Causes et pathogénie de la spondylarthrite ankylosante juvénile

La cause de la spondylarthrite juvénile est inconnue, la raison du développement de cette pathologie est évidemment polyétiologique.

Les connaissances actuelles sont limitées par la compréhension des facteurs prédisposants et des liens individuels dans la pathogenèse. L'origine de cette maladie est déterminée par une combinaison de prédisposition génétique et de facteurs environnementaux. Parmi ces derniers, le rôle le plus important est joué par les infections, principalement certaines souches de Klebsiella, d'autres entérobactéries et leurs associations interagissant avec les structures antigéniques du macroorganisme, par exemple l'antigène HLA-B27. La fréquence élevée de portage de cet antigène (70 à 90 %) chez les patients atteints de spondylarthrite juvénile, contre 4 à 10 % dans la population générale, confirme le rôle de HLA-B27 dans la pathogenèse de la maladie.

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer l’implication du HLA-B27 dans la pathogenèse de la spondylarthrite juvénile.

• La « théorie des deux gènes » suggère la présence d'un hypothétique « gène de la spondylarthrite ankylosante » situé près du HLA-B27 sur le chromosome 6.
• La « théorie du gène unique », basée sur la similitude structurelle du HLA-B27 avec un certain nombre d'agents pathogènes infectieux, est présentée sous plusieurs versions:
  • théorie des récepteurs;
  • hypothèse de tolérance croisée ou de simple mimétisme moléculaire;
  • hypothèse plasmidique;
  • théorie de la réponse immunitaire altérée.

Dans le même temps, aucune explication plus ou moins logique du développement de la spondylarthrite ankylosante et du JAS chez les individus B27-négatifs n'a encore été trouvée, et les tentatives de recherche d'autres antigènes qui réagissent de manière croisée avec HLA-B27, les antigènes dits B7-CREG (« groupe réactif croisé »), n'ont pas non plus clarifié cette question.

La confirmation du caractère héréditaire de la spondylarthrite ankylosante et de la spondylarthrite juvénile est la tendance, notée par V. M. Bekhterev, à l'accumulation de maladies du groupe des spondylarthrites dans les familles de patients atteints de spondylarthrite juvénile. Ainsi, selon les observations de la clinique pédiatrique de l'Institut de rhumatologie de l'Académie russe des sciences médicales, 20 % des patients présentaient des cas récurrents de la maladie dans la famille, et dans un tiers de ces familles, deux membres ou plus étaient malades. Il est important de souligner que parmi les patients dont l'hérédité était marquée par la spondylarthrite ankylosante, on a observé environ le même nombre de patients HLA-B27-négatifs (environ 15 %) que dans le cas général de la spondylarthrite juvénile. La preuve de la relation génétique de l'ensemble du groupe de spondylarthrite est le pourcentage élevé de cas répétés de ces maladies dans diverses combinaisons dans les familles de patients atteints de spondylarthrite juvénile, et cela est plus typique pour l'apparition juvénile que pour les patients adultes.

D’autres facteurs endogènes qui jouent un rôle important dans la pathogenèse de la spondylarthrite juvénile comprennent les facteurs neuroendocriniens, en particulier un déséquilibre des hormones sexuelles, qui peuvent expliquer l’incidence prédominante de la spondylarthrite juvénile chez les hommes et le développement le plus fréquent de la maladie à l’adolescence.

Le contexte prémorbide joue un rôle crucial dans le développement de la spondylarthrite juvénile. Il est à noter une fréquence assez élevée de multiples signes de dysplasie du tissu conjonctif, notamment des anomalies de la structure osseuse, des hernies de localisations diverses, une cryptorchidie, etc. Chez 2/3 des patients, l'apparition de la maladie est précédée par l'impact d'un facteur déclenchant, généralement un traumatisme et/ou une hypothermie.

En l'absence d'indications d'un lien chronologique entre la maladie et un traumatisme direct de l'articulation, un traumatisme chronique de l'appareil articulaire et ligamentaire peut avoir un impact significatif, notamment lors de la pratique de sports de force et d'arts martiaux, devenus populaires ces dernières années chez les enfants et les adolescents.

L'interaction de facteurs génétiques et environnementaux déclenche une cascade complexe de réactions immunologiques, caractérisée par la prédominance de l'activité des lymphocytes CD4 ^{+ et le déséquilibre des cellules CD8+} responsables de l'élimination des antigènes bactériens. Ceci conduit à la production de nombreuses cytokines pro-inflammatoires, dont le spectre dans la spondylarthrite juvénile diffère quelque peu de celui de la polyarthrite rhumatoïde. Outre le facteur de nécrose tumorale TNF-alpha, le TNF-bêta comprend l'interféron Y, l'IL-4, l'IL-6 et l'IL-2. La production accrue d'IL-4, qui, selon certaines données, stimule les processus fibroplasiques, serait l'une des causes de la formation de fibrose, responsable du développement de l'ankylose.

Le principal substrat morphologique des modifications pathologiques de la spondylarthrite ankylosante juvénile (comme de la spondylarthrite en général) est le développement d'une inflammation au niveau des enthèses (points d'attache des capsules articulaires, des ligaments et des tendons, parties fibreuses des disques intervertébraux aux os). La synovite, contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, est considérée comme un processus secondaire. Des études scientifiques menées ces dernières années par IRM ont mis en évidence ce phénomène observé depuis longtemps. La spondylarthrite ankylosante juvénile se caractérise par la lésion des articulations à faible mobilité (sacro-iliaques, intervertébrales, symphysaires, etc.), ainsi que des articulations de la hanche, qui se distinguent des autres articulations périphériques par leur vascularisation. Le développement de modifications inflammatoires entraîne une métaplasie chondroïde des capsules articulaires et des membranes synoviales, suivie de leur ossification et de leur ankylose.

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