Causes d'une microflore vaginale anormale

Les maladies inflammatoires des organes génitaux féminins occupent la première place (55-70 %) dans la structure de la morbidité gynécologique. Une part importante d'entre elles sont des infections de la vulve, du vagin et du col de l'utérus. Chez les femmes en âge de procréer, la vaginite se développe suite à une infection bactérienne (40-50 %), une candidose vulvo-vaginale (20-25 %) et une trichomonase (10-15 %).

Tous les processus inflammatoires des organes génitaux sont divisés en non spécifiques et ceux causés par des infections sexuellement transmissibles.

L'examen des pertes vaginales joue un rôle important dans le diagnostic des maladies inflammatoires des organes génitaux inférieurs. Les signes généraux du processus inflammatoire sont l'apparition de leucocytes (neutrophiles et éosinophiles), d'éléments lymphoïdes et de macrophages.

La vaginite non spécifique est une maladie infectieuse et inflammatoire du vagin causée par des micro-organismes opportunistes (E. coli, streptocoques, staphylocoques, etc.). Dans ce cas, les frottis contiennent un grand nombre de leucocytes (30 à 60 ou plus dans le champ d'observation), les cellules clés sont absentes, mais on observe un nombre important de cellules de l'épithélium desquamé du vagin. En règle générale, plusieurs types de micro-organismes sont détectés. En général, l'image microscopique est caractéristique d'un exsudat inflammatoire.

La vaginose bactérienne est un processus non spécifique (similaire à une inflammation) dans lequel aucun agent pathogène n'est présent dans les pertes vaginales (elle représente 40 à 50 % des vaginites infectieuses). Actuellement, la vaginose bactérienne est considérée comme une dysbactériose vaginale, qui repose sur une altération de la microbiocénose.

La méthode de laboratoire la plus instructive pour diagnostiquer une vaginose bactérienne est la détection de cellules témoins (cellules vaginales exfoliées recouvertes d'un grand nombre de petites bactéries Gram négatif) sur frottis coloré au Gram. Ces cellules sont présentes chez 94,2 % des patientes, alors qu'elles sont absentes chez les femmes en bonne santé. La méthode la plus objective pour identifier les cellules témoins est l'étude des bords cellulaires de l'épithélium. Les cellules épithéliales aux bords flous, difficilement distinguables en raison de la fixation des bactéries, sont considérées comme des cellules témoins. Outre les cellules témoins, la présence de petites bactéries en l'absence de lactobacilles au microscope avec une solution saline indique une vaginose bactérienne.

Le nombre de bactéries facultatives (Gardnerella vaginalis) et anaérobies (bacteroides) est plus élevé chez les femmes atteintes de vaginose bactérienne que chez les femmes en bonne santé. En effet, le nombre total de bactéries vaginales atteint 10 ¹¹ par ml. Contrairement aux patientes présentant une microflore normale, chez les patientes atteintes de vaginose bactérienne, ce sont les lactobacilles anaérobies qui prédominent, plutôt que les lactobacilles facultatifs. Une diminution du nombre de lactobacilles facultatifs entraîne une diminution de la formation d'acide lactique et une augmentation du pH. Chez les patientes atteintes de vaginose bactérienne, le pH vaginal se situe entre 5 et 7,5.

Gardnerella vaginalis (détectée chez 71 à 92 % des patients, représente plus de 5 % de tous les représentants de la microflore) et d'autres anaérobies contribuent à l'intensification des processus de rejet des cellules épithéliales, en particulier dans les environnements alcalins, ce qui conduit à la formation de cellules indices pathognomoniques.

En raison de l'augmentation du nombre d'anaérobies facultatifs dans la vaginose bactérienne, la production d'amines anormales augmente. Avec l'augmentation du pH vaginal, les amines deviennent volatiles, provoquant l'odeur de poisson typique des pertes vaginales. Pour la détecter, un test aux amines est réalisé en laboratoire (une odeur spécifique apparaît lorsqu'une solution d'hydroxyde de potassium à 10 % est ajoutée à une goutte de sécrétion vaginale).

