Causes de la douleur derrière le sternum

Les principales causes de douleurs thoraciques:

• maladies de l'appareil locomoteur: costochondrite, fracture des côtes;
• Maladies cardiovasculaires: ischémie cardiaque causée par l'athérosclérose des vaisseaux cardiaques; angine instable/stable; ischémie cardiaque causée par un vasospasme coronaire (angine de poitrine); syndrome de prolapsus de la valve mitrale; arythmie cardiaque; péricardite.
• maladies gastro-intestinales: reflux gastro-œsophagien, spasme œsophagien, ulcère gastrique et ulcère duodénal, maladie de la vésicule biliaire;
• états anxieux: anxiété vague ou « stress », troubles paniques;
• maladies pulmonaires: pleurodynie (pleuralgie), bronchite aiguë, pneumonie;
• maladies neurologiques;
• douleur inhabituelle, spécifique ou atypique derrière le sternum.

Les douleurs thoraciques ne se limitent pas à une tranche d'âge spécifique, mais sont plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants. Le pourcentage le plus élevé est observé chez les adultes de plus de 65 ans, suivis des hommes âgés de 45 à 65 ans.

Fréquence du diagnostic, selon l'âge et le sexe

Sol	Tranche d'âge (années)	Les diagnostics les plus courants
Hommes	18-24	1. Reflux gastro-œsophagien
		2. Douleur musculaire dans la paroi thoracique
	25-44	1. Reflux gastro-œsophagien
		2. Douleur musculaire dans la paroi thoracique
		3. Costochondrite
	45-64	1. Angine de poitrine, angine de poitrine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur musculaire dans la paroi thoracique
		3. Douleur thoracique « atypique »
	65 ans et plus	1. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		2. Douleur thoracique « atypique » ou maladie coronarienne
Femmes	18-24	1. Costochondrite
		2. Anxiété/stress
	25-44	1. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		2. Costochondrite
		3. Douleur thoracique « atypique »
		4. Reflux gastro-œsophagien
	45-64	1. Angine de poitrine, angine de poitrine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur thoracique « atypique »
		3. Douleur musculaire de la paroi thoracique
	65 ans et plus	1. Angine de poitrine, angine de poitrine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur musculaire dans la paroi thoracique
		3. Douleur thoracique « atypique » ou costochondrite

La position du médecin dans l'interprétation initiale de la douleur est tout aussi complexe lorsqu'il tente de la relier à la pathologie d'un organe. L'observation des cliniciens du siècle dernier les a aidés à formuler des hypothèses sur la pathogénèse de la douleur: si une crise douloureuse survient sans raison et s'arrête d'elle-même, elle est probablement d'origine fonctionnelle. Les travaux consacrés à une analyse détaillée de la douleur sternale sont rares; les classifications de la douleur qui y sont proposées sont loin d'être parfaites. Ces lacunes sont dues aux difficultés objectives d'analyse des sensations du patient.

La difficulté d’interprétation des douleurs thoraciques est également due au fait que la pathologie détectée d’un organe thoracique ou d’une structure musculo-squelettique particulière ne signifie pas qu’il est à l’origine de la douleur; en d’autres termes, la détection d’une maladie ne signifie pas que la cause de la douleur a été déterminée avec précision.

Lors de l'évaluation des patients souffrant de douleurs thoraciques, le médecin doit évaluer toutes les options pertinentes pour identifier les causes potentielles de la douleur, déterminer le moment opportun pour une intervention et choisir parmi un nombre quasi illimité de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Tout cela doit être réalisé tout en répondant à la détresse ressentie par les patients préoccupés par la présence d'une maladie potentiellement mortelle. Le défi diagnostique est d'autant plus complexe que la douleur thoracique résulte souvent d'une interaction complexe de facteurs psychologiques, pathologiques et psychosociaux. C'est pourquoi elle est un problème fréquent en médecine générale.

Lorsqu’on envisage une douleur thoracique, il est nécessaire de prendre en compte (au minimum) les cinq éléments suivants: les facteurs prédisposants; les caractéristiques de la crise de douleur; la durée des épisodes douloureux; les caractéristiques de la douleur elle-même; les facteurs qui soulagent la douleur.

Avec toute la variété des raisons provoquant des douleurs thoraciques, les syndromes douloureux peuvent être regroupés.

Les approches de regroupement peuvent varier, mais elles sont principalement basées sur des principes nosologiques ou organiques.

Classiquement, on peut distinguer les 6 groupes de causes de douleurs thoraciques suivants:

1. Douleurs causées par une maladie cardiaque (appelées douleurs cardiaques). Ces sensations douloureuses peuvent résulter d'une lésion ou d'un dysfonctionnement des artères coronaires: douleurs coronaires. La « composante coronaire » n'intervient pas dans l'apparition de douleurs non coronaires. À l'avenir, nous utiliserons les termes « syndrome de douleur cardiaque » et « douleur cardiaque », en tenant compte de leur lien avec une pathologie cardiaque particulière.
2. Douleur causée par une pathologie des gros vaisseaux (aorte, artère pulmonaire et ses branches).
3. Douleur causée par une pathologie du système bronchopulmonaire et de la plèvre.
4. Douleur associée à une pathologie de la colonne vertébrale, de la paroi thoracique antérieure et des muscles de la ceinture scapulaire.
5. Douleur causée par une pathologie des organes médiastinaux.
6. Douleur associée aux maladies des organes abdominaux et à la pathologie du diaphragme.

