Caractéristiques de la gestion des patients souffrant d'hypertension artérielle en combinaison avec le diabète sucré

L'interrelation de l'hypertension artérielle (AH) et du diabète sucré de type 2 (DM2) est établie depuis longtemps sur la base des résultats d'études épidémiologiques et de population à grande échelle. Le nombre de patients souffrant d'hypertension artérielle associée au diabète sucré de type 2 a régulièrement augmenté ces dernières années, augmentant le risque de développer à la fois des complications macroscopiques et microvasculaires, qui aggravent progressivement leur pronostic. Par conséquent, une approche multilatérale pour évaluer les questions controversées dans les tactiques de gestion des patients souffrant d'hypertension artérielle et de diabète sucré de type 2 et déterminer les moyens de les résoudre sur la base d'arguments et de faits scientifiquement fondés est une tâche clinique réelle.

L'association entre l'hypertension artérielle et le diabète de type 2 est décrite pour les hommes et les femmes de tous les groupes d'âge. Cette relation est en partie due au surpoids et à l'obésité, qui prédominent dans les deux États. La prévalence de l'hypertension artérielle chez les patients diabétiques de type 2 était trois fois plus élevée que chez les patients non diabétiques. Cette association peut être due à l'interaction de facteurs tels que la résistance à l'insuline (IR), l'activation prolongée du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) et le système nerveux sympathique. La relation entre la teneur accrue en tissu adipeux viscéral et les modifications adaptatives perturbées du cœur et des reins chez les patients atteints d'IM était appelée syndrome métabolique cardiorénal.

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Le rôle de la résistance à l'insuline dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle et du diabète sucré de type 2

L'insuline est une hormone anabolique qui favorise l'utilisation du glucose dans le foie, les muscles et le tissu adipeux, ainsi que sa conservation sous forme de glycogène dans le foie et les muscles. De plus, l'insuline inhibe la production de glucose et de lipoprotéines de très basse densité dans le foie. Avec la résistance à l'insuline, il y a une détérioration de la réponse du signal à l'effet de l'insuline dans le muscle squelettique, le foie et le tissu adipeux. L'émergence de la résistance à l'insuline est facilitée par la prédisposition génétique, le surpoids (en particulier l'obésité centrale) et le manque d'activité physique. À son tour, la résistance à l'insuline, en l'absence d'une réponse adéquate des cellules bêta, conduisant à une hyperglycémie, une formation accrue de produits de glycation avancés, une augmentation des acides gras libres et des perturbations par les lipoprotéines.

Ces changements provoquent une augmentation de l'expression des molécules d'adhésion et une diminution de la biodisponibilité de l'oxyde nitrique (NO) dans les cellules endothéliales, ainsi qu'une augmentation de l'inflammation, de la migration et de la prolifération des cellules musculaires lisses. Des niveaux élevés d'acides gras libres ont également un effet négatif, favorisant un stress oxydatif accru et une biodisponibilité réduite du NO dans les cellules endothéliales, ce qui réduit la vasorelaxation dépendante de l'endothélium et favorise la raideur vasculaire.

La résistance à l'insuline est également associée à une activation accrue du RAAS et du système nerveux sympathique. L'augmentation des niveaux de l'angiotensine II et de l'aldostérone, à son tour, contribue à l'aggravation des effets métaboliques systémiques de l'insuline, ce qui conduit au développement de la dysfonction endothéliale et la fonction du myocarde avec facultés affaiblies. Ces deux facteurs, la biodisponibilité réduite du NO et l'activation du RAAS, provoquent une réabsorption du sodium et un remodelage vasculaire, contribuant au développement de l'hypertension dans le diabète sucré de type 2. De plus, l'accumulation de lipoprotéines de basse densité oxydées (LDL) dans la paroi artérielle réduit l'élasticité artérielle et augmente la résistance vasculaire périphérique.

La capacité des stratégies non-pharmacologiques et pharmacologiques visant à améliorer la sécrétion et les signaux métaboliques de l'insuline, également réduire la dysfonction endothéliale et abaisser le niveau de pression artérielle (BP).

Cibles dans le traitement des patients atteints d'hypertension artérielle avec diabète sucré de type 2

D'après les résultats de nombreuses études afin de minimiser le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients qui ont diabète de type 2 dans les recommandations de l'Association diabetolo-cal américain et l'Association américaine des endocrinologues cliniques niveaux cibles d'indicateurs ont été identifiés, qui sont les principaux facteurs cardiovasculaires risque Ainsi, il est recommandé que le niveau de pression artérielle cible soit inférieur à 130/80 mm Hg. Article, le cholestérol (LDL), de LDL. - moins de 100 mg / dl, le cholestérol de lipoprotéines de haute densité (HDL) - 40 mg / dl, les triglycérides - au moins 150 mg / dl.

