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Causes et pathogénie de la cardiomyopathie hypertrophique
Dernière revue: 06.07.2025
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Causes de la cardiomyopathie hypertrophique
À l'état actuel des connaissances, suffisamment de données ont été accumulées pour affirmer que la cardiomyopathie hypertrophique est une maladie héréditaire transmise selon un mode autosomique dominant, avec une pénétrance et une expressivité variables. Des cas de la maladie sont détectés chez 54 à 67 % des parents et proches du patient. Le reste correspond à la forme dite sporadique, dans laquelle le patient n'a aucun parent atteint de cardiomyopathie hypertrophique ou d'hypertrophie myocardique. On estime que la plupart, voire la totalité, des cas de cardiomyopathie hypertrophique sporadique ont également une cause génétique, c'est-à-dire sont causés par des mutations aléatoires.
La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie génétiquement hétérogène, causée par plus de 200 mutations décrites de plusieurs gènes codant pour des protéines de l'appareil myofibrillaire. On connaît actuellement dix composants protéiques du sarcomère cardiaque, assurant des fonctions contractiles, structurales ou régulatrices, dont les anomalies sont détectées dans la cardiomyopathie hypertrophique. De plus, dans chaque gène, de nombreuses mutations peuvent être à l'origine de la maladie (maladie multiallélique polygénique).
Le niveau actuel de développement de la génétique médicale, ainsi que le développement et l'introduction en pratique clinique généralisée de méthodes de diagnostic ADN de haute précision par PCR, permettent des avancées significatives dans la reconnaissance de nombreux processus pathologiques. La présence d'une mutation associée à la cardiomyopathie hypertrophique est reconnue comme la référence en matière de diagnostic. Parallèlement, les anomalies génétiques décrites se caractérisent par différents degrés de pénétrance et par la gravité des manifestations morphologiques et cliniques. La gravité des manifestations cliniques dépend de la présence et du degré d'hypertrophie. Les mutations associées à une pénétrance élevée et à un pronostic défavorable se manifestent par une hypertrophie ventriculaire gauche et une épaisseur du septum interventriculaire plus importantes que celles caractérisées par une faible pénétrance et un bon pronostic. Ainsi, il a été démontré que seules des mutations individuelles sont associées à un pronostic défavorable et à une incidence élevée de mort subite. Il s'agit notamment des substitutions Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln et Arg249Gln dans le gène de la chaîne lourde de la b-myosine, InsG791 dans le gène de la protéine C de liaison à la myosine et Aspl75Asn dans le gène de l'a-tropomyosine. Les mutations du gène de la troponine T se caractérisent par une hypertrophie myocardique modérée, mais le pronostic est plutôt défavorable et la probabilité d'arrêt cardiaque soudain est élevée. D'autres anomalies génétiques, en règle générale, s'accompagnent d'une évolution bénigne et d'un pronostic favorable ou occupent une position intermédiaire dans la gravité des manifestations qu'elles provoquent. On estime que dans 60 à 70 % des familles, les gènes responsables de cette maladie n'ont pas encore été identifiés.
Pathogénèse de la cardiomyopathie hypertrophique
Dans la cardiomyopathie hypertrophique, l'infériorité génétique des protéines contractiles entraîne une perturbation des processus métaboliques et contractiles du muscle hypertrophié. Les modifications morphologiques du ventricule gauche déterminent l'état cardiohémodynamique.
Les principaux facteurs pathogéniques de la cardiomyopathie hypertrophique sont:
- une diminution de l'élasticité et de la contractilité du myocarde hypertrophié du ventricule gauche avec une détérioration de son remplissage diastolique, ce qui entraîne une réduction significative du travail du myocarde par unité de masse myocardique;
- divergence entre le débit sanguin coronaire dans les vaisseaux inchangés et le degré d'hypertrophie myocardique;
- compression des vaisseaux coronaires par un myocarde hypertrophié;
- perturbation du taux de conduction d'excitation dans les ventricules avec contraction asynchrone de diverses parties du myocarde;
- asynergie de la contraction de zones individuelles du myocarde avec diminution de la capacité propulsive du ventricule gauche.
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