Cancer du larynx - Traitement

Indications d'hospitalisation

Un cancer du larynx ou une suspicion de cancer du larynx sont des indications d’hospitalisation.

Objectifs du traitement du cancer du larynx

La particularité du traitement du cancer du larynx réside dans la nécessité non seulement de guérir le patient, mais aussi de restaurer les fonctions vocales, respiratoires et protectrices du larynx. Aux premiers stades de la maladie, une guérison complète peut être obtenue grâce à la radiothérapie, à des opérations conservatrices d'organes ou à une combinaison de ces méthodes.

Il n'est pas nécessaire d'adopter une approche dogmatique quant à la mise en œuvre du plan de traitement initial. La radiothérapie révèle l'une des caractéristiques les plus importantes de la tumeur: la radiosensibilité. En fonction de sa gravité, le plan de traitement initial est ajusté.

La planification du traitement doit être réalisée lors des consultations des chirurgiens, radiothérapeutes et chimiothérapeutes. Si nécessaire, des endoscopistes, radiologues et pathologistes sont invités à participer à la consultation. Pour discuter du plan de traitement, il est nécessaire de disposer d'informations sur la localisation de la tumeur dans le larynx, ses limites, son extension aux sections adjacentes, les espaces pré-épiglottique et périglottique, la forme de croissance, les caractéristiques histologiques et la différenciation morphologique. Pendant le traitement, la radiosensibilité de la tumeur est ajoutée à ces critères, évaluant le degré de réduction tumorale sous radiothérapie. Lors d'une biopsie après radiothérapie préopératoire ou d'un examen microscopique postopératoire, l'exactitude de l'évaluation de ce critère peut être vérifiée pour déterminer le degré de pathomorphose radiologique de la tumeur.

Traitement non médicamenteux du cancer du larynx

Le cancer du larynx moyen T1-T2 présente une radiosensibilité élevée; le traitement débute donc par une radiothérapie. La radiothérapie préopératoire (dose de 35 à 40 Gy) n'altère pas la cicatrisation tissulaire si une intervention chirurgicale est pratiquée ultérieurement. Si la réduction tumorale est supérieure à 50 % de son volume initial et que le volume restant est faible, la radiothérapie est poursuivie deux semaines plus tard jusqu'à atteindre la dose thérapeutique (60 à 65 Gy). Des études morphologiques ont montré que 3 à 4 semaines après la dose préopératoire de radiothérapie, la tumeur commence à se régénérer grâce à la présence de cellules radiorésistantes, ce qui neutralise l'effet préopératoire de la radiothérapie. Par conséquent, l'intervalle entre les étapes de traitement ne doit pas dépasser deux semaines.

Il convient de noter qu'une intervention chirurgicale réalisée après une dose complète de radiothérapie comporte un risque de développer des complications postopératoires conduisant à la formation de fistules, à l'érosion des vaisseaux principaux, prolongeant considérablement la période postopératoire et compliquant sa gestion.

Dans le traitement du cancer des cordes vocales T1-T2, la radiothérapie est réalisée à partir de deux champs opposés à un angle de 90°: la hauteur du champ est de 8 cm et sa largeur de 6 cm. En présence de métastases régionales, des champs dirigés d'arrière en avant à un angle de 110° peuvent être recommandés.

Au lieu des techniques classiques de fractionnement de dose (2 Gy 5 fois par semaine)

Actuellement, une méthode plus efficace consiste à fractionner la dose en 3,3 Gy (1,65 Gy par champ) 3 fois par semaine. Cette méthode permet d'administrer une dose de 33 Gy à la tumeur en 10 séances sur 22 jours, soit une efficacité équivalente à 40 Gy. En cas de poursuite de la radiothérapie selon le programme radical, 25 Gy supplémentaires sont administrés à la tumeur au deuxième stade. Dans ce cas, le fractionnement classique de la dose par 2 Gy 5 fois par semaine est plus doux. Cela permet d'éviter les lésions cartilagineuses et le développement d'une chondropérichondrite.

Outre la radiothérapie réalisée en conditions normales (à l'air libre), une méthode de radiothérapie sous oxygénation hyperbare a été développée. Les avantages de cette méthode lors de l'irradiation préopératoire sont considérés comme une augmentation des dommages causés par l'irradiation à la tumeur, une diminution des dommages causés aux tissus sains inclus dans le volume d'irradiation et une diminution de l'incidence de l'épithéliite radique.

