Cholangite sclérosante primitive - Diagnostic

Recherche en laboratoire

L'examen du sérum sanguin révèle des signes de cholestase avec une augmentation de l'activité des phosphatases alcalines trois fois supérieure à la normale. Les taux de bilirubine fluctuent considérablement et dépassent rarement 10 mg% (170 μmol/l). Comme chez tous les patients atteints de cholestase, la teneur en cuivre du sérum sanguin et en céruloplasmine, ainsi que la teneur en cuivre du foie, augmentent. Les taux de γ-globulines et d'IgM augmentent dans 40 à 50 % des cas.

De faibles titres d'anticorps anti-muscle lisse et d'anticorps antinucléaires peuvent être détectés dans le sérum, mais les anticorps antimitochondriaux sont absents.

Une éosinophilie est parfois observée.

Modifications histologiques du foie

L'examen de perfusion des voies biliaires du foie retirées lors de la transplantation révèle une expansion tubulaire et sacculaire des canaux intrahépatiques, leur transformation en brins fibreux jusqu'à leur disparition complète.

Histologiquement, les zones portales sont infiltrées par des lymphocytes de petite et de grande taille, des neutrophiles, parfois des macrophages et des éosinophiles. Une inflammation périductale est observée autour des voies biliaires interlobulaires, parfois accompagnée d'une desquamation épithéliale. Une infiltration inflammatoire peut être observée au sein des lobules; les cellules de Kupffer sont gonflées et font saillie dans la lumière des sinusoïdes. Une cholestase n'est perceptible qu'en cas d'ictère sévère.

Au fil du temps, une fibrose se développe dans les voies portes, entraînant la formation de faisceaux de tissu conjonctif autour des petits canaux, en forme de pelures d'oignon. Les vestiges des voies biliaires ne sont identifiables que sous forme d'anneaux fibreux. Les zones portes prennent alors un aspect étoilé.

Les modifications histologiques ne sont pas spécifiques, mais une diminution du nombre de voies biliaires, une prolifération tubulaire et des dépôts de cuivre importants ainsi qu'une nécrose progressive suggèrent une cholangite sclérosante primitive et justifient une cholangiographie.

L'examen histologique de la voie biliaire principale révèle une fibrose et une inflammation, qui n'ont aucune valeur diagnostique.

Cholangiographie

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est la méthode de choix, bien que la cholangiographie transhépatique puisse être utilisée avec succès. Le critère diagnostique est la détection de zones de rétrécissement et d'élargissement irréguliers (perlage) des voies biliaires intra- et extra-hépatiques.

Les sténoses sont courtes (0,5 à 2 cm), provoquent une courbure des canaux et alternent avec des sections inchangées ou légèrement dilatées des voies biliaires. Des protubérances ressemblant à des diverticules peuvent être observées le long de la voie biliaire principale.

Lors de la cholangiographie, la lésion peut être limitée aux seuls canaux intra-hépatiques, aux seuls canaux extra-hépatiques, voire à un seul canal hépatique.

Lorsque les petits canaux sont touchés, il n’y a pas de changements sur les cholangiogrammes.

Méthodes de diagnostic visuel

L'échographie révèle un épaississement des parois des voies biliaires et la tomodensitométrie révèle des zones légèrement dilatées le long des voies biliaires; une image similaire est observée dans le rare cholangiocarcinome diffus.

Cholangiocarcinome

Le cholangiocarcinome survient chez environ 10 % des patients atteints de cholangite sclérosante primitive. Il peut compliquer l'atteinte des petits et grands canaux et est généralement observé chez les patients atteints de rectocolite hémorragique. La survie moyenne est de 12 mois.

