Caractérisation comparative des troubles cognitifs vasculaires dans l'encéphalopathie dyscirculatoire

La prévalence importante des maladies cérébrovasculaires et le pourcentage élevé d’invalidité et de mortalité qui en résultent font de ce problème l’un des plus importants, ayant une importance non seulement médicale mais aussi nationale.

Les accidents vasculaires cérébraux chroniques (AVC) sont extrêmement fréquents. Les patients atteints de ces troubles représentent une part importante de la population hospitalisée en neurologie. Dans la classification nationale, ces affections sont qualifiées d'insuffisance cérébrovasculaire (ICV). L'insuffisance cérébrovasculaire est un trouble multifocal progressif de la fonction cérébrale causé par une insuffisance circulatoire. Selon l'arrêté n° 487 du ministère de la Santé ukrainien du 17 août 2007 (« Approbation des protocoles cliniques d'assistance médicale en neurologie »), le diagnostic d'insuffisance cérébrovasculaire nécessite la présence de troubles cognitifs et/ou affectifs confirmés par des études neuropsychologiques.

Traditionnellement, la recherche s'est principalement concentrée sur la démence vasculaire, considérée comme la deuxième forme de démence la plus fréquente après la démence dégénérative primaire. Actuellement, les troubles cognitifs moins sévères (TC) font l'objet d'une attention croissante.

Les troubles cognitifs constituent l'un des problèmes les plus importants de la neurologie et de la neurogériatrie modernes, revêtant une importance à la fois médicale et sociale. Cela reflète la tendance générale de la neurogériatrie moderne à optimiser au maximum le diagnostic et le traitement précoces des troubles cognitifs afin de prévenir le développement de la démence. L'espérance de vie et sa qualité dépendent directement de la préservation des fonctions cognitives. Les troubles cognitifs sont des manifestations cliniques obligatoires de toutes les formes de maladies cérébrovasculaires (MCV) aiguës et chroniques. La particularité des troubles cognitifs dans le contexte des maladies cérébrovasculaires réside dans leur association à des troubles neurologiques (moteurs, de la parole, de la coordination), ce qui rend cette problématique particulièrement pertinente pour les neurologues.

L'importance du problème de l'insuffisance cérébrovasculaire chronique est déterminée non seulement par sa prévalence, mais aussi par son importance sociale: les troubles cognitifs et neurologiques associés à l'insuffisance cérébrovasculaire peuvent entraîner un handicap sévère chez les patients. Selon le programme national « Prévention et traitement des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires » pour 2006-2010, des mesures de prévention primaire et secondaire, une prise en charge médicale spécialisée rapide et des mesures de réadaptation sont nécessaires. Par conséquent, un diagnostic précoce des troubles cognitifs est essentiel à la prise en charge de ces patients, afin d'identifier les stades pré-démentiels. Il est nécessaire d'organiser des services spécialisés pour accompagner les patients présentant des troubles cognitifs. La neurologie moderne offre des possibilités de prévention, de traitement et de réadaptation efficaces des patients présentant des troubles cognitifs dès les premiers stades de l'évolution du déficit cognitif.

L'importance de l'analyse de l'état des fonctions cognitives en pratique clinique ne se limite pas à la nécessité de traiter et de prévenir les troubles cognitifs. L'étude des fonctions cognitives permet de préciser la localisation et la gravité des lésions cérébrales, d'en déterminer la cause, de diagnostiquer les lésions cérébrales dans les maladies neurologiques et somatiques à un stade précoce, de clarifier la dynamique de développement ou de régression du processus pathologique, d'accroître l'efficacité de la prévention, du traitement et de la réadaptation, et d'établir un pronostic précis.

L’objectif de l’étude est d’optimiser le diagnostic précoce et la correction des troubles cognitifs chez les patients atteints d’insuffisance cérébrovasculaire en étudiant les caractéristiques des études cliniques, neuropsychologiques et IRM.

L’étude a porté sur 103 patients diagnostiqués avec une insuffisance cérébrovasculaire de stade I et II.

