Cancer de la vésicule biliaire

Parmi tous les néoplasmes malins des organes internes, le cancer de la vésicule biliaire, les canaux extra-hépatiques et le pancréas constituent un groupe spécial. Leur unification est due à la localisation dans une zone anatomique, à l'uniformité des changements fonctionnels et structuraux qu'ils provoquent, ainsi qu'à la similitude des mécanismes pathogéniques, des manifestations cliniques, des complications et des méthodes de traitement.

Dans la structure générale de la pathologie oncologique, le cancer de la vésicule biliaire n'est pas commun et ne dépasse pas 4-6%. À cet égard, de nombreux médecins, et encore plus les étudiants, ne connaissent pas les spécificités de sa détection et de son traitement.

Le cancer de la vésicule biliaire occupe la 5e-6e place dans la structure des néoplasmes malins du tractus gastro-intestinal, la proportion dans la structure de toutes les tumeurs malignes n'excède pas 0,6%.

Plus souvent le cancer de la vésicule biliaire survient chez les femmes de plus de 40 ans sur le fond de la lithiase biliaire.

Les néoplasmes malins des canaux extra-hépatiques et du grand mamelon duodénal sont rares, mais plus souvent que les cancers de la vésicule biliaire. Ils représentent 7 à 8% de toutes les tumeurs malignes de la zone péri-ampullaire et 1% de toutes les tumeurs. Le cancer de la vésicule biliaire peut être localisé dans n'importe quelle partie des canaux: des portes du foie - la tumeur de Klatskin (56,3% des cas) à la section terminale du canal commun (43,7% des cas).

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Quelles sont les causes du cancer de la vésicule biliaire?

La détérioration progressive de la situation écologique, l'absence d'un système de nutrition rationnel, l'augmentation des risques domestiques, y compris le tabagisme et la consommation d'alcool, contribuent à une augmentation constante du nombre de patients dans ce groupe.

Quelles sont les causes du cancer de la vésicule biliaire est encore inconnue. Actuellement, il est difficile de distinguer le facteur étiologique chez chaque patient, donc lors de la recherche de personnes à risque accru de développer le processus néoplasique, les conditions qui contribuent le plus souvent à la réalisation de l'oncogène sont prises en compte. Ceux-ci incluent les paramètres de risque suivants:

• des jugements sans équivoque sur le rôle des produits alimentaires dans l'émergence des néoplasmes, en particulier l'utilisation de protéines animales et de viande, ainsi que sur la teneur en acides gras saturés et insaturés;
• Dans le débat sur le rôle de l'alcool dans l'origine du cancer de la prostate, il existe des jugements de compromis - la responsabilité de l'alcool pour le développement de la pancréatite chronique, prédisposant au développement de la tumeur;
• un groupe important de facteurs chimiques et physiques nuisibles augmente le risque de développer une tumeur avec une production prolongée et un contact avec le ménage;
• prédisposition génétique - la présence de cancer dans les parents;
• infestation parasitaire (opisthorchiase, clonorchose), colite ulcéreuse.

Les cancers de la vésicule biliaire et les canaux extra-hépatiques ont les maladies prédisposantes suivantes:

• le facteur principal dans l'apparition d'une telle maladie comme le cancer de la vésicule biliaire et dans une certaine mesure la tumeur des canaux extrahépatiques est la lithiase biliaire de longue date. Apparemment, un traumatisme muqueux fréquent et une inflammation chronique sont le mécanisme déclenchant dans la dysplasie épithéliale;
• une cholangite sclérosante primitive associée à une néoplasie des canaux chez environ 14% des patients;
• les polypes adénomateux, surtout ceux de plus de 1 cm de diamètre, sont souvent malins;
• cholécystite chronique avec une complication de l'infection typhoïde paratyphoïde peut être une toile de fond pour le développement de cette maladie;
• une certaine importance est attachée à la cirrhose biliaire, à la fibrose congénitale et à la polykystose du foie au début de la tumeur de Klatskin.

Les formes histologiques les plus fréquentes sont l'adénocarcinome et le scirrus.

