Candidose invasive: candidémie et candidose aiguë disséminée

Les Candida spp sont les agents pathogènes les plus fréquemment responsables de mycoses invasives en réanimation. La candidose invasive survient généralement chez des patients présentant des facteurs de risque et se caractérise par des manifestations cliniques sévères et une mortalité imputable élevée (10 à 49 %).

Les variantes les plus courantes de la candidose invasive sont la candidémie, la candidose aiguë disséminée (CAD) et la péritonite candidosique; d'autres variantes sont moins courantes, généralement chez les patients présentant des facteurs de risque spécifiques.

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Facteurs de risque de candidose invasive

Chez l'adulte:

• séjour prolongé en unité de soins intensifs,
• colonisation superficielle généralisée (> 2 loci) par Candida spp,
• utilisation d'antibiotiques à large spectre, de stéroïdes ou d'immunosuppresseurs,
• utilisation à long terme du CVC,
• la gravité de l'état du patient,
• perforation ou traitement chirurgical du tractus gastro-intestinal,
• nécrose pancréatique infectée,
• nutrition parentérale totale,
• ventilation pulmonaire artificielle,
• transfusions sanguines répétées,
• diabète sucré et neutropénie sévère.

Une colonisation superficielle par Candida spp est détectée chez 40 à 80 % des patients en unité de soins intensifs.

Chez les nouveau-nés:

• âge gestationnel inférieur à 29 semaines,
• poids à la naissance inférieur à 1500 g,
• faible score d'Apgar,
• l'utilisation d'antibiotiques des groupes carbapénèmes et glycopeptides,
• candidose généralisée de la peau et des muqueuses,
• colonisation de la muqueuse gastro-intestinale par Candida spp.

Jusqu'à 10 % des cas de candidémie et de CMA sont associés à des épidémies d'infections nosocomiales, ce qui peut nécessiter des mesures supplémentaires (identification de la source de l'infection, examen des mains du personnel médical, etc.). Les principales sources de l'agent pathogène sont les cathéters dans les vaisseaux centraux, le tractus gastro-intestinal et les voies urinaires du patient. Presque tous les patients développent une colonisation superficielle à Candida spp 5 à 6 jours avant la candidose invasive, souvent multifocale.

Candidémie et candidose aiguë disséminée

La candidémie et la candidose aiguë disséminée (c'est-à-dire la candidémie associée à un ou plusieurs foyers de dissémination ou à de multiples foyers de dissémination) représentent 75 à 90 % de tous les cas de candidose invasive. La candidémie et la CDA se développent le plus souvent chez les patients en réanimation, dans les services d'hématologie et d'oncologie, chez les prématurés et chez les patients présentant des brûlures étendues. L'incidence de la candidémie et de la CDA en réanimation varie de 2 à 200 pour 1 000 patients hospitalisés, selon la présence de facteurs de risque. En cas de candidémie et de CDA, la probabilité d'une issue fatale pendant l'hospitalisation est multipliée par deux, la durée du traitement est multipliée par 3 à 30 jours et son coût par 2 à 5.

Français La majorité (93-97 %) des agents responsables de la candidémie et de l'ODC sont C. albicans (15-60 %), C. parapsilosis (5-40 %), C. glabrata (5-25 %), C. tropicalis (5-15 %) et C. krusei (3-7 %). Environ 3-7 % des agents responsables sont C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, etc. Le spectre des agents responsables de la candidémie et de l'ODC dans les différents établissements médicaux varie considérablement et dépend du contingent de patients, des méthodes de traitement et de prévention utilisées, de l'efficacité des méthodes de contrôle des infections nosocomiales, etc. L'utilisation d'antimycosiques azolés à des fins de prévention et de traitement empirique conduit à une diminution de la proportion de C. albicans parmi les agents responsables de la candidose invasive. Chez les nouveau-nés de faible poids de naissance, le spectre des agents responsables de la candidémie et de l'ODC diffère significativement de celui des adultes. Les plus fréquemment détectés sont C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) et C. tropicalis (5-15%), moins fréquemment - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr et C. guillermondii.

