Cholestase - Diagnostic

Diagnostic en laboratoire de la cholestase

Le syndrome de cholestase se caractérise par une augmentation de la teneur de tous les composants de la bile dans le sang.

La bilirubine sanguine augmente progressivement, généralement au cours des trois premières semaines de cholestase, principalement en raison de la fraction conjuguée. À mesure que la cholestase diminue, le taux de bilirubine sanguine commence à diminuer assez lentement, car pendant la cholestase, de la bilialbumine (bilirubine liée à l'albumine) se forme dans le sang.

Une augmentation du taux de phosphatase alcaline sanguine est extrêmement caractéristique. Cependant, lors de l'évaluation de son taux sérique, il convient de prendre en compte qu'il peut être augmenté non seulement en cas de pathologie du système hépatobiliaire. La phosphatase alcaline pénètre dans le sang à partir de quatre sources: le foie, le tissu osseux, l'intestin et le placenta.

Une augmentation du taux de phosphatase alcaline dans le sang est possible dans les conditions physiologiques suivantes:

• grossesse (2-3 trimestres), principalement due à l'entrée de l'enzyme dans le sang à partir du placenta;
• transfusion d'albumine placentaire;
• adolescence - en raison d'une croissance osseuse rapide en longueur

Le taux de phosphatase alcaline dans le sang augmente également en cas de lésions osseuses associées à:

• maladie de Paget;
• rachitisme;
• ostéomalacie tubulaire rénale;
• insuffisance rénale chronique;
• hyperparathyroïdie;
• ostéosarcome;
• métastases de tumeurs malignes aux os;
• maladie du myélome;
• fractures osseuses;
• nécrose osseuse aseptique.

Une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline dans le sérum sanguin est également observée dans l'acromégalie (phosphatase alcaline osseuse), l'adénome pancréatique, l'insuffisance cardiaque (avec altération de la fonction hépatique), la colite ischémique et ulcéreuse (phosphatase alcaline intestinale), les lymphomes et la leucémie (en raison de lésions du foie et des os).

Il est important de savoir qu'une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline dans le sang est un test très sensible non seulement pour la cholestase, mais aussi pour les maladies granulomateuses du foie: sarcoïdose, tuberculose, ainsi que les abcès et les tumeurs du foie.

La 5-nucléotidase est principalement localisée dans les capillaires biliaires, les membranes des organites hépatocytaires et les membranes des sinusoïdes. Comparée à la phosphatase alcaline, la 5-nucléotidase est une enzyme plus spécifique, car son taux ne varie pas en cas de maladie osseuse ni de grossesse normale.

La leucine aminopeptidase est une enzyme protéolytique qui hydrolyse les acides aminés. Elle est présente dans de nombreux tissus, mais en plus grande quantité dans le foie, dans l'épithélium biliaire. La leucine aminopeptidase est considérée comme un marqueur caractéristique du syndrome de cholestase; son taux sanguin n'augmente pas en cas de maladie osseuse, mais augmente progressivement avec la grossesse.

La y-glutamyl transpeptidase (GGTP) est une enzyme très sensible qui reflète la cholestase. Il est important de noter que cette enzyme est présente dans le foie, les reins et le pancréas. Son activité augmente également en cas de lésions hépatiques alcooliques et de cancer du foie. L'activité de la GGTP n'augmente pas pendant une grossesse normale.

L'augmentation des lipides sanguins est un signe caractéristique de cholestase. Le sang contient des taux élevés de cholestérol, de triglycérides (principalement dus à la fraction des lipoprotéines de basse densité) et de phospholipides. Il faut tenir compte du fait qu'en cas d'atteinte hépatique extrêmement grave, la synthèse du cholestérol dans le foie est altérée, ce qui peut empêcher l'apparition d'une hypercholestérolémie.

Diagnostic instrumental de la cholestase

• L'échographie du foie et des voies biliaires est la méthode d'examen de première intention pour le syndrome de cholestase. Elle révèle un signe caractéristique d'obstruction des voies biliaires: une dilatation des voies biliaires au-dessus du site d'obstruction (calcul ou rétrécissement). En cas de calcul ou de tumeur dans la voie biliaire principale, sa largeur est supérieure à 6 mm au-dessus du site d'obstruction.
• Cholangiochromocytome rétrograde endoscopique (CPRE): utilisé après détection d'une dilatation canalaire par échographie. Les étapes de la CPRE comprennent la fibroduodénoscopie, la canulation de la papille duodénale majeure, l'administration d'un produit de contraste (vérografine) dans les voies biliaires et pancréatiques, suivie d'une radiographie. La CPRE permet de diagnostiquer les tumeurs et les calculs des voies biliaires extra- et intra-hépatiques, ainsi que la cholangite sclérosante primitive, caractérisée par des sténoses des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, alternant avec des zones de voies normales ou légèrement dilatées.
• La cholangiographie transhépatique percutanée est réalisée lorsque le remplissage rétrograde des voies biliaires est impossible. Cette méthode permet d'identifier les voies biliaires dans le sens de l'écoulement biliaire physiologique et de visualiser ainsi le site d'obstruction.
• Cholescintigraphie à l'acide hémidinoacétique marqué au technétium 99Tc: permet de localiser le niveau de lésion - intra- ou extra-hépatique.
• Biopsie hépatique: elle peut être réalisée après exclusion d'une cholestase extrahépatique obstructive et après exclusion de calculs dans les canaux hépatiques par échographie et cholangiographie. La biopsie hépatique permet de diagnostiquer divers types d'hépatites et de cholangites (notamment la cholangite sclérosante primitive).
• Cholangiographie par résonance magnétique: entrée en usage ces dernières années, sa valeur diagnostique est similaire à celle de la cholangiographie par radiocontraste.

Les plus grandes difficultés diagnostiques différentielles surviennent avec la cholestase intrahépatique. Dans ce groupe, les hépatites aiguës et chroniques, associées au syndrome cholestatique, la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante primitive et la cholestase médicamenteuse (diagnostiquée sur la base du lien entre le développement de la cholestase et la prise de médicaments, et l'amélioration après l'arrêt de ces derniers), sont particulièrement importantes.