Cancer de la vésicule biliaire: symptômes

Le cancer de la vésicule biliaire présente des symptômes, en particulier au stade précoce, qui se caractérisent généralement par l'absence de signes spécifiques. Très longtemps, en particulier, à l'exception des signes de maladies de fond, il n'y a pas d'autres manifestations. Environ 10% des patients présentent un syndrome de Tussaud paranéoplasique - thrombophlébite migrante.

Au cours de la maladie de ce groupe, des doses différentes sont notées pour la période des périodes anictériques et ictériques. Les premiers symptômes de la période pré-œuf sont complètement non spécifiques. Les patients peuvent se plaindre d'un gonflement épigastrique, d'une sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit, de nausées, d'inconfort dans les selles, de malaise général, de faiblesse, de perte de poids. La durée de la période pré-oeuf dépend directement de la localisation du foyer pathologique et de la proximité des voies biliaires. Ainsi, dans les tumeurs des canaux extrahépatiques, grande papille duodénale, la tête du pancréas au cours de cette période est plus courte que la localisation avec des foyers dans le corps et la queue du pancréas.

Diriger, et dans certains cas, le premier, mais pas le plus ancien, est le complexe symptomatique de la jaunisse mécanique. Il se produit en raison de la germination ou de la compression du conduit commun et de la violation de l'écoulement de la bile vers le duodénum. La période ictérique est caractérisée par une jaunisse mécanique persistante et intense, une augmentation de la taille du foie (symptôme de Courvoisier), l'apparition de fèces décolorées et une urine brun foncé.

Jaunisse observée dans les tumeurs des voies extra-hépatiques dans 90-100% des cas, les tumeurs de la tête du pancréas - de 50 à 90% des cas, la pathologie parapapillyarnoy zone de duodénum - dans 50% des cas. Il s'accompagne d'un syndrome d'intoxication endogène, d'insuffisance rénale hépatique, d'oppression du système de coagulation, d'une diminution du statut immunologique, d'un trouble métabolique, d'une inflammation des canaux, etc.

Métastases dans la néoplasie zone d'implantation biliopancreatoduodenal marquée ne se produit souvent par transfert de contact des cellules tumorales au développement de carcinose péritonéale et ascites cancéreuses.

À la suite de la généralisation du processus tumoral, la plupart des patients parviennent à l'oncologue aux stades terminaux avancés et n'ont aucune chance réelle de guérison.

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Comment reconnaître le cancer de la vésicule biliaire?

Le cancer de la vésicule biliaire est difficile à diagnostiquer. Cela est dû au fait qu'au stade polyclinique diagnostique, des erreurs sont souvent commises et que la plupart des patients se rendent chez l'oncologue lorsque les chances de guérison restent minimes.

Les erreurs diagnostiques et tactiques au stade préhospitalier sont souvent associées à une faible connaissance en oncologie chez les médecins de premier contact, à une connaissance insuffisante de cette pathologie fatale, à des difficultés de diagnostic différentiel et à d'autres facteurs.

Pour diagnostiquer le cancer de la vésicule biliaire, comme d'autres néoplasmes malins, devrait être complexe et multi-stade. Il faut prendre en compte les données de l'anamnèse, les résultats de l'examen objectif, utiliser les méthodes diagnostiques instrumentales de routine et de haute technologie et obtenir nécessairement une vérification morphologique du processus pathologique.

Le cancer de la vésicule biliaire a les étapes diagnostiques suivantes:

1. diagnostic primaire;
2. vérification du processus tumoral;
3. définition de la mise en scène;
4. caractéristiques des capacités fonctionnelles des organes et des systèmes.

Diagnostic primaire

Les données d'histoire, indiquant la présence de facteurs de risque, les maladies précancéreuses, sont d'une grande importance à ce stade du diagnostic. Il est nécessaire d'étudier la dynamique du déroulement du processus pathologique avant l'admission du patient à l'hôpital: les manifestations de la jaunisse et de la période ictérique, etc.