Les agents pathogènes de la candidose invasive sont significativement plus susceptibles d'être résistants aux antifongiques que ceux de la candidose superficielle. Cela s'explique en grande partie par la proportion plus élevée de Candida non albicans parmi les agents pathogènes de la candidose invasive, puisque C. albicans est significativement moins susceptible d'être résistant aux antifongiques que les autres Candida spp. De plus, une résistance secondaire peut se développer suite à l'utilisation prophylactique ou empirique d'antifongiques.

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Symptômes de la candidose invasive

Les signes cliniques de la candidémie sont non spécifiques et ne diffèrent pas de ceux d'une septicémie bactérienne. Une augmentation de la température corporelle > 38 °C, réfractaire à l'utilisation d'antibiotiques à large spectre, est détectée chez 90 à 96 % des patients, une IRA chez 15 à 21 %, un choc toxique infectieux chez 15 à 20 %, et des signes de lésions organiques chez 30 à 40 %. C'est pourquoi, pour une détection rapide de la candidémie, tous les patients présentant des facteurs de risque et des signes cliniques suspects sont examinés afin d'identifier les foyers de dissémination, de réaliser des hémocultures répétées et de prélever du matériel provenant des foyers identifiés.

L'ODC résulte de la propagation hématogène de Candida spp. dans l'organisme. L'ODC peut toucher presque tous les organes et tissus, mais le plus souvent, les poumons, les reins, les organes de la vision, le cerveau, le cœur, les os, la peau et la graisse sous-cutanée sont impliqués.

Des lésions rénales surviennent chez 5 à 20 % des patients atteints de candidémie et s'accompagnent généralement du développement de microabcès. Les patients présentent de la fièvre, des frissons, des douleurs lombaires ou abdominales, ainsi que des modifications des analyses d'urine. Une IRA se développe chez 5 à 15 % des patients atteints de candidémie.

Des lésions du SNC se développent chez 5 à 15 % des patients atteints d'ODC. Chez l'adulte, les abcès cérébraux sont plus fréquents, et chez le nouveau-né, la méningite. Les manifestations cliniques sont aspécifiques (céphalées, photophobie, nausées, vomissements et symptômes neurologiques focaux).

Une endocardite candidosique se développe chez 5 à 13 % des patients atteints d'endocardite bactérienne. La myocardite ou la péricardite sont moins fréquentes. La présence de prothèses valvulaires ou vasculaires cardiaques, ainsi que la toxicomanie injectable constituent d'autres facteurs de risque. Les manifestations cliniques (fièvre, palpitations, essoufflement et douleurs cardiaques) et les signes échocardiographiques sont non spécifiques et ne diffèrent pas des symptômes de l'endocardite bactérienne.

Des lésions de la peau et de la graisse sous-cutanée sont observées chez 3 à 10 % des patients atteints d'ODC, caractérisées par l'apparition d'une éruption papuleuse d'un diamètre de 0,5 à 1,0 cm ou le développement d'abcès sous-cutanés.

Une déficience visuelle (endophtalmie candidosique) se développe chez 2 à 10 % des patients atteints de CDO. Douleurs intenses, déficience visuelle et perte de vision sont typiques. La rétinite candidosique peut être une complication tardive et se développer après des manifestations systémiques de la candidémie. Par conséquent, il est recommandé à tous les patients atteints de candidémie de subir une ophtalmoscopie avec dilatation pupillaire lors de l'examen initial et de l'évaluation de l'efficacité du traitement.

Chez les nourrissons de faible poids de naissance, l'incidence de candidémie et de CDO varie de 2 à 6 %, mais atteint 12 à 32 % chez les patients présentant des facteurs de risque. Chez les nourrissons nés à terme et de poids de naissance normal, la candidose invasive est très rare. Selon le moment de l'infection, on distingue les candidoses congénitales et acquises. La candidose congénitale est diagnostiquée dès les premières heures suivant la naissance et jusqu'à 6 jours.

La candidose congénitale résulte d'une infection transplacentaire ou verticale (ascendante) du fœtus. Cliniquement, la candidose congénitale et acquise peut se manifester par des lésions cutanées et muqueuses, une candidémie, une candidose invasive (CIO) et une candidose invasive de divers organes. La candidose cutanée et muqueuse est généralement diagnostiquée au cours de la deuxième semaine de vie (entre 6 et 14 jours) avec une fréquence de 6 à 8 %. À l'examen, la candidose cutanée ressemble à une éruption érythémateuse diffuse semblable à une brûlure superficielle. Les lésions des muqueuses sont une candidose pseudomembraneuse aiguë de la cavité buccale. La candidémie et la CIO sont généralement détectées entre le 15e et le 33e jour de vie. Les principales manifestations cliniques de la candidémie et de la CIO sont non spécifiques et ne diffèrent pas d'une septicémie bactérienne. Une fréquence élevée de méningite candidosique est caractéristique (10 à 40 %). moins fréquemment, les reins, l'endocarde et les organes de la vision sont touchés.