Les douleurs thoraciques sont également classées en aiguës et chroniques, avec ou sans cause évidente, « non dangereuses » et celles qui témoignent d'affections potentiellement mortelles. Il est évidemment nécessaire d'établir au préalable si la douleur est dangereuse ou non. Les douleurs « dangereuses » incluent tous les types de douleurs angineuses (coronaires), les douleurs associées à une embolie pulmonaire (EP), un anévrisme aortique disséquant et un pneumothorax spontané. Les douleurs « non dangereuses » incluent les douleurs associées à une pathologie des muscles intercostaux, des nerfs et des formations ostéo-cartilagineuses du thorax. Les douleurs « dangereuses » s'accompagnent d'une affection grave d'apparition soudaine ou de troubles graves de la fonction cardiaque ou respiratoire, ce qui permet d'affiner immédiatement le spectre des pathologies possibles (infarctus aigu du myocarde, EP, anévrisme aortique disséquant, pneumothorax spontané).

Les principales causes de douleurs thoraciques aiguës mettant la vie en danger sont:

• cardiologiques: angine aiguë ou instable, infarctus du myocarde, anévrisme aortique disséquant;
• pulmonaire: embolie pulmonaire; pneumothorax sous tension.

Il convient de noter qu'une interprétation correcte de la douleur thoracique est tout à fait possible lors d'un examen physique de routine du patient, utilisant un minimum de méthodes instrumentales (électrocardiographie et radiographie de routine). Une idée initiale erronée de la source de la douleur, outre l'allongement de la durée de l'examen, entraîne souvent de graves conséquences.

Antécédents et résultats de l'examen physique pour déterminer la cause de la douleur thoracique

Données d'anamnèse	Catégorie diagnostique
	Cœur	Gastro-intestinal	Musculo-squelettique
Facteurs prédisposants	Homme. Tabagisme. Hypertension artérielle. Hyperlipidémie. Antécédents familiaux d'infarctus du myocarde.	Fumer. Boire de l'alcool.	Activité physique. Nouvelle activité. Abus. Actions répétitives.
Caractéristiques d'une crise de douleur	Lorsqu'il y a un niveau élevé de tension ou de stress émotionnel	Après les repas et/ou à jeun	Pendant ou après l'activité
Durée de la douleur	Minutes	De quelques minutes à quelques heures	Des heures aux jours
Caractéristiques de la douleur	Pression ou « brûlure »	Pression ou douleur lancinante	Aiguë, locale, induite par le mouvement
Facteurs, Tournage Douleur	Repos. Préparations nitro sublinguales	Manger. Antiacides. Antihistaminiques.	Repos. Antalgiques. Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Données à l'appui	Lors des crises d'angine de poitrine, des troubles du rythme ou des bruits sont possibles	Douleur dans la région épigastrique	Douleur à la palpation aux points paravertébraux, aux points de sortie des nerfs intercostaux, douleur périostée

Cardialgie (douleur non angineuse). La cardialgie causée par une maladie cardiaque est très fréquente. Par son origine, sa signification et sa place dans la structure de la morbidité de la population, ce groupe de douleurs est extrêmement hétérogène. Les causes de ces douleurs et leur pathogénèse sont très diverses. Les maladies ou affections dans lesquelles la cardialgie est observée sont les suivantes:

1. Troubles fonctionnels cardiovasculaires primaires ou secondaires - appelés syndrome cardiovasculaire de type névrotique ou dystonie neurocirculatoire.
2. Maladies du péricarde.
3. Maladies inflammatoires du myocarde.
4. Dystrophie musculaire cardiaque (anémie, dystrophie musculaire progressive, alcoolisme, carence en vitamines ou famine, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, effets des catécholamines).

En règle générale, les douleurs non angineuses sont bénignes, car elles ne s'accompagnent pas d'insuffisance coronaire et n'entraînent pas d'ischémie ni de nécrose myocardique. Cependant, chez les patients présentant des troubles fonctionnels entraînant une augmentation (généralement de courte durée) du taux de substances biologiquement actives (catécholamines), le risque d'ischémie persiste.

Douleur thoracique d'origine névrotique. Il s'agit d'une douleur cardiaque, l'une des manifestations d'une névrose ou d'une dystonie neurocirculatoire (dystonie végétative-vasculaire). Il s'agit généralement de douleurs lancinantes ou lancinantes d'intensité variable, parfois durables (heures, jours) ou, au contraire, de très courte durée, instantanées et perçantes. La localisation de ces douleurs est très variable, pas toujours constante, et ne se situe presque jamais derrière la région sternale. Les douleurs peuvent s'intensifier à l'effort physique, mais généralement, en cas de stress psycho-émotionnel, de fatigue, sans effet évident de la nitroglycérine, elles ne diminuent pas au repos et, parfois, au contraire, les patients se sentent mieux en mouvement. Le diagnostic prend en compte la présence de signes d'état névrotique, de troubles végétatifs (sudation, dermographisme, état subfébrile, fluctuations du pouls et de la tension artérielle), ainsi que l'âge jeune ou moyen des patients, principalement des femmes. Ces patients présentent une fatigue accrue, une diminution de la tolérance à l'activité physique, de l'anxiété, de la dépression, des phobies, ainsi que des fluctuations du pouls et de la tension artérielle. Contrairement à la gravité des troubles subjectifs, les recherches objectives, incluant diverses méthodes complémentaires, ne révèlent pas de pathologie spécifique.