Les critères d’inclusion étaient les suivants:

• diagnostic cliniquement établi des stades I et II de DE, confirmé par des méthodes de neuroimagerie (IRM);
• absence de processus occlusif sténotique prononcé des gros vaisseaux du cou et de la tête (selon les données ZDG);
• signes cliniques de l'athérosclérose à l'aide de données de profil lipidémique;
• absence de signes d’insuffisance cardiaque sévère;
• absence de maladies concomitantes aiguës et chroniques au stade de décompensation qui pourraient influencer l'évolution de la maladie (diabète sucré, pathologie thyroïdienne, collagénoses, maladies purulentes-inflammatoires, syndromes d'intoxication endogène, etc.);
• absence de causes cardiaques aiguës (infarctus du myocarde, arythmie, valves cardiaques artificielles, insuffisance cardiaque sévère en cas de maladie coronarienne).

Parmi les causes de la maladie, 85 % étaient des surmenages neuropsychiques et physiques à long terme au travail et à la maison; 46 % - violation du régime de travail et de repos, 7 % - abus d'alcool, 35 % - tabagisme, 68 % - rapport irrationnel de consommation de graisses animales, de glucides, de sel de table dans un contexte de faible activité physique, 62 % - charge héréditaire de maladies cardiovasculaires (maladie cardiaque ischémique, athérosclérose, hypertension artérielle, infarctus du myocarde).

L'examen neurologique a été réalisé selon le schéma classique, utilisant les méthodes traditionnelles d'évaluation des fonctions des nerfs crâniens, des sphères motrices et sensorielles, ainsi que des fonctions cérébelleuses et des organes pelviens. Pour étudier l'activité nerveuse supérieure, une échelle d'évaluation brève (Mini Mental State Examination – MMSE) et une batterie de tests de dysfonctionnement frontal (Frontal Assessment Battery – FAB) ont été utilisées. Selon l'échelle MMSE, la norme était de 28 à 30 points, les troubles cognitifs légers de 24 à 27 points, la démence légère de 20 à 23 points, la démence modérée de 11 à 19 points et la démence sévère de 0 à 10 points; selon l'échelle FAB, la norme était de 17 à 18 points, les troubles cognitifs modérés de 15 à 16 points, les troubles cognitifs sévères de 12 à 15 points et la démence de 0 à 12 points.

Dans le diagnostic de démence avec atteinte prédominante des lobes frontaux, une comparaison des résultats FAB et MMSE est importante: la démence frontale est indiquée par un résultat FAB extrêmement faible (moins de 11 points) avec un résultat MMSE relativement élevé (24 points ou plus).

Dans la démence d'Alzheimer légère, au contraire, l'indice MMSE diminue en premier (20-24 points), tandis que l'indice EAB reste à son maximum ou diminue légèrement (plus de 11 points). Enfin, dans la démence d'Alzheimer modérée et sévère, l'indice MMSE et l'indice EAB diminuent tous deux.

Le choix de ces échelles est dû au fait que les troubles cognitifs d'origine vasculaire sont souvent associés à des processus dégénératifs.

L'étude a inclus 21 (20,4 %) patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire de stade I (premier groupe) et 82 (79,6 %) patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire de stade II (deuxième groupe).

Les troubles cliniques et neurologiques de l'insuffisance cérébrovasculaire de stade I-II se manifestent par des syndromes céphaliques (97,9 %), vestibulo-ataxiques (62,6 %), hypertensifs du liquide céphalo-rachidien (43,9 %), asthéniques (32 %), pseudobulbaires (11 %), dysfonctionnement autonome sous forme d'attaques de panique, paroxysmes mixtes (27 %), dysfonctionnement émotionnel (12 %), troubles sensoriels (13,9 %), insuffisance pyramidale (41,2 %).

Dans une étude neuropsychologique utilisant l'échelle MMSE, le score moyen dans le premier groupe était de 28,8 ± 1,2 points, dans le deuxième groupe chez les patients âgés de 51 à 60 ans - 24,5 à 27,8 points; à l'âge de 61 à 85 ans - 23,5 à 26,8 points.

Les résultats ont été réduits dans les paramètres suivants: orientation dans l'espace et dans le temps, fixation dans la mémoire, concentration de l'attention, copie d'une image, répétition de proverbes simples.