Péritonite candidosique

La péritonite candidosique représente 10 à 15 % des cas de candidose invasive. Elle se développe généralement chez les patients en unité de soins intensifs ou comme complication d'une péritonite candidosique.

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Facteurs de risque

Perforation gastro-intestinale, nécrose pancréatique infectée, chirurgie abdominale, DP La fréquence de résistance des agents pathogènes provoquant une péritonite candidosique au fluconazole est de 15 à 20 %, dans certains hôpitaux elle dépasse 30 %.

Symptômes

Les symptômes cliniques de la péritonite candidosique ne présentent aucun signe spécifique, hormis l'absence d'effet de l'antibiothérapie. Chez 90 à 100 % des patients, on observe une fièvre résistante aux antibiotiques et d'autres signes de réaction inflammatoire systémique, ainsi qu'un écoulement purulent de la cavité abdominale ou une turbidité du dialysat. L'incidence du choc dans la péritonite candidosique dépasse 15 %. De plus, une incidence élevée de candidémie et de CMA avec atteinte de divers organes et systèmes est caractéristique.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la détection de Candida spp dans le liquide péritonéal. L'examen doit permettre d'exclure toute atteinte d'autres organes et systèmes. Les critères diagnostiques sont des signes cliniques, endoscopiques ou biologiques de péritonite, associés à la détection de Candida spp par microscopie et/ou culture du liquide péritonéal.

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Traitement de la péritonite à Candida

Le choix du médicament dépend du type d'agent pathogène et de l'état du patient. Il est nécessaire de prendre en compte la fréquence élevée de résistance des agents pathogènes de la péritonite candidosique au fluconazole. Par conséquent, les médicaments présentant une faible fréquence de résistance (caspofungine, amphotéricine B) sont généralement prescrits en premier, et le fluconazole est utilisé après détermination du type d'agent pathogène et stabilisation de l'état du patient. L'utilisation d'antimycosiques est poursuivie pendant deux semaines après la disparition des signes cliniques et biologiques de péritonite. L'administration intrapéritonéale d'amphotéricine B est contre-indiquée en raison du risque élevé de péritonite chimique. Une intervention chirurgicale, un drainage de la cavité abdominale et le retrait du cathéter de DP sont des conditions préalables à la réussite du traitement.

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Candidose du SNC

La candidose du SNC peut être une manifestation de l'ADC ou une complication chez les nourrissons prématurés et de faible poids de naissance présentant des facteurs de risque de développement d'une candidose invasive, chez les patients neurochirurgicaux porteurs de shunts ventriculopéritonéaux, les toxicomanes par injection, etc.

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Symptômes de la candidose du SNC

L'évolution est généralement prolongée, au début les signes du syndrome hypertensif-hydrocéphalique prédominent, les symptômes focaux sont détectés plus tard.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la détection de Candida spp dans le LCR, prélevé par aspiration d'un abcès cérébral. Le type d'agent pathogène et sa sensibilité aux antimycosiques sont déterminés. L'examen clinique général du LCR révèle une pléocytose mixte modérée et une dissociation protéo-cellulaire. Lors de l'examen, il est nécessaire d'exclure toute atteinte du tissu cérébral, d'autres organes et systèmes (IRM, scanner, etc.).

Critères diagnostiques: détection de Candida spp par microscopie et/ou culture de LCR, matériel provenant d'un abcès cérébral.

