Chirurgie des organes génitaux externes et du vagin

Ouverture d'un abcès de la grosse glande du vestibule du vagin

Indications: processus inflammatoire aigu.

Technique: une incision longitudinale est pratiquée vers l'intérieur, parallèlement aux petites lèvres, puis drainée. En postopératoire, la plaie est lavée quotidiennement à l'eau oxygénée jusqu'à élimination complète, puis une compresse de gaze est insérée.

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Ablation d'un kyste de la grosse glande du vestibule du vagin (enucleacio cystis glandulae vestibularis major)

Indications: abcès récidivant de la glande de Bortollin, trajet fistuleux après ouverture de l'abcès, kyste déformant l'entrée du vagin.

Technique: une incision cutanée ovale de 5 à 6 cm de long est pratiquée au-dessus de la tumeur, à l’extérieur des petites lèvres. Le kyste est séparé du tissu environnant par des méthodes pointues et mousses, puis retiré. Le lit du kyste est suturé avec des points de catgut à immersion. Des fils de soie nodulaire sont appliqués sur l’incision cutanée.

Chirurgies de l'hymen

Indications: fusion complète ou rigidité sévère empêchant les rapports sexuels ou les saignements menstruels.

Il existe plusieurs options pour l'opération:

1. L'hymen est incisé au scalpel dans sa partie inférieure externe, jusqu'à sa base. Les bords de la plaie sont étirés et les vaisseaux ligaturés. Des sutures de catgut séparées sont appliquées sur les bords de l'incision, étirées dans le sens longitudinal.
2. Excision de l'hymen (hyménectomie): une incision cruciforme est pratiquée, avec excision des bords de la plaie entre les coins. Les bords de l'hymen excisé sont suturés avec des points de catgut séparés;
3. Opération de fusion de l'hymen avec formation d'un hématocolpos (colpostomie). Une incision cruciforme est pratiquée dans l'hymen saillant, dont les bords sont suturés avec des points de catgut séparés afin d'éviter que les surfaces exposées de la plaie ne collent les unes aux autres.

Opérations pour prolapsus et descente des parois vaginales et positions anormales de l'utérus

Colporraphie antérieure (colporraphie antérieure)

Indications: prolapsus de la paroi vaginale antérieure, prolapsus de la paroi vaginale antérieure, cystocèle.

Technique: la partie vaginale du col est exposée à l’aide de spéculums. La lèvre antérieure du col est saisie à l’aide d’une pince à balle ou d’une pince à deux dents et ramenée jusqu’à l’entrée du vagin (ou la paroi vaginale antérieure est extraite de la fente génitale en cas de prolapsus). Une incision est pratiquée entre quatre pinces de Kocher: 2 cm sous l’orifice externe de l’urètre, 2 cm au-dessus de l’orifice externe du col et deux cm sur les côtés du lambeau ovale découpé, jusqu’à la profondeur de la couche lâche de tissu cellulaire sous-jacente. La muqueuse est séparée du fascia vésical sous-jacent par des moyens tranchants et mousses. Le lit de la vessie est ensuite renforcé: un fil de catgut continu, interrompu ou en bourse est utilisé pour relier les tissus paravésicaux, tout en immergeant la vessie. Les bords de la muqueuse vaginale sont reliés par un fil de catgut continu dans le sens longitudinal.

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Colpopérineorraphie. Colpopérineoplastie

Indications: prolapsus et descente de la paroi vaginale postérieure, rectocèle.

Technique: le vagin est exposé à l’aide de spéculums. Un lambeau triangulaire de la muqueuse vaginale postérieure est découpé. La base se situe le long de la commissure postérieure, à la limite de la muqueuse vaginale et de la peau du périnée, et l’apex se situe le long de la ligne médiane, plus près du fornix (la taille du lambeau découpé dépend de la hauteur du périnée à restaurer et de la gravité du prolapsus). L’entrée du vagin doit permettre le passage de deux doigts. Après avoir excisé le lambeau de muqueuse, commencer à suturer la plaie par le coin supérieur, en reliant les bords de la muqueuse par un point continu. Procéder ensuite à la lévatoroplastie. Utiliser une aiguille ronde et épaisse, d’abord insérée sous le pédicule du releveur d’un côté, puis perforer et saisir le pédicule du releveur de l’intérieur vers l’extérieur. Appliquer 2 à 3 points de serrage similaires. Continuez ensuite à relier les bords de la plaie vaginale avec un fil de catgut continu jusqu'au bord cutané. L'étape finale consiste à suturer les muscles et la peau du périnée avec des points de soie séparés.

