Causes et pathogénie des troubles de la conscience

Les causes des troubles de la conscience sont extrêmement diverses. Selon leur pathogénèse, tous les troubles de la conscience sont classés en troubles organiques, métaboliques et psychogènes.

• Les lésions cérébrales organiques pouvant entraîner une altération de la conscience, voire un état comateux, comprennent la quasi-totalité des maladies et pathologies primaires et secondaires connues du système nerveux central, focales et diffuses. Il s'agit principalement de lésions cérébrales aiguës entraînant sa destruction et sa compression: traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragies intracrâniennes d'étiologies diverses (hématomes intracérébraux, sous-duraux et épiduraux, hémorragies intraventriculaires et sous-arachnoïdiennes). Les processus aigus avec atteinte primaire du tronc cérébral (hémorragies et infarctus du tronc cérébral), ainsi que ceux accompagnés de lésions unilatérales ou bilatérales étendues des hémisphères cérébraux ou des structures sous-tentorielles, sont particulièrement dangereux, car ils peuvent rapidement conduire au développement d'une luxation cérébrale avec atteinte secondaire du tronc cérébral. Le développement d'un état comateux peut être causé par des formations de structures supra- et sous-tentorielles non diagnostiquées à temps (tumeurs, abcès cérébraux). L'altération de la conscience peut être causée par des maladies entraînant des lésions diffuses de la substance et des membranes cérébrales: maladies démyélinisantes, encéphalites spécifiques et non spécifiques, encéphalomyélites, leptoméningites, vascularites. Presque tous les troubles de la conscience causés par une pathologie organique du système nerveux central peuvent s'accompagner de symptômes focaux indiquant la localisation de la lésion primaire ou secondaire: symptômes méningés, lésions des nerfs crâniens, symptômes pyramidaux, extrapyramidaux et du tronc cérébral.
• Les facteurs métaboliques responsables des troubles de la conscience constituent un groupe important. On les distingue généralement en facteurs internes et externes, ou endo- et exotoxiques. Dans certaines situations, cette distinction peut être arbitraire. Les causes des intoxications endogènes sont:
  • - pathologie des organes internes conduisant à des affections telles que l'insuffisance hépatique et rénale (urémie), l'éclampsie de la femme enceinte;
  • dysfonctionnement des glandes endocrines: diabète sucré (coma hypo- et hyperglycémique), insuffisance surrénalienne, thyrotoxicose, hyperparathyroïdie;
  • carence sévère en vitamines (thiamine, acide folique, B ₁₂, etc.);
  • déséquilibre hydro-électrolytique (coma hypo- et hyperosmolaire), y compris atteinte de l'hypophyse (coma hypophysaire), déséquilibre acido-basique (acidose ou alcalose respiratoire ou métabolique), anémie, infections bactériennes et virales graves, intoxication cancéreuse, choc anaphylactique, etc.

Parmi les troubles métaboliques, les affections entraînant une hypoxie et une anoxie cérébrales occupent une place particulière: anoxie anoxique (l’oxygène, pour une raison ou une autre, ne pénètre pas dans le sang en quantité suffisante), anoxie anémique (diminution du taux d’hémoglobine), anoxie ischémique (affections entraînant une diminution générale et rapide du débit sanguin cérébral: diminution du débit cardiaque lors d’un infarctus du myocarde, arythmie, asystolie, réactions vasodépressives en état de choc, etc.). Les influences externes comprennent, en premier lieu, divers médicaments (barbituriques, tranquillisants, narcotiques, antidépresseurs, salicylates, etc.), des substances toxiques (alcool, alcool méthylique, poisons naturels et industriels, monoxyde de carbone), des facteurs alimentaires (coma dystrophique alimentaire), ainsi que l’hypo- et l’hyperthermie (coup de chaleur). Un point commun à tous les troubles métaboliques de la conscience est la rareté relative des symptômes neurologiques focaux, même chez les patients dans le coma.

• Dans de rares cas, les troubles psychogènes peuvent se manifester par une absence totale de réaction. Cet état peut survenir en cas d'hystérie, de dépression sévère ou de schizophrénie. L'absence de réaction psychogène se caractérise par un état somatique et neurologique normal, avec préservation de tous les réflexes physiologiques, absence de modifications des analyses biologiques et un EEG pratiquement normal.

La vitesse d'évolution et la durée des troubles de la conscience varient. La maladie peut débuter par une perte de conscience soudaine et complète (hémorragie du tronc cérébral, hémorragie ventriculaire) ou être précédée d'une période prolongée de modifications de la conscience, souvent ondulatoires, telles qu'un black-out ou une confusion (intoxications endogènes), un épisode d'agitation psychomotrice (hypoxie, traumatisme cranio-cérébral), une crise d'épilepsie (épilepsie, accident vasculaire cérébral) ou le développement de symptômes focaux (accident vasculaire cérébral, tumeur). Les troubles de la conscience peuvent être de courte durée (évanouissements, absences) ou de durée indéterminée. Dans ce dernier cas, on parle principalement de dépression profonde de la conscience. Les troubles de la conscience prolongés sont généralement qualifiés de chroniques. Les troubles chroniques sont généralement la conséquence d'un état comateux. Une période de 2 à 4 semaines est proposée comme critère de passage d'un trouble aigu de la conscience à un état chronique.

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