Traitement

Lors du choix d'un antifongique, il convient de prendre en compte le type d'agent pathogène et sa sensibilité, l'état du patient, ainsi que la pharmacocinétique et la pharmacodynamie du médicament. Le fluconazole et le voriconazole traversent bien la BHE. La concentration de fluconazole dans le LCR des patients atteints de méningite fongique représente 52 à 85 % de la concentration plasmatique, et celle du voriconazole est d'environ 50 %. De plus, le voriconazole crée des concentrations élevées dans le tissu cérébral. L'itraconazole traverse difficilement la BHE et crée de très faibles concentrations dans le LCR. L'amphotéricine B traverse difficilement la BHE; son efficacité dans le traitement de la méningite fongique s'explique par sa forte concentration dans les membranes méningées et son action fongicide. L'amphotéricine B liposomale crée une faible concentration dans le LCR et une concentration élevée dans le tissu cérébral. La concentration de caspofungine dans le LCR et le tissu cérébral est faible.

Les médicaments de choix sont le voriconazole par voie intraveineuse à 6 mg/kg en 2 prises le premier jour, puis 4 mg/kg en 2 prises, et l'amphotéricine B à 0,7-1,0 mg/(kg x jour). Le fluconazole à 6,0-12 mg/(kg x jour) est prescrit une fois l'état du patient stabilisé et un agent pathogène sensible identifié, et l'amphotéricine B liposomale à 3,0-5,0 mg/(kg x jour) si l'amphotéricine B standard est inefficace ou toxique. La durée d'utilisation de l'antifongique est d'au moins 4 semaines après la disparition de tous les signes d'infection. La réussite du traitement repose sur le retrait des cathéters, shunts et autres instruments similaires, ainsi que sur la correction de la pression intracrânienne.

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Endocardite, péricardite et phlébite à candidose

L'endocardite, la péricardite et la phlébite candidosiques sont généralement une manifestation de l'ODC. Des endocardites, péricardites et phlébites candidosiques isolées se développent rarement, principalement chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque ou chez les toxicomanes par injection.

Symptômes

Les manifestations cliniques de l'endocardite mycotique sont similaires à celles de l'endocardite d'origine bactérienne: tableau auscultatoire de lésions valvulaires, insuffisance cardiaque aggravée, fièvre résistante aux antibiotiques. Les valves aortique et mitrale sont atteintes. L'échocardiographie révèle des signes d'endocardite verruqueuse. La péricardite et la phlébite sont rares et ne présentent aucun signe clinique, hormis l'absence d'effet de l'antibiothérapie.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la détection de Candida spp dans le matériel des valves cardiaques, de l'endocarde, etc. affectés. Les méthodes de diagnostic sérologique n'ont pas encore été développées. De plus, le diagnostic est posé lorsque des signes caractéristiques d'atteinte cardiovasculaire sont détectés chez les patients atteints de candidémie et de CDO. Lors de l'examen, il est nécessaire d'exclure toute atteinte d'autres organes et systèmes. Les critères diagnostiques sont des signes cliniques et instrumentaux (échocardiographie, etc.) d'endocardite, de péricardite ou de phlébite, associés à la détection de Candida spp lors d'une hémoculture, d'un prélèvement de liquide péricardique ou lors d'un examen histologique et d'une biopsie.

Traitement

Le traitement repose sur l'ablation chirurgicale des valves cardiaques infectées, la résection des zones affectées des veines périphériques et du péricarde, associée à l'utilisation prolongée d'antifongiques. Le traitement antifongique optimal n'a pas encore été déterminé. La caspofungine, l'amphotéricine B ou le fluconazole sont généralement prescrits, selon le type d'agent pathogène et l'état du patient. La durée d'utilisation de l'antifongique est généralement de 2 à 12 mois, au moins 6 semaines après l'intervention chirurgicale. Si l'ablation des valves affectées est impossible, une prophylaxie à vie des rechutes par fluconazole à raison de 3 mg/kg x jour est nécessaire. Après la fin du traitement, une surveillance des patients pendant au moins un an est indiquée.

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Endophtalmie candidosique

L'endophtalmie candidosique est une inflammation des membranes internes de l'œil causée par Candida spp. Elle se manifeste par la formation d'un abcès dans le corps vitré. Elle se développe comme une complication chez 2 à 10 % des patients atteints d'ODC. Une endophtalmie candidosique isolée est rare, par exemple en cas d'utilisation prolongée de médicaments par voie intraveineuse ou chez les utilisateurs de drogues injectables.