Société européenne de cardiologie et l'Association européenne pour l'étude des recommandations du diabète ont été présentées « pré-diabète, le diabète et les maladies cardiovasculaires », dans lequel les niveaux cibles désignés d'indicateurs représentant les principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Le niveau cible de pression artérielle pour cette catégorie de patients était inférieur à 130/80 mm Hg. Et en présence d'insuffisance rénale chronique ou de protéinurie (plus de 1 g de protéines en 24 heures) - moins de 125/75 mm Hg. Art. Chez les patients atteints de diabète et les maladies cardio-vasculaires de type 2 dans le taux de cholestérol total a été recommandé de maintenir à moins de 4,5 mmol / l, LDL - moins de 1,8 mmol / l et HDL-C chez les hommes - plus de 1 mmol / l, femelle - plus de 1,2 mmol / l, triglycérides - moins de 1,7 mmol / l, le rapport cholestérol total / cholestérol HDL est inférieur à 3,0. Le refus catégorique de fumer était recommandé. En ce qui concerne le degré d'obésité a été choisi indice de masse corporelle inférieur à 25 kg / m2 ou une perte de poids de 10% de la masse corporelle initiale par an, tour de taille de 80 cm pour les femmes européennes et 94 cm chez les hommes européens, respectivement. Le taux cible d'hémoglobine glyquée HbAlc a été recommandé inférieur à 6,5%, la glycémie à jeun inférieure à 6 mmol / l, la glycémie postprandiale inférieure à 7,5 mmol / l.

L'efficacité des antihypertenseurs chez les patients atteints de diabète sucré de type 2

L'une des premières études cliniques ont fourni des informations sur le seuil optimal et l'AP cible à la nomination d'un traitement antihypertenseur chez les patients qui ont diabète de type 2, il a été l'étude Pretereax et Diamicron MR évaluation contrôlée (ADVANCE), dans laquelle il a été montré que la diminution diastolique AD (DBP) de 77 à 74,8 mm Hg. Tension artérielle systolique (SBP) de 140,3 à 134,7 mm Hg. Art. Il permet une réduction significative du risque de mortalité totale de 14%, événements vasculaires majeurs - 9% des événements cardiovasculaires - de 14%, les complications rénales - 21%. Les résultats de cette étude, il a été conclu qu'une réduction supplémentaire de la pression artérielle ainsi que le contrôle de la glycémie intensive ont des effets positifs indépendants comme dans le cas de la combinaison de réduire considérablement la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer la fonction rénale.

L'étude telmisartan En cours seul et en combinaison avec le ramipril mondial Endpoint essai (ONTARGET) chez les patients présentant un risque élevé de risque cardiovasculaire d'infarctus du myocarde n'a pas été associée au niveau de SBP et n'a pas changé sous l'influence de ses variations, alors que augmente progressivement le risque d'accident vasculaire cérébral avec une augmentation du niveau de SBP et diminué avec sa diminution. Chez les patients avec SBP de base inférieure à 130 mm Hg. Art. La mortalité cardiovasculaire a augmenté avec une diminution supplémentaire de la PAS. Par conséquent, chez les patients présentant un risque élevé de développer des événements cardiovasculaires, l'avantage de réduire la PAS inférieure à 130 mm Hg. Art. Déterminée par la réduction des accidents vasculaires cérébraux, l'incidence de l'infarctus du myocarde est inchangée, et la mortalité cardiovasculaire ne change pas ou augmente.

De nouvelles données sur l'importance des différents niveaux cibles SAD pour les patients qui ont diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires ont été obtenus dans une action d'essai clinique, dans laquelle l'hypothèse évaluée de contrôle des risques cardiovasculaires du diabète de pression artérielle (ACCORD BP) que la réduction pourrait SBP inférieure à 120 mm Hg. Art. Fournir une plus grande réduction du risque d'événements cardiovasculaires qu'une diminution de la PAS inférieure à 140 mm Hg. Art. Chez les patients atteints de diabète sucré avec un risque élevé d'événements cardiovasculaires. Cependant, l'évaluation des événements cardiovasculaires n'a montré aucune différence significative entre les groupes pour le critère d'évaluation principal (infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral, la mort cardiovasculaire), ainsi que pour réduire le risque de mortalité totale et cardiovasculaire, les événements coronaires et la nécessité d'une revascularisation du développement chronique insuffisance cardiaque (CHF).