L'utilisation de l'oxygénation hyperbare a permis de réduire la dose focale totale à 23,1 Gy (7 séances de 3,3 Gy) lors de l'irradiation préopératoire, ce qui équivaut à 30 Gy avec un fractionnement classique dans les cas où un traitement combiné avec résection laryngée est initialement prévu. L'étude morphologique de la pathomorphose radique a montré que le degré III de la pathomorphose chez ces patients était deux fois plus élevé qu'après 33 Gy à l'air. Ces observations ont servi de base à l'élargissement des indications de la radiothérapie indépendante sous oxygénation hyperbare selon le programme radical.

En cas de cancer du larynx vestibulaire T1-T2, le traitement doit débuter par une radiothérapie. La limite supérieure du champ d'irradiation est surélevée de 1,5 à 2 cm au-dessus de la branche horizontale de la mâchoire inférieure. La technique de fractionnement de dose et le niveau des doses focales totales pendant la radiothérapie préopératoire et l'irradiation selon le programme radical pour toutes les parties du larynx sont identiques. Si, après radiothérapie à la dose préopératoire (40 Gy), la tumeur ne diminue que légèrement (moins de 50 %), une résection horizontale du larynx est réalisée.

Le traitement du cancer vestibulaire du larynx T3-T4 débute par une chimiothérapie. Après deux cures de chimiothérapie, une radiothérapie est administrée à dose préopératoire.

La stratégie thérapeutique finale est déterminée après irradiation de la tumeur à une dose de 40 Gy. Le patient subit une résection laryngée si la tumeur résiduelle est petite, et une laryngectomie si la tumeur est volumineuse; les tumeurs situées dans la commissure antérieure, la région sous-commissurale, le ventricule laryngé et le cartilage aryténoïde sont généralement radiorésistantes. La détection de lésions dans ces parties du larynx est considérée comme un argument convaincant et un avantage chirurgical.

En cas de cancer du larynx sous-glottique TT-T2, le traitement débute également par radiothérapie. Ses résultats sont évalués après une dose de radiation préopératoire de 40 Gy. Si la tumeur régresse de moins de 50 %, une intervention chirurgicale est pratiquée.

Les zones de métastases régionales sont incluses dans le champ de rayonnement lors de la radiothérapie pré- ou postopératoire du cancer du larynx.

La présence d’une trachéotomie n’est pas un obstacle à la radiothérapie: elle est incluse dans le champ d’irradiation.

Traitement médicamenteux du cancer du larynx

La chimiothérapie est administrée aux patients atteints d'un cancer étendu de la partie sus-glottique du larynx (lésions de la racine de la langue, du laryngo-pharynx et des tissus mous du cou). En cas de cancer des parties sous-glottique et vocale du larynx, la chimiothérapie est inefficace.

La chimiothérapie néoadjuvante se compose de deux cycles identiques, séparés d'un jour. Chaque bloc comprend:

• Jour 1. Cisplatine à la dose de 75 mg/m2 ^sur fond d'hyperhydratation et de diurèse forcée.
• les jours 2 à 5, fluorouracile à la dose de 750 mg/ ^m2.

Traitement chirurgical du cancer du larynx

Si une radiorésistance du cancer de la section T1-T2 moyenne est détectée au deuxième stade du traitement après une radiothérapie préopératoire à une dose de 40 Gy (dans l'air), une chirurgie conservatrice d'organe est réalisée. En cas de cancer de la partie vocale du larynx, si la tumeur ne s'étend pas à la commissure antérieure et au cartilage aryténoïde, une résection latérale du larynx est réalisée. Si la tumeur s'étend à la commissure antérieure, une résection antérolatérale est réalisée. Il convient de noter que la méthode chirurgicale (résection laryngée), en tant que méthode indépendante, donne des résultats comparables. Cependant, dans ce cas, la possibilité de guérir le patient sans chirurgie grâce à la radiothérapie, qui permet de préserver une bonne qualité vocale, est exclue.