Parfois, parmi ces symptômes d'origine névrotique, on retrouve le syndrome d'hyperventilation. Ce syndrome se manifeste par une accélération et un approfondissement volontaires ou involontaires des mouvements respiratoires, une tachycardie, survenant en lien avec des effets psycho-émotionnels défavorables. Dans ce cas, des douleurs sternales, ainsi que des paresthésies et des contractions musculaires des membres, peuvent survenir en lien avec l'alcalose respiratoire. Des observations (non entièrement confirmées) indiquent que l'hyperventilation peut entraîner une diminution de la consommation d'oxygène du myocarde et provoquer un spasme coronarien accompagné de douleurs et de modifications de l'ECG. Il est possible que l'hyperventilation soit à l'origine de douleurs cardiaques lors d'un test d'activité physique chez les personnes atteintes de dystonie végétative-vasculaire.

Pour diagnostiquer ce syndrome, un test de provocation avec hyperventilation induite est réalisé. On demande au patient de respirer plus profondément – 30 à 40 fois par minute pendant 3 à 5 minutes ou jusqu'à l'apparition des symptômes habituels (douleurs thoraciques, maux de tête, vertiges, essoufflement, parfois semi-évanouissement). L'apparition de ces symptômes pendant le test ou 3 à 8 minutes après sa réalisation, à l'exclusion d'autres causes de douleur, a une valeur diagnostique très précise.

Chez certains patients, l'hyperventilation peut s'accompagner d'aérophagie, avec apparition de sensations douloureuses ou d'une sensation de lourdeur dans la partie supérieure de la région épigastrique due à une distension de l'estomac. Ces douleurs peuvent remonter, derrière le sternum, jusqu'au cou et à l'omoplate gauche, simulant une angine de poitrine. Ces douleurs augmentent avec la pression exercée sur la région épigastrique, en décubitus ventral et lors d'une respiration profonde, et diminuent avec les éructations. La percussion révèle une dilatation de l'espace de Traube, incluant une tympanite au niveau de la zone de matité cardiaque absolue, et la fluoroscopie révèle une dilatation de la vessie gastrique. Des douleurs similaires peuvent survenir en cas de distension de l'angle gauche du côlon par les gaz. Dans ce cas, les douleurs sont souvent associées à une constipation et sont soulagées après la défécation. Une anamnèse approfondie permet généralement de déterminer la véritable nature des douleurs.

La pathogénèse des sensations de douleur cardiaque dans la dystonie neurocirculatoire est mal connue, en raison de l'impossibilité de leur reproduction et de leur confirmation expérimentales, contrairement à la douleur angineuse. C'est peut-être pour cette raison que de nombreux chercheurs remettent généralement en question la présence de douleurs cardiaques dans la dystonie neurocirculatoire. Ces tendances sont particulièrement fréquentes chez les spécialistes de la médecine psychosomatique. Selon eux, il s'agit d'une transformation de troubles psychoémotionnels en douleur.

L'origine des douleurs cardiaques dans les états névrotiques peut également s'expliquer par la théorie cortico-viscérale, selon laquelle, lorsque l'appareil végétatif du cœur est irrité, une dominante pathologique apparaît dans le système nerveux central, créant un cercle vicieux. Il y a lieu de penser que les douleurs cardiaques dans la dystonie neurocirculatoire résultent d'une perturbation du métabolisme myocardique due à une stimulation surrénalienne excessive. Dans ce cas, on observe une diminution du potassium intracellulaire, une activation des processus de déshydrogénation, une augmentation du taux d'acide lactique et une augmentation des besoins en oxygène du myocarde. L'hyperlactatémie est un fait avéré dans la dystonie neurocirculatoire.

Des observations cliniques indiquant un lien étroit entre les sensations douloureuses cardiaques et les effets émotionnels confirment le rôle des catécholamines comme déclencheurs de la douleur. Cette hypothèse est corroborée par le fait que l'administration intraveineuse d'isadrine à des patients atteints de dystonie neurocirculatoire provoque une douleur cardiaque de type cardialgie. Apparemment, la stimulation par les catécholamines pourrait également expliquer la survenue d'une cardialgie par un test d'hyperventilation, ainsi que sa survenue au plus fort des troubles respiratoires dans la dystonie neurocirculatoire. Ce mécanisme est également confirmé par les résultats positifs du traitement de la cardialgie par des exercices respiratoires visant à éliminer l'hyperventilation. Le flux d'influx pathologiques provenant des zones d'hyperalgésie musculaire de la paroi thoracique antérieure vers les segments correspondants de la moelle épinière, où, selon la théorie des « portes », se produit le phénomène de sommation, joue un rôle dans la formation et le maintien du syndrome douloureux cardiaque dans la dystonie neurocirculatoire. Dans ce cas, on observe un flux inverse d'influx, provoquant une irritation des ganglions sympathiques thoraciques. Bien entendu, le faible seuil de sensibilité à la douleur dans la dystonie végétative-vasculaire est également important.

Des facteurs tels que les troubles de la microcirculation, les modifications des propriétés rhéologiques du sang et l'augmentation de l'activité du système kinine-kallikréine pourraient jouer un rôle dans le développement de la douleur, mais ils ne sont pas encore bien étudiés. Il est possible qu'une dystonie végétative-vasculaire sévère prolongée puisse évoluer vers une maladie coronarienne avec artères coronaires inchangées, où la douleur est causée par un spasme des artères coronaires. Une étude ciblée portant sur un groupe de patients atteints d'une maladie coronarienne avérée avec artères coronaires inchangées a révélé que tous avaient souffert de dystonie neurocirculatoire sévère par le passé.

Outre la dystonie végétative-vasculaire, la cardialgie est également observée dans d'autres maladies, mais la douleur est exprimée à un degré moindre et n'apparaît généralement jamais au premier plan dans le tableau clinique de la maladie.