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Tableau clinique

Les principales plaintes sont une baisse de l'acuité visuelle, des douleurs oculaires, un gonflement modéré des paupières et de la conjonctive. L'examen révèle un œdème cornéen, un hypopyon ou un exsudat fibrineux dans la chambre antérieure de l'œil, des foyers blanc-jaune aux bords flous sur la rétine, une opacification focale ou diffuse du corps vitré. L'évolution peut entraîner une panophtalmie, une perte de l'œil et des lésions du système nerveux central.

Diagnostic

Le diagnostic est généralement établi par l'identification de modifications caractéristiques lors de l'ophtalmoscopie chez les patients atteints de candidémie et de CDO. Les lésions isolées des organes visuels sont moins fréquentes. Dans ce cas, un examen est indiqué pour identifier des foyers de dissémination dans d'autres organes. Les critères diagnostiques sont les signes cliniques et ophtalmoscopiques d'endophtalmie, associés à l'isolement de Candida spp dans le corps vitré, le sang ou d'autres foyers de dissémination.

Traitement

Le traitement repose sur l'utilisation prolongée d'antifongiques; en cas de lésion du corps vitré, un traitement chirurgical est efficace. Le choix du médicament dépend du type d'agent pathogène et de l'état du patient. La durée d'utilisation des antifongiques est généralement de 6 à 12 semaines. L'efficacité de l'introduction d'antifongiques dans le corps vitré n'a pas été établie.

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Diagnostic de la candidose invasive

Le diagnostic repose sur la détection de Candida spp. dans le sang et d'autres substrats normalement stériles. Aucune méthode de diagnostic sérologique standardisée n'a été développée. Chez les patients présentant des facteurs de risque et des signes cliniques suspects de candidémie et de CDO, des mesures diagnostiques doivent être immédiatement réalisées. Il est nécessaire de déterminer le type d'agent pathogène, car le choix du médicament antifongique en dépend. Il est essentiel d'évaluer la prévalence du processus pathologique et d'identifier les foyers de dissémination, car cela influence la nature du traitement.

Méthodes de diagnostic:

• hémocultures répétées sur milieux spécialisés (Saburo, gélose au moût) - 2 fois par jour pendant au moins 3 jours,
• centre du fragment distal du cathéter intravasculaire,
• microscopie et culture de biosubstrats (matériel provenant du pharynx, de l'urine, des matières fécales, du liquide de lavage bronchique, des écoulements de drains et des plaies) pour déterminer le degré de colonisation superficielle,
• CT ou radiographie des poumons,
• TDM ou échographie de la cavité abdominale,
• ophtalmoscopie avec dilatation pupillaire,
• biopsie des lésions,
• microscopie, culture, examen histologique du matériel de biopsie,
• détermination obligatoire du type d'agent pathogène détecté lors du semis de tout biosubstrat normalement stérile.

Critères diagnostiques:

• candidémie - un isolement unique de Candida spp lors d'une hémoculture obtenue chez un patient présentant une température corporelle > 38 °C ou d'autres signes d'une réaction inflammatoire généralisée,
• candidose aiguë disséminée - candidémie en combinaison avec la détection de Candida spp lors d'un examen histologique et/ou d'un ensemencement de matériel provenant de tissus profonds (y compris de tissu sous-cutané) ou la détection de Candida spp lors d'un examen histologique et/ou d'un ensemencement de matériel provenant de tissus profonds de deux ou plusieurs localisations.

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Traitement de la candidose invasive

Si des signes de candidose invasive sont détectés, un traitement antifongique est instauré immédiatement; l'administration tardive d'antimycosiques, uniquement après l'isolement répété de Candida spp dans le sang et d'autres substrats, augmente la mortalité. Les médicaments utilisés pour le traitement de la candidose invasive sont la caspofungine, le fluconazole, le voriconazole et l'amphotéricine. L'efficacité de ces médicaments dans la candidémie et l'ODC varie de 66 à 81 %. Le kétoconazole et l'itraconazole ne sont pas utilisés en raison de leur biodisponibilité variable par voie orale. Il est recommandé à tous les patients atteints de candidose invasive de bénéficier du retrait (remplacement) précoce de tous les cathéters intravasculaires et autres sources possibles de l'agent pathogène (sondes urinaires, shunts, prothèses, etc.).

Un élément important du traitement est l'élimination ou la réduction des facteurs de risque (arrêt ou réduction de la dose de glucocorticoïdes, optimisation de l'utilisation des médicaments antibactériens, compensation du diabète sucré, etc.).