En cas de cancer de la partie moyenne du larynx T3-T4, une chimioradiothérapie ou une radiothérapie est pratiquée au premier stade, et une laryngectomie au stade terminal. Ces dernières années, des méthodes chirurgicales conservatrices d'organes pour le cancer du T3 ont été développées, mais elles sont réalisées selon des indications strictes. La guérison du cancer du T3 par radiothérapie n'est possible que chez 5 à 20 % des patients.

Une technique de résection laryngée chez les TG avec endoprothèses a été développée.

Indications chirurgicales:

• atteinte d'un côté avec transition vers la commissure antérieure et de l'autre côté de plus de 1/3 tout en préservant les cartilages aryténoïdes;
• lésion de trois sections du larynx d'un côté avec infiltration de la région sous-glottique, nécessitant une résection du cartilage cricoïde.

Pour éviter un rétrécissement cicatriciel du larynx, sa lumière est formée sur une prothèse tubulaire à base de vinylpyrrolidone et d'acrylate, imprégnée d'un antiseptique, ou en silicone médical. Trois à quatre semaines après la formation de la structure de la lumière du larynx réséqué, la prothèse est retirée par la bouche.

En cas de cancer du larynx sous-glottique T3-T4, aucune radiothérapie préopératoire n'est réalisée, car les patients présentent une sténose prononcée de la lumière laryngée avant le début du traitement ou présentent un risque élevé de développement de cette sténose pendant la radiothérapie. Le traitement débute par une laryngectomie avec 5 à 6 anneaux trachéaux. La radiothérapie est réalisée en postopératoire.

La principale méthode de traitement du cancer du larynx récidivant est l'intervention chirurgicale. En fonction de l'étendue de la tumeur, de sa forme de croissance et de sa différenciation morphologique, le volume de l'intervention est planifié (de la résection à la laryngectomie).

Des opérations préventives (en l'absence de métastases palpables et détectables par échographie) sont réalisées en cas de croissance tumorale endophyte profonde avec destruction du cartilage laryngé, et en cas de propagation tumorale au laryngopharynx, à la glande thyroïde et à la trachée.

En présence de métastases régionales, une excision fasciale des ganglions lymphatiques et du tissu cervical est réalisée. Si la tumeur se développe dans la veine jugulaire interne ou le muscle sterno-cléido-mastoïdien, ces structures anatomiques sont réséquées (opération de Krail). Si des métastases isolées sont détectées dans les poumons et le foie d'un patient atteint d'un cancer du larynx, la question de leur éventuelle ablation est tranchée.

Gestion ultérieure

Après un traitement conservateur ou chirurgical, les patients nécessitent une surveillance attentive, régulière et à long terme. La fréquence de surveillance est mensuelle pendant les six premiers mois, tous les 1,5 à 2 mois pendant les six mois suivants; tous les 3 à 4 mois pendant la deuxième année et tous les 4 à 6 mois de la troisième à la cinquième année.

La perte de la fonction vocale après une laryngectomie est l'une des raisons fréquentes pour lesquelles les patients refusent cette intervention. Aujourd'hui, la restauration de la fonction vocale par l'orthophonie est devenue une méthode répandue.

Cependant, cette méthode présente plusieurs inconvénients: difficulté à maîtriser la technique d'ingestion d'air dans l'œsophage et de son expulsion lors de la phonation, petit réservoir d'air (180-200 ml), hypertension ou spasme des muscles constricteurs du pharynx. Cette méthode permet d'obtenir une bonne qualité vocale chez 44 à 60 % des patients.

Une méthode chirurgicale de rééducation vocale après laryngectomie, considérablement améliorée, ne présente plus ces inconvénients. Elle repose sur le principe de l'effondrement du shunt entre la trachée et l'œsophage, par lequel un puissant flux d'air provenant des poumons pénètre dans l'œsophage et le pharynx. Ce flux d'air repousse l'activité vibratoire du segment pharyngé-œsophagien, générateur de la voix. La prothèse phonatoire, placée dans la lumière du shunt, fait passer l'air des poumons vers l'œsophage et empêche la pénétration de liquides et d'aliments en sens inverse.

L'analyse acoustique a révélé des avantages significatifs de la voix trachéo-œsophagienne (avec prothèses vocales) par rapport à la voix œsophagienne. Grâce à cette méthode, une bonne qualité vocale a été obtenue chez 93,3 % des patients.

Ainsi, après des opérations pour un cancer du larynx, la restauration de la fonction vocale est nécessaire.