L'origine de la douleur dans les lésions péricardiques est assez claire, car le péricarde contient des terminaisons nerveuses sensibles. De plus, il a été démontré que l'irritation d'une zone particulière du péricarde provoque différentes localisations de la douleur. Par exemple, une irritation du péricarde droit provoque une douleur le long de la ligne médioclaviculaire droite, tandis qu'une irritation du péricarde au niveau du ventricule gauche s'accompagne d'une douleur se propageant le long de la face interne de l'épaule gauche.

La douleur dans la myocardite d'origines diverses est un symptôme très fréquent. Son intensité est généralement faible, mais dans 20 % des cas, elle doit être différenciée de la douleur causée par une maladie coronarienne. La douleur dans la myocardite est probablement associée à une irritation des terminaisons nerveuses de l'épicarde, ainsi qu'à un œdème inflammatoire du myocarde (en phase aiguë de la maladie).

L'origine de la douleur dans les dystrophies myocardiques d'origines diverses est encore plus incertaine. Le syndrome douloureux est probablement dû à une perturbation du métabolisme myocardique; le concept d'hormones tissulaires locales, présenté de manière convaincante par NR Paleev et al. (1982), peut également éclairer les causes de la douleur. Dans certaines dystrophies myocardiques (dues à une anémie ou à une intoxication chronique au monoxyde de carbone), la douleur peut avoir une origine mixte, la composante ischémique (coronaire) étant particulièrement importante.

Il est nécessaire de s'attarder sur l'analyse des causes de douleur chez les patients atteints d'hypertrophie myocardique (due à une hypertension pulmonaire ou systémique, à des malformations valvulaires), ainsi que dans les cardiomyopathies primaires (hypertrophiques et dilatées). Formellement, ces maladies sont mentionnées dans la deuxième rubrique des douleurs angineuses causées par une augmentation des besoins en oxygène du myocarde avec des artères coronaires inchangées (formes dites non coronarogènes). Cependant, dans ces conditions pathologiques, des facteurs hémodynamiques défavorables surviennent dans un certain nombre de cas, provoquant une ischémie myocardique relative. On pense que la douleur angineuse observée en cas d'insuffisance aortique dépend avant tout d'une pression diastolique basse et, par conséquent, d'une faible perfusion coronaire (le flux sanguin coronaire est assuré pendant la diastole).

En cas de sténose aortique ou d'hypertrophie myocardique idiopathique, l'apparition de douleurs est associée à une altération de la circulation coronaire dans les régions sous-endocardiques, due à une augmentation significative de la pression intramyocardique. Toutes les sensations douloureuses associées à ces affections peuvent être qualifiées de douleurs angineuses d'origine métabolique ou hémodynamique. Bien qu'elles ne soient pas formellement liées à une maladie coronarienne, il convient de garder à l'esprit la possibilité de développer une petite nécrose focale. Par ailleurs, les caractéristiques de ces douleurs ne correspondent souvent pas à celles d'une angine classique, bien que des crises typiques soient possibles. Dans ce dernier cas, le diagnostic différentiel avec une maladie coronarienne est particulièrement difficile.

Dans tous les cas de détection de causes non coronariennes de douleur thoracique, il est pris en compte que leur présence ne contredit en rien l'existence simultanée d'une maladie coronarienne et, par conséquent, nécessite un examen du patient afin de l'exclure ou de la confirmer.

Douleur thoracique causée par une pathologie de l'appareil bronchopulmonaire et de la plèvre. La douleur accompagne souvent diverses pathologies pulmonaires, tant aiguës que chroniques. Cependant, elle ne constitue généralement pas le syndrome clinique principal et est assez facile à différencier.

La source de la douleur est la plèvre pariétale. Des récepteurs de la douleur situés dans la plèvre pariétale partent des fibres afférentes qui font partie des nerfs intercostaux; la douleur est donc clairement localisée sur la moitié affectée du thorax. Une autre source de douleur est la muqueuse des grosses bronches (ce qui est clairement mis en évidence par bronchoscopie): les fibres afférentes des grosses bronches et de la trachée font partie du nerf vague. La muqueuse des petites bronches et du parenchyme pulmonaire ne contient probablement pas de récepteurs de la douleur; la douleur au niveau de la lésion primaire de ces formations n'apparaît donc que lorsque le processus pathologique (pneumonie ou tumeur) atteint la plèvre pariétale ou se propage aux grosses bronches. La douleur la plus intense est observée lors de la destruction du tissu pulmonaire, atteignant parfois une intensité élevée.

La nature de la douleur dépend dans une certaine mesure de son origine. Dans les lésions de la plèvre pariétale, la douleur est généralement lancinante, clairement associée à la toux et à une respiration profonde. Une douleur sourde est associée à l'étirement de la plèvre médiastinale. Une douleur intense et constante, augmentant avec la respiration et les mouvements des bras et de la ceinture scapulaire, peut indiquer une croissance tumorale dans le thorax.

Les causes les plus fréquentes de douleurs pulmo-pleurales sont la pneumonie, les abcès pulmonaires, les tumeurs des bronches et de la plèvre, et la pleurésie. En cas de douleur associée à une pneumonie, une pleurésie sèche ou exsudative, une respiration sifflante et un bruit de frottement pleural peuvent être détectés à l'auscultation.

La pneumonie sévère chez l’adulte présente les signes cliniques suivants:

• dépression respiratoire modérée ou sévère;
• température de 39,5 °C ou plus;
• confusion;
• fréquence respiratoire - 30 par minute ou plus;
• pouls de 120 battements par minute ou plus;
• pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg;
• pression artérielle diastolique inférieure à 60 mmHg;
• cyanose;
• plus de 60 ans - caractéristiques: pneumonie confluente, plus sévère avec maladies graves concomitantes (diabète, insuffisance cardiaque, épilepsie).