Colporrhaphie médiane (colporrhaphia mediana)

Indications: prolapsus utérin complet chez les personnes âgées, récidive de prolapsus vaginal après extirpation vaginale de l'utérus. L'opération exclut toute activité sexuelle ultérieure.

Technique: le col de l’utérus est saisi par les deux lèvres à l’aide d’une pince à balles, tiré vers le bas, puis le vagin et l’utérus sont extraits. Le col est ensuite tiré vers le bas et un lambeau rectangulaire est excisé de la paroi antérieure du vagin, les bords: le supérieur se situe à 2 cm sous l’orifice externe de l’urètre, le inférieur au niveau du fornix vaginal. La largeur du lambeau dépend de la largeur du vagin; en haut, il doit être légèrement plus large. Un lambeau de même taille et de même forme est découpé le long de la paroi postérieure du vagin. Les lambeaux sont nettement séparés. Les surfaces rafraîchies sont ensuite reliées entre elles par des sutures de catgut distinctes, en commençant par les fornix antérieur et postérieur (bords des incisions transversales en avant et en arrière du col). Les surfaces de la plaie sont ainsi reliées, tournées vers l’intérieur, et le col pénètre profondément dans le vagin. À droite et à gauche, des canaux latéraux subsistent pour l’écoulement des sécrétions cervicales.

Ventrofixation de l'utérus (ventrofixatio uteri)

Indications: prolapsus et descente des parois vaginales et utérines. Souvent utilisé en complément des chirurgies vaginales et périnéales. Indiqué chez les femmes âgées.

Technique: laparotomie médiane inférieure. L’utérus est extrait de la cavité abdominale et tiré vers le coin inférieur de la plaie. Le péritoine est suturé avec un fil de catgut continu depuis le coin supérieur, puis introduit sous l’utérus. Dans le coin inférieur, le péritoine est suturé à la surface externe de l’utérus. Ainsi, le corps de l’utérus repose sur le péritoine, parallèlement à la paroi abdominale. La face antérieure de l’utérus est fixée aux muscles droits de l’abdomen par des fils de catgut. L’aponévrose est suturée avec des points de soie séparés.

Pour accroître l'efficacité de l'opération et prévenir les récidives (en raison de l'étirement du péritoine), le fond de l'utérus est suturé avec deux ou trois points de soie, passant à travers le péritoine, les muscles et l'aponévrose, sur lesquels les points sont noués. Le péritoine et l'aponévrose sont généralement suturés.

La ventrosuspension (ventrosuspensio uteri) est une opération visant à suspendre l'utérus par les ligaments ronds selon Dolery-Gilliam.

Indications: prolapsus et descente de l'utérus, rétroflexion fixée de l'utérus.

Technique: La cavité abdominale est ouverte. Le péritoine et l’aponévrose sont saisis de part et d’autre de l’incision à l’aide de pinces de Kocher. En reculant de 2 cm du bord de l’incision, des orifices d’un diamètre maximal de 1 cm sont pratiqués dans l’aponévrose à l’aide d’un scalpel. Les ligaments ronds de l’utérus sont saisis un par un à une distance de 3 à 5 cm de l’utérus et une boucle du ligament est extraite par l’ouverture de l’aponévrose du côté correspondant. Les boucles des ligaments sont reliées au-dessus de l’aponévrose par un fil de soie et fixées à l’aponévrose par des points séparés. Le péritoine et l’aponévrose sont suturés comme d’habitude.

Opération Manchester

Indications: prolapsus et prolapsus partiel de l'utérus, notamment avec allongement du col de l'utérus et présence de cystocèle.

