants. Jusqu'au début des années 1990, les études étaient menées au niveau cellulaire: la structure et le nombre de chromosomes, ainsi que la présence d'aberrations chromosomiques dans les cellules tumorales, étaient évalués. Plus tard, les méthodes de biologie moléculaire ont été ajoutées à ces études; les objets d'étude étaient les gènes chimériques apparus suite à des aberrations chromosomiques et les protéines, produits de leur expression. Des modifications cytogénétiques des cellules leucémiques sont détectées chez 55 à 78 % des patients adultes et chez 77 à 85 % des enfants. Vous trouverez ci-dessous une description des aberrations chromosomiques les plus fréquentes et cliniquement significatives dans la leucémie aiguë myéloïde, ainsi que leur importance pronostique.

L'aberration chromosomique la plus fréquente est t(8;21)(q22;q22), identifiée en 1973. Dans 90 % des cas, t(8;21) est associée au variant M2, dans 10 % des cas, à M1. La translocation t(8;21) est considérée comme une aberration de « pronostic favorable ». Elle est retrouvée chez 10 à 15 % des enfants atteints de leucémie aiguë myéloïde.

Translocation associée à la leucémie aiguë promyélocytaire – t(15;17)(q22;ql2) avec formation du gène chimérique PML-RARa. La fréquence de détection de cette anomalie est de 6 à 12 % de tous les cas de leucémie aiguë myéloblastique chez l'enfant, et de 100 % avec le variant M3 _. Le transcrit PML-RARa est un marqueur de leucémie, c'est-à-dire qu'il n'est pas détecté chez les patients en rémission, et sa détection répétée pendant la rémission morphologique est un signe avant-coureur de rechute clinique de la leucémie aiguë promyélocytaire.

L'inversion du chromosome 16 - inv(16)(pl3;q22) - et sa variante t(16;16) sont caractéristiques de la leucémie myélomonocytaire avec éosinophilie M4E0 _, bien qu'elles soient également observées dans d'autres variantes de la leucémie myéloblastique aiguë _.

Réarrangement 1 Iq23/MLL. La région 23 du bras long du chromosome 11 est fréquemment le siège de réarrangements structuraux chez les enfants atteints de leucémie aiguë, qu'elle soit lymphoblastique ou myéloblastique. Dans la leucémie aiguë myéloblastique primitive, l'anomalie llq23 est retrouvée chez 6 à 8 % des patients. Dans la leucémie secondaire, elle est observée chez 85 % des patients, ce qui est associé à l'effet des épipodophyllotoxines (inhibiteurs de la topoisomérase).

L'inversion inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) a été décrite dans toutes les variantes de la leucémie myéloïde aiguë, à l'exception de M3 _/ M3v _et M4E0 _{. Malgré l'absence d'association entre une variante spécifique de FABet} l'inversion du chromosome 3, la plupart des patients présentent des caractéristiques morphologiques communes dans la moelle osseuse: une augmentation du nombre de mégacaryocytes et de nombreux micromégacaryocytes.

La translocation t(6;9)(p23;q34) a été décrite chez plus de 50 patients atteints de leucémie myéloïde aiguë. Dans la plupart des cas, il s'agit de la seule anomalie chromosomique. Un peu plus souvent, la translocation t(6;9) est détectée chez les patients porteurs des variants M2 _et M4 _, bien qu'elle soit présente dans toutes les formes de leucémie myéloïde aiguë.

La translocation t(8;16)(pll;pl3) a été décrite chez 30 patients atteints de leucémie aiguë myéloïde, principalement porteurs des variants M4 _et M5 _. Cette anomalie est le plus souvent détectée chez les patients jeunes, notamment les enfants de moins d'un an.

Délétions monosomiques (-5) et del(5)(q-). La perte d'une partie du bras long ou de la totalité du chromosome 5 n'est associée à aucune variante particulière de leucémie myéloïde aiguë. Il s'agit souvent d'une anomalie supplémentaire dans les aberrations complexes.

Divisions monosomiques (-7) et del(7)(q-). La monosomie de la septième paire de chromosomes est la deuxième aberration la plus fréquente, après la trisomie (+8), parmi les translocations quantitatives (c'est-à-dire les translocations qui modifient le nombre de chromosomes).

La trisomie (+8) est l’aberration quantitative la plus courante, représentant 5 % de tous les changements cytogénétiques dans la leucémie myéloïde aiguë.

Délétion del(9)(q-). La perte du bras long du chromosome 9 accompagne souvent les aberrations favorables t(S;21), moins souvent inv(16) et t(15;17), sans affecter le pronostic.

La trisomie (+11), comme les autres trisomies, peut être une anomalie solitaire, mais survient plus souvent en association avec d'autres aberrations chromosomiques numériques ou structurelles.

La trisomie (+13) est une aberration solitaire observée chez 25 % des patients, le plus souvent chez les patients de 60 ans. Elle est associée à une bonne réponse au traitement, mais les rechutes sont fréquentes et la survie globale est faible.

Trisomie (+21). Cette anomalie est présente chez 5 % des patients atteints de leucémie aiguë myéloblastique; elle est solitaire dans moins de 1 % des cas. Aucune association avec un variant du gène FAB n'a été constatée.

Outre celles mentionnées ci-dessus, des translocations ont été décrites chez un très petit nombre de patients, dont le rôle dans le développement de la maladie et la signification pronostique restent flous. Il s'agit d'aberrations quantitatives des quatrième, neuvième et vingt-deuxième paires de chromosomes, ainsi que des translocations structurelles t(l;3) (p36;q21). t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5). t(ll;17)(q23;q25) et t(16;21)(pll;q22).

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