NB! Tout patient présentant des signes de pneumonie grave doit être immédiatement hospitalisé! Orientation vers l'hôpital:

• forme grave de pneumonie;
• les patients atteints de pneumonie issus de milieux socio-économiques défavorisés ou qui sont peu susceptibles de suivre les instructions du médecin à domicile; qui vivent très loin d'un établissement médical;
• pneumonie associée à d’autres maladies;
• suspicion de pneumonie atypique;
• patients qui ne répondent pas positivement au traitement.

La pneumonie chez les enfants est décrite comme suit:

• la rétraction des espaces intercostaux du thorax, la cyanose et l'incapacité à boire chez les jeunes enfants (de 2 mois à 5 ans) sont également le signe d'une forme grave de pneumonie, qui nécessite une orientation urgente vers un hôpital;
• Il faut distinguer la pneumonie de la bronchite: le signe le plus précieux en cas de pneumonie est la tachypnée.

Les sensations douloureuses des lésions pleurales sont quasiment identiques à celles d'une myosite intercostale aiguë ou d'un traumatisme musculaire intercostal. En cas de pneumothorax spontané, on observe une douleur aiguë insupportable derrière le sternum, associée à une atteinte de l'appareil bronchopulmonaire.

Une douleur derrière le sternum, difficile à interpréter en raison de son caractère flou et isolé, est observée aux stades initiaux du cancer bronchique bronchogénique. La douleur la plus intense est caractéristique de la localisation apicale du cancer du poumon, lorsque des lésions du tronc commun des nerfs CVII et ThI et du plexus brachial se développent presque inévitablement et rapidement. La douleur est principalement localisée au niveau du plexus brachial et irradie le long de la face externe du bras. Un syndrome de Claude Bernard-Horner (rétrécissement de la pupille, ptosis, énophtalmie) se développe souvent du côté atteint.

Des syndromes douloureux surviennent également en cas de localisation médiastinale du cancer, lorsque la compression des troncs et des plexus nerveux provoque une douleur névralgique aiguë au niveau de la ceinture scapulaire, des membres supérieurs et du thorax. Cette douleur peut conduire à des diagnostics erronés d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, de névralgie ou de plexite.

Le besoin d'un diagnostic différentiel de la douleur causée par une atteinte de la plèvre et de l'appareil bronchopulmonaire associée à une cardiopathie ischémique se fait sentir lorsque le tableau clinique de la maladie sous-jacente est flou et que la douleur est prédominante. De plus, une telle différenciation (notamment en cas de douleur aiguë insupportable) doit également être effectuée avec les affections causées par des processus pathologiques des gros vaisseaux: embolie pulmonaire, anévrisme disséquant de différentes parties de l'aorte. La difficulté d'identifier le pneumothorax comme cause de douleur aiguë est liée au fait que, dans de nombreux cas, le tableau clinique de cette situation aiguë est effacé.

La douleur derrière le sternum associée à une pathologie des organes médiastinaux est causée par des maladies de l'œsophage (spasme, œsophagite par reflux, diverticules), des tumeurs du médiastin et une médiastinite.

La douleur dans les maladies de l'œsophage est généralement brûlante, localisée derrière l'estomac, survient après les repas et s'intensifie en position horizontale. Les symptômes courants tels que brûlures d'estomac, éructations et difficultés à avaler peuvent être absents ou légers, et des douleurs rétrosternales apparaissent, survenant souvent lors d'un effort physique et cédant à l'action de la nitroglycérine. La similitude de ces douleurs avec l'angine de poitrine est renforcée par le fait qu'elles peuvent irradier vers la moitié gauche du thorax, les épaules et les bras. Un examen plus approfondi révèle cependant que les douleurs sont plus souvent associées à la nourriture, en particulier aux repas copieux, qu'à l'effort physique. Elles surviennent généralement en position allongée et disparaissent ou sont soulagées par la mise en position assise ou debout, par la marche, après la prise d'antiacides, comme les sodas, ce qui n'est pas typique des cardiopathies ischémiques. Souvent, la palpation de la région épigastrique intensifie ces douleurs.

La douleur rétrosternale est également suspecte de reflux gastro-œsophagien et d'œsophagite. Pour confirmer la présence de ces affections, trois types d'examens sont importants: l'endoscopie et la biopsie; la perfusion intra-œsophagienne d'une solution d'acide chlorhydrique à 0,1 %; et la surveillance du pH intra-œsophagien. L'endoscopie est importante pour détecter un reflux, une œsophagite et exclure d'autres pathologies. L'examen radiographique de l'œsophage au baryum révèle des modifications anatomiques, mais sa valeur diagnostique est considérée comme relativement faible en raison de la fréquence élevée de faux positifs de reflux. En cas de perfusion d'acide chlorhydrique (120 gouttes par minute par sonde), l'apparition de douleurs habituelles chez le patient est importante. Ce test est considéré comme très sensible (80 %), mais pas suffisamment spécifique, ce qui nécessite des examens répétés en cas de résultats incertains.

Si les résultats de l'endoscopie et de la perfusion d'acide chlorhydrique sont incertains, le pH intra-œsophagien peut être surveillé à l'aide d'une capsule de radiotélémétrie placée dans la partie inférieure de l'œsophage pendant 24 à 72 heures. La coïncidence entre l'apparition de la douleur et la diminution du pH constitue un bon signe diagnostique d'œsophagite, c'est-à-dire un véritable critère d'origine œsophagienne de la douleur.