Dans le groupe de contrôle de la pression artérielle intensive, il y avait une réduction du risque de tous les AVC et accidents vasculaires cérébraux non fatals. Dans le même temps, la diminution de la PAS est inférieure à 120 mm Hg. Art. était accompagnée d'une incidence significativement plus élevée d'événements indésirables (réactions hypotensives, bradycardie, hyperkaliémie, épisodes de diminution du taux de filtration glomérulaire, augmentation de la macroalbuminurie). Ainsi, avec une diminution de SBP à 120 mm Hg. Art. Et il y a moins d'avantages à réduire le risque d'événements cardiovasculaires et même une tendance à l'augmenter (à l'exception des AVC).

Dans une étude de vérapamil internationale SR-Trandolapril (INVEST), il a démontré que le contrôle intensif de la pression artérielle est associée à une mortalité accrue par rapport à la gestion habituelle des patients qui ont eu un diabète de type 2 et la maladie coronarienne (CHD). Chez les patients avec SBP de 130-140 mm Hg. Art. Il y avait une diminution de l'incidence des événements cardiovasculaires par rapport aux patients avec SBP plus de 140 mm. Gt; Art. (12,6% contre 19,8%). Avec une diminution de SBP inférieure à 130 mm Hg. Art. Il n'y avait pas de réduction significative du risque d'événements cardiovasculaires, et avec un déclin prolongé, le risque de mortalité globale a augmenté. Dans ce cas, le niveau de SBP est inférieur à 115 mm Hg. Art. Est associée à une augmentation du risque de mortalité globale, même avec un déclin à court terme.

Malgré le fait que de nouvelles données sur l'importance des différents niveaux de tension artérielle ont été obtenues dans les études présentées, la question de la révision des recommandations en termes d'évolution des taux de TA cible chez les patients diabétiques de type 2 restait ouverte.

Toutes les recommandations modernes recommandent le niveau cible de la pression artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2 de moins de 130/80 mm Hg. Art. Études ACCORD et ONTARGET n'ont révélé aucun avantage pour les paramètres cardiovasculaires d'une diminution de la pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg. Art. Sauf pour la réduction de l'AVC. Dans l'étude INVEST, la diminution de la PAS est inférieure à 130 mm Hg. Art. N'était pas non plus accompagnée d'une amélioration des résultats cardiovasculaires par rapport à SBP moins de 139 mm Hg. Art. Une analyse de ces études montre que l'avantage de réduire la pression artérielle pour réduire le risque cardiovasculaire est perdu avec une diminution de la TAS inférieure à 130 mm Hg. Art. En outre, il y a une augmentation des événements cardiovasculaires avec SBP moins de 120 mm Hg. Le soi-disant effet de la courbe en J. De plus, cet effet était présent dans les études INVEST et ONTARGET avec une diminution de la TAS inférieure à 130 mm Hg. Art. Chez les patients âgés de plus de 50 ans avec AH prolongée et IHD.

Les données modernes suggèrent que les valeurs cibles de la pression artérielle sont 130/80 mm Hg. Art. Chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 sont raisonnables et réalisables dans la pratique clinique. Ces niveaux de pression artérielle aident à réduire le développement de l'accident vasculaire cérébral, une complication grave et fréquente chez les patients atteints de diabète sucré de type 2. Cependant, des précautions doivent être prises dans le traitement des patients âgés atteints de cardiopathie ischémique. Dans ce groupe, la diminution de SBP à 120 mm Hg. Peut provoquer une augmentation de la mortalité. Ainsi, les niveaux de tension artérielle cibles doivent être individualisés chez les patients atteints de diabète sucré de type 2.

Pour le contrôle de la pression artérielle chez les patients diabétiques de type 2 que les médicaments de première ligne est recommandé l'utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion d'angiotensine (ACE) et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), ce qui montre la capacité de réduire à la fois les complications macro- et microvasculaires. De plus, l'utilisation d'ACEI en plus d'autres traitements médicamenteux réduit le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie coronarienne stable.

Des études antérieures ont suggéré que les diurétiques thiazidiques réduisent la sensibilité à l'insuline. Par exemple, dans une étude d'étude de trandolapril / vérapamil et IR (STAR) ont étudié l'hypothèse selon laquelle une combinaison combinaison fixe de vérapamil et trandolapril supérieure de losartan et hydrochlorothiazide dans leur effet sur la tolérance au glucose chez les patients hypertendus présentant une intolérance au glucose. Il est montré que chez les patients présentant une intolérance au glucose, une fonction rénale normale, l'hypertension et l'utilisation d'une combinaison fixe de trandolapril et le vérapamil a réduit le risque de nouveaux cas de diabète par rapport à losartan et hydrochlorothiazide. Cela indique l'effet indésirable des diurétiques sur la sécrétion d'insuline et / ou de la sensibilité. De plus, ces données sont cohérentes avec les observations que les bloqueurs RAAS améliorent la sécrétion d'insuline et la sensibilité et / ou la résistance à l'insuline et peuvent empêcher partiellement certains effets métaboliques négatifs des diurétiques thiazidiques.