Le diagnostic de cholangiocarcinome est très difficile. Il peut être suspecté en cas d'ictère évolutif. La cholangiographie suggère un cholangiocarcinome par une dilatation locale des voies biliaires, une sténose progressive et des polypes intracanalaires. La possibilité d'un cholangiocarcinome peut être évoquée en présence d'une thrombophlébite des veines superficielles et d'une dysplasie de l'épithélium des voies biliaires dans les zones où la tumeur est absente. Une cholangiographie avec examen cytologique de la bile et des grattages, ainsi qu'une biopsie des voies biliaires, sont obligatoires. Le dosage de marqueurs tumoraux sériques, tels que le CA 19/9, est également utile. La précision diagnostique de l'association du CA 19/9 et de l'antigène carcinoembryonnaire atteint 86 %.

Diagnostic

Critères diagnostiques

• la présence d’un ictère obstructif de type progressif;
• absence de calculs dans les voies biliaires (aucune opération antérieure n’a été réalisée dans la région hépatobiliaire);
• détection d'épaississements et de rétrécissements généralisés des voies biliaires extrahépatiques lors d'une laparotomie; la perméabilité de leurs sections intrahépatiques est confirmée par cholangiographie chirurgicale;
• absence de néoplasmes malins;
• exclusion de la cirrhose biliaire primitive du foie sur la base de l'examen morphologique de la biopsie hépatique.

La cholangite sclérosante primitive peut être différenciée de la cirrhose biliaire primitive par la cholangiographie et l'absence d'anticorps antimitochondriaux. Le début de la cholangite sclérosante primitive peut ressembler à une hépatite chronique, notamment chez l'enfant, ou à une cirrhose cryptogénique. Le diagnostic repose sur l'augmentation de l'activité des phosphatases alcalines; le diagnostic est confirmé par la cholangiographie.

En cas d'antécédents de chirurgie des voies biliaires ou de détection de calculs biliaires, il convient d'exclure une cholangite sclérosante secondaire, qui se développe à la suite de sténoses postopératoires des voies biliaires ou d'une lithiase biliaire.

En outre, la cholangite sclérosante primitive doit être différenciée des lésions ischémiques des voies biliaires résultant de l'introduction de floxuridine dans l'artère hépatique, des anomalies congénitales des voies biliaires, de la cholangiopathie infectieuse chez les patients atteints du SIDA ou ayant subi une transplantation hépatique, ainsi que des tumeurs des voies biliaires et de l'histiocytose X.

Données de laboratoire

1. Numération formule sanguine: augmentation de la VS, signes d'anémie, leucocytose.
2. Analyse d'urine - réaction positive à la bilirubine.
3. Analyse biochimique du sang: augmentation des taux de phosphatase alcaline, de bilirubine (principalement conjuguée), d'alanine aminotransférase dans le sang, éventuellement augmentation des taux de cuivre.

Données instrumentales

1. Laparoscopie: le foie peut apparaître inchangé aux stades initiaux, puis évoluer vers une cirrhose. Sa couleur varie du rouge cerise foncé au vert, mais est moins intense que dans la cholestase sous-hépatique. À la surface du foie, on observe des rétractions en étoile, associées à une fibrose prononcée, ainsi que de petits ganglions rouge-violet ou noirs, ressemblant à des métastases. Aux stades avancés, on observe macroscopiquement un « gros foie vert », dû à une cholestase chronique, mais à sa surface, on ne trouve pas de capillaires biliaires dilatés, caractéristiques d'un ictère obstructif.
2. Cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde: l'examen le plus simple et le plus pratique pour confirmer le diagnostic. Les cholangiogrammes révèlent des modifications en forme de perles dans les grandes voies biliaires intrahépatiques, associées à une déplétion des petites voies intrahépatiques (image évoquant un arbre « mort »). Des constrictions caractéristiques, dispersées de manière chaotique, en forme de doigts, sont décrites, remplacées par des voies biliaires de taille normale et associées à des sténoses diffuses, des protubérances diverticulaires et des microgaz, ce qui entraîne une irrégularité des parois des voies. Outre les voies biliaires intrahépatiques, les voies biliaires extrahépatiques sont également touchées. L'absence de dilatation suprasténotique est un signe important de cholangite sténosante primitive, la distinguant d'une cholangite secondaire.
3. Biopsie hépatique: inflammation fibrotique des voies biliaires, éventuellement taux de cuivre élevés.

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