En raison de l'efficacité insuffisante du diagnostic et de la forte mortalité attribuable à la candidose invasive, la thérapie antifongique empirique est largement utilisée - la prescription d'antimycosiques aux patients présentant un risque élevé de candidose invasive avant confirmation en laboratoire.

Le choix du médicament antifongique dépend de l’état clinique et de l’âge du patient, ainsi que du type d’agent pathogène et de sa sensibilité aux agents antifongiques.

Choix du médicament antifongique pour le traitement de la candidémie, candidose aiguë disséminée

L'état du patient est instable (choc, insuffisance respiratoire convulsive, etc.)	Caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le jour 1, puis 50 mg/jour par voie intraveineuse les jours suivants, amphotéricine B 0,6 mg/(kg x jour), voriconazole par voie intraveineuse à 6 mg/kg en 2 doses le jour 1, puis 4 mg/kg en 2 doses
Nouveau-nés de très faible poids à la naissance	Amphotéricine B 0,6-1,0 mg/(kg jour), fluconazole 5-12 mg/(kg jour)
Le type d’agent pathogène n’a pas été déterminé.	Caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le jour 1, les jours suivants 50 mg/jour par voie intraveineuse amphotéricine B 10 mg/(kg x jour)
Pathogène C. glabrata	Amphotéricine B 0,8-1,0 mg/(kg x jour), caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le 1er jour, les jours suivants 50 mg/jour par voie intraveineuse fluconazole 12 mg/(kg x jour)
L'agent causal est C. krusei	Caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le jour 1, puis 50 mg/jour par voie intraveineuse les jours suivants, voriconazole par voie intraveineuse 6 mg/kg en 2 prises le jour 1 puis 4 mg/kg en 2 prises
L'agent causal est C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazole 6,0 mg/(kg x jour), caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le jour 1, 50 mg/jour par voie intraveineuse les jours suivants, voriconazole par voie intraveineuse 6 mg/kg en 2 doses le jour 1, puis 4 mg/kg en 2 doses
Agents pathogènes C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazole 6,0 mg/(kg x jour), amphotéricine B 0,6 mg/kg/jour, caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le jour 1, puis 50 mg/jour par voie intraveineuse les jours suivants, voriconazole par voie intraveineuse 6 mg/kg en 2 doses le jour 1, puis 4 mg/kg en 2 doses

Chez les patients cliniquement instables, et jusqu'à l'identification du pathogène, un antifongique présentant un faible risque de résistance au pathogène (par exemple, la caspofungine ou l'amphotéricine B) doit être prescrit. Chez ces patients, l'utilisation du fluconazole n'est pas indiquée en raison de son activité mycostatique et de la forte probabilité de résistance du pathogène au fluconazole. Le fluconazole est utilisé une fois l'état du patient stabilisé et le pathogène, généralement sensible au fluconazole, identifié (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

Chez les nouveau-nés, la plupart des agents pathogènes sont sensibles à l'amphotéricine B et au fluconazole, et la néphrotoxicité de l'amphotéricine B est plus faible que chez l'adulte. Les médicaments de choix sont l'amphotéricine B et le fluconazole; lors de l'utilisation de ce dernier, les caractéristiques pharmacocinétiques des prématurés doivent être prises en compte. Le fluconazole n'est pas prescrit aux patients ayant déjà reçu ce médicament à titre prophylactique. En cas d'inefficacité ou de toxicité de l'amphotéricine B ou du fluconazole, la caspofungine peut être utilisée.

De plus, lors de la prescription d'antifongiques, il convient de tenir compte de la situation épidémiologique locale. Si la fréquence de détection de Candida spp. non albicans est élevée dans un établissement ou un service médical, un médicament à large spectre, tel que la caspofungine ou l'amphotéricine B, est prescrit en premier lieu. Une fois l'état du patient stabilisé et l'agent pathogène identifié, le fluconazole est prescrit. Le choix du médicament est également influencé par la prophylaxie antifongique antérieure ou le traitement empirique. Si le patient a reçu du fluconazole ou de l'itraconazole avant l'apparition d'une candidose invasive, des médicaments d'autres classes sont prescrits, comme la caspofungine ou l'amphotéricine B.