Selon les recommandations actuelles, si le niveau de pression artérielle reste supérieur à 150/90 mm Hg dans le contexte de l'utilisation de l'inhibiteur de l'ECA ou de l'APA, Un deuxième médicament, de préférence un diurétique thiazidique, doit être ajouté en raison de ses propriétés cardioprotectrices. Cependant, les résultats récents de l'étude Evoiding Cardiovascular Therapy in Combination Therapy chez les patients atteints d'hypertension systolique (ACCOMPLISH) suggèrent que les antagonistes du calcium, en particulier l'amlodipine, peuvent également réduire les événements cardiovasculaires. Cette étude a comparé le traitement avec une association d'ACEI plus d'amlodipine avec un traitement par ACEI plus hydrochlorothiazide chez des patients présentant une hypertension artérielle à haut risque, dont la moitié avait un diabète sucré de type 2. En conséquence, il a été démontré que l'association avec l'amlodipine était plus efficace que l'association avec l'hydrochlorothiazide pour réduire les événements cardiovasculaires mortels et non mortels.

Par conséquent, les antagonistes du calcium sont considérés comme des médicaments plus préférés que les diurétiques et les bêta-bloquants en raison de leur effet neutre sur la sensibilité au glucose et à l'insuline.

Lors de la prescription de bêta-bloquants, le carvédilol devrait avoir la priorité en ce qui concerne son effet bénéfique sur le métabolisme des glucides et des lipides. Les avantages d'un certain nombre de médicaments (aténolol, bisoprolol, carvédilol) chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 avec cardiopathie ischémique et CHF après un infarctus du myocarde ont été démontrés.

L'utilisation de la thérapie hypolipémiante et hypoglycémique chez les patients souffrant d'arthrite en combinaison avec le diabète sucré de type 2

Importance dans la réduction des événements cardiovasculaires et de décès chez les patients qui souffrent de diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires sont les statines, l'initiation du traitement qui ne dépend pas du niveau initial de cholestérol LDL, et le niveau cible pour leur but - moins de 1, 8-2,0 mmol / l. Pour corriger l'hypertriglycéridémie, il est recommandé d'augmenter la dose de statines ou de les combiner avec des fibrates ou des formes prolongées d'acide nicotinique.

Récemment, des données ont été obtenues sur la capacité du fénofibrate à réduire le risque de complications macroscopiques et microvasculaires chez les patients diabétiques de type 2, en particulier dans la prévention de la progression de la rétinopathie. Les avantages du fénofibrate étaient plus prononcés chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 avec une dyslipidémie mixte avec une augmentation des taux de triglycérides et un faible taux de cholestérol HDL.

Pour réduire le risque cardiovasculaire des médicaments antiplaquettaires chez les patients qui ont le diabète de type 2 doit être administré à une dose d'acide acétylsalicylique est 75-162 mg par jour pour les deux secondaire et dans la prévention primaire des événements cardiovasculaires, et à sa hypersensible Utilisez clopidogrel à la dose de 75 mg par jour ou une combinaison d'entre eux après les événements ischémiques.

À l'heure actuelle, la possibilité de prendre deux fois de l'acide acétylsalicylique par jour en une seule dose chez des patients présentant un diabète de type 2 à risque élevé a été étudiée. Les données reçues témoignent de l'avantage de la nomination de l'acide acétylsalicylique à la dose de 100 mg deux fois par jour dans la réduction de la réactivité cellulaire persistante en comparaison avec la dose unique du médicament à la dose de 100 mg par jour.

La forte incidence des événements cardiovasculaires chez les patients qui souffrent de diabète de type 2 associé à des maladies cardio-vasculaires, malgré l'utilisation de médicaments antithrombotiques, peut être associée à plus prononcée la réactivité plaquettaire chez ces patients, ce qui rend la recherche de nouveaux agents antiplaquettaires.