Technique: le col de l’utérus est saisi à l’aide d’une pince à balles et ramené jusqu’à l’orifice vaginal. Une incision est pratiquée dans la paroi vaginale antérieure jusqu’au fascia vésical, en commençant 1,5 à 2 cm sous l’orifice externe de l’urètre. Un lambeau triangulaire peut être délimité sur la paroi vaginale antérieure. Une incision circulaire est ensuite pratiquée dans la muqueuse sur le pourtour du col (en avant, au niveau du dernier pli transversal). La muqueuse de la paroi vaginale antérieure est séparée de la vessie, les brins de tissu conjonctif reliant le col à la vessie sont incisés aux ciseaux, et cette dernière est rétractée vers le haut avec des points mousse et tranchants. La vessie est transposée par 2 ou 3 points de catgut. Le long de l’incision circulaire, les voûtes vaginales sont séparées vers le haut du col avec des points mousse. Les ligaments cardinaux situés sur les faces latérales du col allongé sont exposés. Les ligaments sont saisis avec des pinces, disséqués et suturés, ainsi que la branche de l'artère utérine qui les traverse. Une amputation conique de la partie allongée du col de l'utérus et de l'utérus est réalisée après un bougienage préliminaire du canal cervical avec des dilatateurs de Hegar jusqu'aux n° 10-11. Les ligaments cardinaux sectionnés sont ramenés vers la ligne médiane et suturés sous le fond de la vessie, lui offrant ainsi un soutien supplémentaire. La fixation des voûtes vaginales au col amputé est réalisée par des sutures en U. Les parties latérales du col sont suturées par des sutures en catgut séparées, capturant les tissus muqueux et musculaires.

L'étape finale de l'opération est la colpopérineorraphie utilisant la technique standard.

Extirpation vaginale de l'utérus (extirpatio uteri per vaginam)

Indication: prolapsus complet de l'utérus.

Technique: le col de l’utérus est saisi avec une pince Musot, puis l’utérus est descendu jusqu’à l’entrée du vagin. À la limite du fornix vaginal antérieur et de la muqueuse recouvrant le col, la paroi vaginale est disséquée par une incision circulaire ou en croissant et séparée en forme de manchette en direction de l’orifice cervical. La vessie est séparée du col par des instruments pointus et mousses, atteignant le pli vésico-utérin, caractérisé par sa couleur blanchâtre. La vessie est poussée vers l’avant par un élévateur et le pli vésico-utérin est ouvert (colpotomie antérieure). Le tissu paracervical et les ligaments cardinaux sont saisis avec des pinces, croisés et ligaturés au catgut. Le bord libre du pli vésico-utérin est relié au bord de la plaie vaginale par des sutures au catgut. Le corps de l’utérus est extrait par l’ouverture du colpotome antérieur. Après l'extraction, l'utérus est rétracté vers la gauche, des clamps sont appliqués sur les sections initiales des ligaments ronds et propres et sur la trompe de Fallope. Entre eux, les formations sont croisées et ligaturées avec du catgut. Des opérations similaires sont réalisées de l'autre côté. L'utérus est tiré d'un côté, les moignons des appendices de l'autre. Le tissu de la surface latérale de l'utérus est libéré, des clamps sont appliqués perpendiculairement à l'artère utérine, qui est croisée et ligaturée (même opération de l'autre côté). Le corps et le col de l'utérus sont tirés vers eux, les ligaments sacro-utérins sont exposés, puis clampés, croisés et ligaturés. Les culs-de-sac latéraux, le péritoine et le cul-de-sac postérieur du vagin sont croisés, puis tirés vers l'entrée du vagin à l'aide de clamps. Le péritoine est suturé en bourse. Les moignons des ligaments ronds et des appendices sont fixés extrapéritonéalement, les reliant de chaque côté entre eux et aux bords latéraux de l'incision vaginale. Les ligaments cardinaux sont superposés et suturés. L'incision de la paroi vaginale est suturée avec des points de catgut séparés. Il est conseillé de compléter cette intervention par une colpopérineorraphie afin d'éliminer l'insuffisance des muscles du plancher pelvien.