Lors de la coloration des frottis vaginaux selon la méthode de Gram, chez les patientes atteintes de vaginose bactérienne, on trouve moins de 5 lactobacilles et plus de 5 Gardnerella ou autres micro-organismes dans le champ d'immersion. La présence d'un grand nombre de leucocytes dans les frottis vaginaux n'est pas considérée comme caractéristique d'une vaginose bactérienne.

Les critères de diagnostic de la vaginose bactérienne sont les suivants.

• Test amino positif.
• pH des pertes vaginales > 4,5.
• Cellules clés dans les frottis colorés au Gram.

La trichomonase est une maladie inflammatoire spécifique des organes génitaux féminins (elle représente 15 à 20 % des vaginites infectieuses). Le diagnostic repose sur la détection bactérioscopique des trichomonas vaginaux après coloration des frottis au Gram, au Romanovsky-Giemsa, au bleu de méthylène ou dans des préparations natives (la trichomonase se caractérise par une forme ovale ou ronde, la présence de flagelles et des mouvements saccadés). Les signes morphologiques d'identification constants des trichomonas vaginaux dans les frottis sont un noyau caractéristique, intensément coloré et excentré, ainsi qu'un cytoplasme cellulaire délicat. Il convient de noter que l'examen microscopique ne permet pas toujours de détecter immédiatement les trichomonas (la sensibilité de la méthode est de 40 à 80 %). Il est donc nécessaire de prélever à nouveau le matériel pour examen. En raison du processus inflammatoire, on observe dans les frottis des cellules épithéliales de différentes tailles, des cellules à noyau élargi, des éléments cellulaires binucléaires et des accumulations focales de leucocytes en forme de « boulet de canon » à la surface de l'épithélium pavimenteux. Les meilleurs résultats sont obtenus en observant une préparation native au microscope avec un condenseur à fond noir, car cela permet de révéler des individus isolés et faiblement mobiles au sein d'amas d'éléments cellulaires grâce au mouvement clairement visible des flagelles. Lors de l'examen des préparations natives, il convient de garder à l'esprit la possibilité de détecter, notamment dans l'urine, des protozoaires flagellés de la famille des Bodonidae. Contrairement aux trichomonas, ils sont plus petits et ne possèdent que deux flagelles, ce qui entraîne leur mouvement rapide et progressif en ligne droite. L'examen des frottis colorés peut commettre des erreurs, car les cellules épithéliales peuvent être confondues avec des trichomonas.

Une observation ambulatoire avec examen des urines et des pertes vaginales chez les femmes ayant eu une trichomonase doit être effectuée pendant au moins deux cycles menstruels.

Gonorrhée. Lors de l'examen des frottis vaginaux, la gonorrhée se caractérise par la localisation intracellulaire des gonocoques (dans les leucocytes), leur forme en haricot et leur coloration négative selon Gram.

La candidose génitale est causée par des champignons de type levure du genre Candida (elle représente 20 à 25 % des vaginites infectieuses). Le diagnostic repose sur un examen microscopique du matériel prélevé sur la lésion (la sensibilité de la méthode est de 40 à 60 %). En cas de candidose génitale aiguë, les lactobacilles sont présents en quantités négligeables dans les pertes vaginales (en moyenne 16,6 % de la microflore totale), voire absents. Chez 75 % des patientes, le pH vaginal est compris entre 5 et 5,5, ce qui est très révélateur pour le diagnostic de candidose. La présence de mycélium et de spores dans les frottis humides traités avec une solution d'hydroxyde de potassium à 10 % confirme le diagnostic.

Résultats de l'étude des pertes vaginales dans diverses maladies

Résultats de la recherche	Vaginose bactérienne	Trichomonase	Candidose
Infirmière autorisée	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Microscopie en milieu humide (sécrétions de la paroi latérale du vagin, diluées dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 %)	Cellules clés	Protozoaires flagellés mobiles (détectés dans 40 à 80 % des cas)	Pseudohyphes (trouvés dans 40 à 60 %)
Microscopie d'un frottis coloré au Gram (écoulement de la paroi latérale du vagin)	Cellules clés		Spores/pseudohyphes (trouvés dans 40 à 60 % des cas)
Test d'amino	Positif	Généralement positif	Négatif

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