L'effet du traitement antifongique, en l'absence de détérioration rapide de l'état du patient, est évalué entre le 4e et le 7e jour. L'inefficacité du traitement contre la candidémie et l'ODC peut être due à une résistance de l'agent pathogène à l'agent antifongique, à la colonisation des cathéters intravasculaires et urinaires, des prothèses vasculaires ou des valves cardiaques, à une immunosuppression persistante, ou à la présence de foyers de dissémination nécessitant un traitement chirurgical (endocardite, phlébite, abcès, etc.). C'est pourquoi, en cas d'inefficacité du traitement initial, un antifongique d'une autre classe est prescrit, en tenant compte du type et de la sensibilité de l'agent pathogène. Le patient est réexaminé pour identifier les foyers de dissémination, les sources d'infection possibles sont éliminées et, si nécessaire, un traitement chirurgical est pratiqué.

Le traitement antifongique est poursuivi pendant au moins 2 semaines après la disparition de tous les signes cliniques de candidose invasive et la dernière détection.

Candida spp dans le sang et les cultures de biosubstrats des lésions. Après la fin du traitement, une surveillance d'au moins deux mois est indiquée afin d'exclure la survenue de foyers tardifs de dissémination hématogène, notamment de rétinite, d'ostéomyélite, etc.

Prévention antifongique de la candidose invasive

L'utilisation d'antimycosiques en prévention primaire des candidoses invasives n'est indiquée que chez les patients présentant un risque élevé (au moins 10 %) de développer cette complication. L'incidence des mycoses invasives n'est réduite que par l'utilisation prophylactique d'antimycosiques systémiques à doses adéquates (par exemple, le fluconazole), et l'utilisation de polyènes oraux non résorbables (nystatine, natamycine, lévorine) est inefficace.

L'utilisation prophylactique de faibles doses de fluconazole, ainsi que la prophylaxie antifongique chez les groupes de patients présentant un faible risque de candidose invasive, sont inutiles et nocives, car elles entraînent des événements indésirables et des interactions médicamenteuses, contribuent à la sélection d'agents pathogènes résistants aux médicaments antifongiques et augmentent le coût du traitement.

Outre l'utilisation d'agents antifongiques, une condition importante pour réduire l'incidence de la candidose invasive est le strict respect des règles d'asepsie (y compris le lavage minutieux des mains), un entretien optimal des cathéters vasculaires et urinaires et une utilisation adéquate de médicaments antibactériens.

La prophylaxie primaire de la candidose superficielle n'est pas indiquée. Aucune méthode efficace de prophylaxie antifongique primaire de l'aspergillose invasive et des autres mycoses n'a été mise au point chez les patients en unité de soins intensifs.

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Prévention de la candidose invasive après une intervention chirurgicale

La prophylaxie antifongique en réanimation ne doit pas être systématique. Elle doit être réservée aux services présentant une incidence élevée de candidoses invasives, malgré une technique aseptique, un entretien méticuleux des cathéters et une utilisation optimale des antibiotiques.

La prophylaxie antifongique n'est indiquée que chez les patients présentant une fréquence de développement de candidose invasive supérieure à 10 %, par exemple en cas de perforations gastro-intestinales répétées. De plus, les combinaisons de facteurs de risque suivantes permettent d'identifier les patients présentant un risque de candidose invasive supérieur à 10 %. Un facteur prédictif important de candidose invasive chez les patients en unité de soins intensifs est la colonisation superficielle multifocale des muqueuses et de la peau par Candida spp. Elle se développe 5 à 6 jours avant la candidose invasive chez la quasi-totalité des patients.

Le médicament de choix pour la prophylaxie antifongique en unité de soins intensifs est le fluconazole à la dose de 400 mg par jour, utilisé jusqu'à ce que l'état du patient se stabilise et que les facteurs de risque de développement d'une candidose invasive disparaissent.