Une douleur derrière le sternum, semblable à une angine de poitrine, peut également résulter d'une augmentation de la fonction motrice de l'œsophage en cas d'achalasie (spasme) du cœur ou de spasme diffus. Cliniquement, ces cas présentent généralement des signes de dysphagie (notamment lors de la prise d'aliments solides ou de liquides froids), qui, contrairement à une sténose organique, est de nature irrégulière. Parfois, une douleur rétrosternale de durée variable apparaît. Les difficultés du diagnostic différentiel sont également dues au fait que cette catégorie de patients est parfois soulagée par la nitroglycérine, qui soulage les spasmes et la douleur.

Radiologiquement, l'achalasie de l'œsophage se caractérise par une dilatation de sa partie inférieure et une rétention de baryum. Cependant, l'examen radiologique de l'œsophage en présence de douleur est peu informatif, voire non prouvé: des résultats faussement positifs sont observés dans 75 % des cas. La manométrie œsophagienne utilisant une sonde à trois lumières est plus efficace. La coïncidence de la douleur et de l'augmentation de la pression intra-œsophagienne a une valeur diagnostique importante. Dans de tels cas, l'effet positif de la nitroglycérine et des antagonistes calciques, qui réduisent le tonus musculaire lisse et la pression intra-œsophagienne, peut se manifester. Par conséquent, ces médicaments peuvent être utilisés dans le traitement de ces patients, notamment en association avec des anticholinergiques.

L'expérience clinique montre qu'en cas de pathologie œsophagienne, la cardiopathie ischémique est souvent mal diagnostiquée. Pour poser un diagnostic correct, le médecin doit rechercher d'autres symptômes de troubles œsophagiens chez le patient et comparer les manifestations cliniques et les résultats de divers tests diagnostiques.

Les tentatives visant à développer un ensemble d'études instrumentales permettant de différencier les douleurs angineuses et œsophagiennes n'ont pas abouti, car cette pathologie est souvent associée à une angine de poitrine, confirmée par cycloergométrie. Ainsi, malgré l'utilisation de diverses méthodes instrumentales, la différenciation des sensations douloureuses présente encore de grandes difficultés.

La médiastinite et les tumeurs médiastinales sont rarement à l'origine de douleurs thoraciques. Le diagnostic différentiel avec une coronaropathie apparaît généralement aux stades avancés du développement tumoral, en l'absence de symptômes marqués de compression. L'apparition d'autres signes de la maladie facilite grandement le diagnostic.

Douleurs thoraciques liées aux maladies de la colonne vertébrale. Les douleurs thoraciques peuvent également être associées à des modifications dégénératives de la colonne vertébrale. La maladie la plus fréquente est l'ostéochondrose (spondylose) cervicale et thoracique, qui s'accompagne de douleurs parfois similaires à celles de l'angine de poitrine. Cette pathologie est répandue, car après 40 ans, des modifications de la colonne vertébrale sont souvent observées. En cas de lésion de la colonne cervicale et/ou thoracique supérieure, on observe souvent le développement d'un syndrome radiculaire secondaire avec propagation de la douleur à la poitrine. Ces douleurs sont associées à une irritation des nerfs sensitifs par les ostéophytes et à un épaississement des disques intervertébraux. Généralement, les douleurs bilatérales apparaissent dans les espaces intercostaux correspondants, mais les patients se concentrent souvent sur leur localisation rétrosternale ou péricardique, les orientant vers le cœur. Ces douleurs peuvent évoquer une angine de poitrine par les signes suivants: elles se manifestent par une sensation de pression et de lourdeur, irradiant parfois vers l'épaule et le bras gauches, ainsi que vers le cou. Elles peuvent être provoquées par un effort physique et s'accompagnent d'une sensation d'essoufflement due à l'incapacité de respirer profondément. Compte tenu de l'âge avancé des patients, le diagnostic de maladie coronarienne est souvent posé dans ces cas, avec toutes les conséquences que cela implique.

Parallèlement, des modifications dégénératives de la colonne vertébrale et les douleurs qu'elles provoquent peuvent également être observées chez les patients atteints d'une maladie coronarienne avérée, ce qui nécessite une distinction claire du syndrome douloureux. Il est possible que, dans certains cas, des crises d'angine de poitrine sur fond d'athérosclérose coronarienne surviennent également de manière réflexe chez les patients présentant des lésions de la colonne vertébrale. La reconnaissance inconditionnelle de cette possibilité déplace à son tour le « centre de gravité » vers la pathologie de la colonne vertébrale, réduisant ainsi l'importance des lésions coronaires indépendantes.

Comment éviter les erreurs de diagnostic et poser le bon diagnostic? Bien sûr, il est important de réaliser une radiographie de la colonne vertébrale, mais les modifications détectées sont totalement insuffisantes pour poser un diagnostic, car elles peuvent n'accompagner qu'une cardiopathie ischémique et (ou) ne pas se manifester cliniquement. Il est donc essentiel de clarifier toutes les caractéristiques de la douleur. En règle générale, la douleur dépend moins de l'activité physique que d'un changement de position. La douleur s'intensifie souvent avec la toux ou la respiration profonde, et peut diminuer dans une position confortable du patient, après la prise d'antalgiques. Ces douleurs se distinguent de l'angine de poitrine par une apparition plus progressive et une durée plus longue, et ne disparaissent pas au repos ni après la prise de nitroglycérine. La douleur irradie vers le bras gauche, le long de la face dorsale, vers les 1er et 2e doigts, tandis que dans l'angine de poitrine, elle irradie vers les 4e et 5e doigts de la main gauche. La détection d'une sensibilité locale des apophyses épineuses des vertèbres correspondantes (zone gâchette) lors d'une pression ou d'une tapotement paravertébral et le long des espaces intercostaux est particulièrement importante. Certaines techniques peuvent également provoquer une douleur: une forte pression de la tête vers l'arrière ou l'étirement d'un bras tout en tournant la tête de l'autre côté. Lors d'un ergomètre à vélo, une douleur cardiaque peut apparaître, mais sans modification ECG caractéristique.