Le nombre de patients présentant des valeurs proches de la démence était de 2,7 % dans le premier groupe, de 6 % dans le second. L'évaluation proche de la démence (23,5 points) s'est traduite par une diminution des indicateurs pour tous les éléments de l'échelle MMSE.

Dans le premier groupe, le résultat du test a été réduit en raison d'une copie incorrecte du dessin ou d'une diminution de la mémoire (les mots ont été enregistrés en mémoire, mais lors des tests ultérieurs de 3 mots dans 15 % des cas, les patients n'ont pas nommé un seul mot, ou ont nommé des mots dans le mauvais ordre, en remplaçant ceux oubliés).

Dans le deuxième groupe, les résultats du test ont diminué en raison d'une copie incorrecte dans 75 % des cas. Les patients avaient des difficultés à répéter une phrase complexe et le comptage sériel était altéré dans plus de 60 % des cas. Chez les patients âgés de 51 à 60 ans, les résultats des tests de mémoire ont diminué de 74 %; ceux de l'orientation dans le temps et de l'écriture d'une phrase ont diminué de 24 %.

Chez les patients âgés de 61 à 70 ans, l'orientation sur place était de 43,1 %, la perception de 58,7 % et la mémoire de 74 %. Chez les patients âgés de 71 à 85 ans, des difficultés ont été constatées pour nommer des objets et exécuter une commande en trois étapes; une forte diminution des indicateurs de mémoire a été observée chez 81 % des patients.

Les tests neuropsychologiques selon l'EAB ont montré un résultat de 17,1 ± 0,9 points dans le premier groupe, 15,4 ± 0,18 points dans le deuxième groupe (51-60 ans) et 12-15 points dans
le deuxième groupe (61-85 ans). Les patients du deuxième groupe présentaient des difficultés de fluidité de parole (1,66-1,85, p < 0,05) et de réaction de choix (1,75-1,88, p < 0,05). Lors de l'exécution d'un programme moteur en trois étapes, 15 % ont éprouvé des difficultés ou une apraxie dynamique.

Ainsi, les résultats aux échelles MMSE et FAB n'étaient pas identiques. 34 % des patients présentant des indices de fonction cognitive MMSE normaux présentaient des symptômes FAB (conceptualisation, fluidité verbale, praxis, réaction de choix). Les résultats obtenus soulignent la nécessité de déterminer des échelles de test sensibles, dont l'utilisation permet de détecter des troubles cognitifs légers liés à des fonctions cognitives individuelles.

Dans le premier groupe, la qualité des tests de praxis, de réaction au choix, de fonctions de parole et d'activité opto-spatiale a diminué. Dans le second groupe, des troubles cognitifs modérés ont été observés, se traduisant par une diminution et une altération des composantes régulatrices (contrôle de l'activité, de sa programmation et de sa régulation volontaire) et opérationnelles (praxis, fonction de parole, activité opto-spatiale).

D'après les données de l'IRM, les lésions sont symétriques, hyperintenses en T2, localisées principalement dans la substance blanche, plus rarement dans les noyaux gris centraux. Une hydrocéphalie externe et/ou interne avec des signes d'atrophie corticale est mise en évidence.

L'absence d'identité des indicateurs lors de l'évaluation de l'état cognitif à l'aide d'échelles souligne la nécessité d'une utilisation combinée d'échelles de dépistage pour détecter les troubles cognitifs. Chez les patients atteints d'insuffisance cérébrovasculaire de stade I et II, les troubles cognitifs doivent être reconnus comme le cœur du tableau clinique. La prise en charge des patients présentant des troubles cognitifs doit reposer sur un certain nombre de dispositions générales: détection précoce des troubles cognitifs; détermination de leur gravité lors de l'observation dynamique des patients; clarification de la nature et de la physiopathologie des troubles cognitifs; instauration précoce d'un traitement symptomatique et, si possible, étiopathogénétique, médicamenteux et non médicamenteux, de longue durée et continu; traitement des troubles neurologiques, neuropsychiatriques et somatiques concomitants; réadaptation médicale, professionnelle et quotidienne; en cas de troubles cognitifs sévères, assistance médicale et sociale aux proches des patients.

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