Une méta-analyse des études ACCORD, ADVANCE, VADT et UKPDS a montré que le contrôle intensif de la glycémie chez les patients diabétiques de type 2 ne sont pas accompagnés d'un risque accru d'événements cardiovasculaires et permet une réduction significative du risque d'infarctus du myocarde. Le facteur de risque le plus important pour la mortalité globale et les événements cardiovasculaires chez les patients ayant un diabète de type 2 était le développement de l'hypoglycémie, plutôt que le degré de réalisation des indicateurs de contrôle glycémique.

Un effet différent sur le risque cardiovasculaire a été mis en évidence chez des patients présentant un diabète sucré de type 2 de divers médicaments hypoglycémiants oraux. Un médicament plus préféré pour le traitement de patients souffrant de diabète sucré de type 2 en association avec une maladie cardiovasculaire est la metformine, réduisant significativement le risque d'infarctus du myocarde. Une attention particulière a été récemment accordée à la possibilité d'utiliser la metformine chez des patients atteints de diabète sucré présentant diverses manifestations d'athérothrombose. Des données ont été obtenues sur la réduction de la mortalité chez les patients ayant un diabète de type 2 et une athérothrombose dans l'histoire sous l'influence de la metformine, qui peut être considérée comme un moyen de prévention secondaire.

La situation avec l'effet de diverses préparations de sulfanylurea sur le risque de développer des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont eu le diabète de type 2 est restée controversée. Pour les patients atteints de diabète sucré de type 2, un médicament plus apprécié dans ce groupe est le glimépiride, et dans le développement de l'IM, seul le gliclazide et la metformine-min peuvent être les médicaments de choix.

Le problème de l'observance chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et de diabète sucré de type 2

Actuellement, un problème sérieux dans la réduction de l'incidence des événements cardiovasculaires et de la mort chez les patients qui ont le diabète de type 2 est un faible engagement à des recommandations et un suivi inadéquat des cibles. La nécessité de corriger la tension artérielle, ainsi que les indicateurs du métabolisme des lipides et des glucides, sont considérés comme le principal moyen de réduire le risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète sucré de type 2.

Selon un certain nombre d'études, l'adhésion aux médicaments hypoglycémiants chez les patients ayant un diabète sucré de type 2 est de 67 à 85%, et aux antihypertenseurs - de 30 à 90%. Le problème est d'assurer une consommation à long terme de statines.

La mise en œuvre réussie des recommandations visant à réduire le risque cardiovasculaire dépend des médecins qui évaluent les facteurs de risque pertinents, leur impact sur eux et la formation des patients. Cependant, malgré le fait que la plupart des médecins de soins primaires soutiennent le concept d'effets cardiovasculaires préventifs, l'application de connaissances éprouvées dans la pratique clinique est insatisfaisante.

Avec un traitement correctement prescrit, les patients ne remplissent pas toujours les rendez-vous prescrits. Beaucoup de patients font des erreurs involontaires en prenant des médicaments en raison de l'oubli; Cependant, le non-respect délibéré de la recommandation est un problème important, en particulier chez ceux qui ont besoin d'un traitement à long terme. Les causes des ordres du médecin non-conformité intentionnelle sont la complexité du régime de médicaments, le nombre de médicaments (en particulier chez les personnes âgées), concerne les effets secondaires potentiels et le manque perçu d'efficacité (en l'absence de preuves matérielles de l'effet thérapeutique). En outre, d'autres facteurs, tels que le manque de compréhension du patient de la nature et de la gravité de sa maladie et une mauvaise compréhension des instructions du médecin, jouent également un rôle.

Le problème est encore compliqué par la sous-estimation par le médecin du manque d'engagement d'un patient. Lors de l'initiation du traitement chez un patient ou de la surveillance de l'efficacité de la thérapie, les médecins doivent toujours prêter attention à la mauvaise observance du patient et essayer de l'améliorer. Ce dernier peut être atteint en impliquant les patients dans le dialogue et en discutant du besoin de traitement, en particulier de leur régime spécifique et en adaptant le régime aux caractéristiques individuelles du patient et à son mode de vie.

Ainsi, ces dernières années, il y a eu une augmentation de la prévalence de la combinaison de l'hypertension avec le diabète de type 2, est caractérisée par un mauvais pronostic en termes de complications macro- et microvasculaires, la mortalité totale et cardiovasculaire. La tactique des patients souffrant d'hypertension artérielle et de diabète exigence principale de type 2 est approche individualisée que le choix des médicaments anti-hypertenseurs et la sélection des agents hypolipémiants et hypoglycémiants, lorsque l'utilisation obligatoire des interventions non médicamenteuses, qui peut être réalisé qu'à une activité élevée et un médecin, et le patient.

Prof. AN Korzh // Revue médicale internationale - №4 - 2012