Ainsi, le diagnostic de douleur radiculaire nécessite une combinaison de signes radiologiques d'ostéochondrose et de signes caractéristiques de douleur thoracique qui ne correspondent pas à une maladie coronarienne.

La fréquence des syndromes musculo-fasciaux (musculo-dystoniques, musculo-dystrophiques) chez l'adulte est de 7 à 35 %, et atteint 40 à 90 % dans certains groupes professionnels. Chez certains d'entre eux, les maladies cardiaques sont souvent mal diagnostiquées, car le syndrome douloureux associé à cette pathologie présente des similitudes avec la douleur en pathologie cardiaque.

Les syndromes musculo-fasciaux (Zaslavsky ES, 1976) se développent en deux stades: fonctionnel (réversible) et organique (dystrophique musculaire). Plusieurs facteurs étiopathogéniques interviennent dans le développement des syndromes musculo-fasciaux:

1. Lésions des tissus mous avec formation d'hémorragies et d'extravasations sérofibrineuses. En conséquence, les muscles, ou des faisceaux musculaires individuels, et les ligaments se compactent et se raccourcissent, et l'élasticité du fascia diminue. Manifestation du processus inflammatoire aseptique, une formation excessive de tissu conjonctif est fréquente.
2. Microtraumatismes des tissus mous dans certaines activités professionnelles. Les microtraumatismes perturbent la circulation sanguine tissulaire et provoquent un dysfonctionnement musculo-tonique, entraînant des modifications morphologiques et fonctionnelles. Ce facteur étiologique est généralement associé à d'autres.
3. Impulsions pathologiques dans les lésions viscérales. Ces impulsions, survenant en cas de lésion d'organes internes, sont à l'origine de divers phénomènes sensoriels, moteurs et trophiques dans les tissus tégumentaires innervés par l'organe interne atteint. Les impulsions intéroceptives pathologiques, passant par les segments spinaux, atteignent le tissu conjonctif et les segments musculaires correspondant à l'organe interne affecté. Le développement de syndromes musculo-fasciaux accompagnant une pathologie cardiovasculaire peut modifier considérablement le syndrome douloureux, rendant son diagnostic difficile.
4. Facteurs vertébrogènes. L'irritation des récepteurs du segment moteur affecté (récepteurs de l'anneau fibreux du disque intervertébral, du ligament longitudinal postérieur, des capsules articulaires, des muscles autochtones de la colonne vertébrale) entraîne non seulement des douleurs locales et des troubles musculo-toniques, mais également diverses réponses réflexes à distance, au niveau des tissus tégumentaires innervés par les segments vertébraux affectés. Cependant, la sévérité des modifications radiographiques de la colonne vertébrale et les symptômes cliniques ne sont pas toujours identiques. Par conséquent, les signes radiographiques d'ostéochondrose ne peuvent pas encore expliquer le développement de syndromes musculo-fasciaux exclusivement liés à des facteurs vertébrogènes.

Sous l'influence de plusieurs facteurs étiologiques, des réactions musculo-toniques se développent, se traduisant par une hypertonie du muscle ou du groupe musculaire affecté, confirmée par un examen électromyographique. Les spasmes musculaires sont l'une des sources de douleur. De plus, une altération de la microcirculation musculaire entraîne une ischémie tissulaire locale, un œdème tissulaire et une accumulation de kinines, d'histamine et d'héparine. Tous ces facteurs sont également à l'origine de douleurs. Si des syndromes musculo-fasciaux sont observés pendant une longue période, une dégénérescence fibreuse du tissu musculaire se produit.

Les plus grandes difficultés de diagnostic différentiel des syndromes musculo-fasciaux et des douleurs d'origine cardiaque se rencontrent dans les variantes suivantes: périarthrite scapulo-humérale, syndrome scapulo-costal, syndrome de la paroi thoracique antérieure, syndrome de douleur interscapulaire, syndrome du petit pectoral et syndrome du scalène antérieur. Ce syndrome est observé chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ainsi que dans les cas de lésions cardiaques non coronaires. On suppose qu'après un infarctus du myocarde, le flux d'influx cardiaques pathologiques se propage le long des segments de la chaîne autonome et entraîne des modifications dystrophiques des formations correspondantes. Ce syndrome, chez les personnes dont le cœur est manifestement sain, peut être dû à une myosite traumatique.

Les syndromes plus rares accompagnés de douleurs dans la paroi thoracique antérieure comprennent: le syndrome de Tietze, la xiphoïdie, le syndrome manubriosternal, le syndrome scalène.

Le syndrome de Tietze se caractérise par une douleur aiguë à la jonction du sternum avec les cartilages des côtes II à IV, ainsi que par un gonflement des articulations costo-chondrales. Il s'observe principalement chez les personnes d'âge moyen. Son étiologie et sa pathogénèse restent obscures. Une inflammation aseptique des cartilages costaux est évoquée.

La xiphoïdie se manifeste par une douleur aiguë derrière le sternum, qui s'intensifie lorsqu'on appuie sur l'appendice xiphoïde, parfois accompagnée de nausées. La cause de cette douleur est incertaine; il pourrait s'agir d'une pathologie de la vésicule biliaire, du duodénum ou de l'estomac.