L'utilisation de faibles doses de fluconazole, ainsi que d'autres azoles (kétoconazole, itraconazole) ou polyènes (nystatine, etc.), est inefficace et conduit à la sélection de Candida spp. résistants aux antifongiques. Indications de la prophylaxie:

• perforation répétée du tractus gastro-intestinal,
• nécrose pancréatique infectée,
• la présence de deux ou plusieurs facteurs de risque de candidose invasive (cathéter intraveineux, utilisation d'antibiotiques à large spectre, pancréatite, HD, nutrition parentérale, utilisation de stéroïdes systémiques dans les 3 jours précédant l'USI, utilisation d'immunosuppresseurs dans les 7 jours précédant l'USI), en association avec une colonisation superficielle généralisée (deux ou plusieurs loci non apparentés) par Candida spp.
• Séjour en USI de plus de 3 jours, présence de trois facteurs de risque de candidose invasive (cathéter intraveineux, ventilation mécanique, utilisation d'antibiotiques à large spectre pendant plus de 3 jours), en association avec l'un des facteurs de risque suivants: chirurgie abdominale, nutrition parentérale, HD, pancréatite, utilisation de stéroïdes systémiques dans les 3 jours précédant l'USI, utilisation d'immunosuppresseurs dans les 7 jours précédant l'USI.

Le choix du médicament antifongique est le fluconazole 400 mg/jour - jusqu'à ce que l'état du patient soit stable.

Prévention de la candidose invasive chez les prématurés de très faible poids de naissance

La prophylaxie antifongique est utilisée dans les services présentant une incidence élevée de candidose invasive, malgré le respect des règles d'asepsie, l'entretien minutieux des cathéters et l'optimisation de l'utilisation des antibactériens. L'efficacité de la prophylaxie antifongique a été démontrée par des essais cliniques contrôlés. Chez ces patients, l'utilisation prophylactique du fluconazole entraîne une diminution de la mortalité imputable.

La fréquence d'administration du fluconazole dépend de l'âge de l'enfant. La prophylaxie antifongique est poursuivie pendant toute la durée du séjour de l'enfant en unité de soins intensifs.

Indications de prophylaxie: nouveau-nés ayant une période de gestation inférieure à 32 semaines et un poids corporel inférieur à 1500 g à la naissance.

Le choix du médicament antifongique est le fluconazole 3 mg/kg 1 à 2 semaines de vie - toutes les 72 heures, 3 à 4 semaines de vie - toutes les 48 heures, à partir de la 5e semaine de vie - toutes les 24 heures.

Prévention de la candidose invasive chez les receveurs de greffe de foie

L'efficacité de la prophylaxie antifongique a été démontrée par des essais cliniques contrôlés. La prophylaxie est réalisée si le receveur d'une greffe hépatique présente des facteurs de risque. La durée d'utilisation de l'amphotéricine B liposomale est de 5 jours, celle du fluconazole de 10 semaines ou jusqu'à disparition des facteurs de risque.

Indications de prévention:

• la présence de deux ou plusieurs des facteurs de risque ci-dessus chez les receveurs de greffe du foie,
• greffe répétée du foie,
• taux de créatinine supérieur à 2,0 mg,
• cholédochojéjunostomie,
• utilisation de plus de 40 unités de composants sanguins pendant une intervention chirurgicale,
• détection d'une colonisation superficielle par Candida spp dans les deux jours précédant et les trois jours suivant la chirurgie.

Sélection d'un médicament antifongique:

• fluconazole 400 mg/jour,
• amphotéricine B liposomale à 1 mg/(kg x jour).

Quel est le pronostic de la candidose invasive?

Il a été constaté qu'en cas de candidémie, la probabilité d'issue fatale des patients hospitalisés est multipliée par 1,8 à 2,5. Chez l'adulte, la mortalité globale dans les 30 jours suivant la détection d'une candidémie et d'un ADC est de 30 à 70 %, la mortalité attribuable étant de 10 à 49 %. Parallèlement, environ la moitié des patients décèdent dans les 14 jours suivant la détection d'une candidémie. Il a été constaté que la mortalité globale et attribuable diminue significativement avec le retrait (remplacement) du CVC et un traitement antifongique précoce et prolongé. Les facteurs pronostiques défavorables sont l'indice APACHE et supérieur à 18, une tumeur maligne, l'utilisation d'une sonde urinaire et artérielle, le sexe masculin et l'utilisation de glucocorticoïdes. Chez les prématurés, la mortalité globale dans les 30 jours suivant la détection d'une candidémie et d'un ADC est de 32 à 40 %. Le type d'agent pathogène a également une importance pronostique. Par exemple, la candidémie et C. krusei, C. glabrata et C. albicans entraînent des taux élevés de mortalité globale et attribuable par rapport à C. parapsilosis.