Dans le syndrome manubriosternal, une douleur aiguë est observée au-dessus de la partie supérieure du sternum ou légèrement latéralement. Ce syndrome est observé dans la polyarthrite rhumatoïde, mais il survient de manière isolée; il devient alors nécessaire de le différencier de l'angine de poitrine.

Le syndrome scalène est une compression du faisceau neurovasculaire du membre supérieur entre les muscles scalènes antérieur et moyen, ainsi que la première côte normale ou une côte supplémentaire. La douleur de la paroi thoracique antérieure s'associe à des douleurs cervicales, scapulaires et articulaires, parfois accompagnées d'une large zone d'irradiation. Parallèlement, des troubles végétatifs sont observés, tels que frissons et pâleur cutanée. On observe également des difficultés respiratoires et un syndrome de Raynaud.

Pour résumer ce qui précède, il convient de noter que la véritable fréquence des douleurs de cette origine est inconnue, il n'est donc pas possible de déterminer leur poids spécifique dans le diagnostic différentiel de l'angine de poitrine.

Une différenciation est nécessaire dès le début de la maladie (lorsque l'angine de poitrine est la première chose à laquelle on pense) ou si la douleur causée par les syndromes mentionnés n'est pas associée à d'autres symptômes permettant d'en identifier correctement l'origine. Cependant, une douleur de cette origine peut être associée à une véritable maladie coronarienne, et le médecin doit alors également comprendre la structure de ce syndrome douloureux complexe. Cette nécessité est évidente, car une interprétation correcte influencera à la fois le traitement et le pronostic.

Douleurs lombaires causées par des maladies des organes abdominaux et une pathologie du diaphragme. Ces affections s'accompagnent souvent de douleurs cardiaques, sous forme de syndrome angineux typique ou de cardialgie. La douleur liée à l'ulcère gastrique, à l'ulcère duodénal et à la cholécystite chronique peut parfois irradier vers la moitié gauche du thorax, ce qui complique le diagnostic, surtout si le diagnostic de la maladie sous-jacente n'a pas encore été établi. Une telle irradiation douloureuse est assez rare, mais sa possibilité doit être prise en compte lors de l'interprétation des douleurs cardiaques et lombaires. L'apparition de ces douleurs s'explique par des effets réflexes sur le cœur en cas de lésion des organes internes, qui se manifestent comme suit: des connexions interorganiques ont été découvertes dans les organes internes, par lesquelles s'effectuent les réflexes axonaux, et enfin, des récepteurs polyvalents ont été identifiés dans les vaisseaux et les muscles lisses. De plus, il est connu qu'outre les principaux troncs sympathiques de bordure, il existe également des plexus paravertébraux reliant les deux troncs de bordure, ainsi que des collatéraux sympathiques situés parallèlement et latéralement au tronc sympathique principal. Dans ces conditions, l'excitation afférente, dirigée depuis n'importe quel organe le long d'un arc réflexe, peut passer d'une voie centripète à une voie centrifuge et ainsi être transmise à divers organes et systèmes. Parallèlement, les réflexes viscéro-viscéraux sont réalisés non seulement par la fermeture d'arcs réflexes à différents niveaux du système nerveux central, mais aussi par les nœuds nerveux végétatifs périphériques.

Quant aux causes de la douleur réflexe cardiaque, on suppose qu'un foyer douloureux de longue date perturbe la pulsation afférente primaire des organes en raison d'une modification de la réactivité des récepteurs qui y sont situés, devenant ainsi une source d'afférentation pathologique. Les impulsions pathologiquement altérées entraînent la formation de foyers d'irritation dominants dans le cortex et la région sous-corticale, en particulier dans la région hypothalamique et dans la formation réticulaire. Ainsi, l'irradiation de ces irritations s'effectue par des mécanismes centraux. De là, les impulsions pathologiques sont transmises par des voies efférentes à travers les parties inférieures du système nerveux central, puis, le long des fibres sympathiques, atteignent les récepteurs vasomoteurs du cœur.

Les hernies diaphragmatiques peuvent également être à l'origine de douleurs rétrosternales. Le diaphragme est un organe richement innervé, principalement par le nerf phrénique. Il longe le bord antéro-interne du muscle scalène antérieur. Dans le médiastin, il rejoint la veine cave supérieure, puis, contournant la plèvre médiastinale, atteint le diaphragme où il se ramifie. Les hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme sont plus fréquentes. Les symptômes des hernies diaphragmatiques sont variés: il s'agit généralement d'une dysphagie et de douleurs dans la partie inférieure du thorax, d'éructations et d'une sensation de distension épigastrique. Lorsque la hernie pénètre temporairement dans la cavité thoracique, une douleur aiguë se manifeste, pouvant irradier vers la moitié inférieure gauche du thorax et se propager à la région interscapulaire. Un spasme diaphragmatique concomitant peut provoquer des douleurs dans la région scapulaire gauche et à l'épaule gauche, dues à l'irritation du nerf phrénique, ce qui laisse supposer une douleur « cardiaque ». Compte tenu du caractère paroxystique de la douleur, de sa survenue chez les personnes d'âge moyen et âgées (principalement chez les hommes), un diagnostic différentiel doit être posé avec une crise d'angine de poitrine.

La douleur peut également être causée par une pleurésie diaphragmatique et, beaucoup moins fréquemment, par un abcès sous-diaphragmatique.

De plus, l'examen du thorax peut révéler un zona et la palpation peut révéler une fracture des côtes (douleur locale, crépitation).

Ainsi, pour déterminer la cause de la douleur thoracique et établir un diagnostic correct, le médecin généraliste doit procéder à un examen approfondi et à un entretien du patient et prendre en compte la possibilité de l'existence de toutes les conditions ci-dessus.

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