Méthodes de laboratoire

Parmi les méthodes de laboratoire, la définition des marqueurs tumoraux est largement utilisée: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

Le marqueur CA-19-9 n'est pas complètement spécifique, mais a une signification pronostique importante. Le marqueur est presque toujours positif pour les tumeurs de plus de 3 cm, et son niveau augmente à mesure que le processus tumoral est négligé.

Près de la moitié des patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire ont un antigène carcino-embryonnaire CEA, ce qui permet de différencier les néoplasmes bénins des antigènes malins.

Le test sanguin détermine l'anémie, la leucopénie, l'ESR accéléré, l'augmentation de la lipase et de l'amylase, la phosphatase alcaline, les inhibiteurs de la trypsine.

Diagnostic instrumental

Ce groupe de méthodes de diagnostic est divisé en non-invasive et invasive. Les premiers comprennent les rayons X et les ultrasons, la tomodensitométrie et les diagnostics utilisant la résonance magnétique nucléaire. Les méthodes invasives comprennent divers types de diagnostics endoscopiques, laparoscopie et diagnostics morphologiques.

Le diagnostic par rayons X comprend:

• Radiographie de l'estomac et du duodénum. Avec cette méthode de routine, diverses déformations des organes peuvent être détectées, en raison de la compression ou la germination de leur néoplasme et la violation de la motilité du duodénum;
• la duodénographie de relaxation permet de détecter les déformations intestinales, leur déplacement, l'expansion du «fer à cheval»;
• Irrigoscopy dans certains cas permet l'établissement de la compression ou la germination du côlon transverse.

Sourire Sourire Sourire Routine permet de rejeter une cholelithiase et d'établir un cancer d'une bulle cholique. Dans l'étude, il est possible de détecter une augmentation de la taille de la glande et de sa tête, le flou des contours, l'état du parenchyme de la glande et la présence d'échostructures hétérogènes. Les symptômes de l'hypertension hépatique peuvent être définis: l'élargissement des canaux intra- et extra-hépatiques.

La tomodensitométrie est plus précise et stable que l'échographie, elle révèle l'état de cancer de la vésicule biliaire de la zone hépatobiliaire, permet de déterminer correctement le stade de la maladie. Dans 90% des patients, un signe indirect est déterminé - l'expansion des conduits avec jaunisse mécanique.

La méthode de la résonance magnétique nucléaire et de la tomographie par émission de positrons (PET) est encore difficile pour les institutions pratiques, mais ils peuvent détecter le cancer de la vésicule biliaire de petite taille, l'invasion locale des vaisseaux et effectuer des diagnostics différentiels.

Afin de diagnostiquer les néoplasmes de canaux extra-hépatiques, des techniques chirurgicales endoscopiques et de radiographie aux rayons X de haute technologie et informatives sont actuellement utilisées:

• la cholangiopancoscopie endoscopique rétrograde et la cholangiopancréatographie peuvent déterminer visuellement le cancer de la vésicule biliaire et sa localisation. Le principal avantage de la méthode est la possibilité de vérification morphologique du néoplasme du grand mamelon duodénal et des canaux extra-hépatiques;
• transhépatique percutané cholangiographie (CHCHHG) est non seulement de diagnostic, mais aussi une activité thérapeutique: détermine le niveau et le degré d'occlusion des canaux et leur drainage élimine l'hypertension, l'œdème soulage inflammatoire dans la zone de rétrécissement de la tumeur;
• L'échographie endoscopique permet un diagnostic topique précis de la tumeur et de l'état des ganglions lymphatiques régionaux.

Le cancer de la vésicule biliaire est difficile à confirmer sur le plan morphologique et, dans certains cas, est une tâche insoluble au stade préopératoire.

Avec l'introduction de techniques de haute technologie, il est devenu possible d'obtenir du matériel pour une étude morphologique par biopsie percutanée du pancréas et des ganglions lymphatiques sous le contrôle d'une échographie transabdominale et endoscopique. La cholangiopancoscopie endoscopique rétrograde permet la biopsie du néoplasme des canaux extra-hépatiques.

Ces méthodes ne sont pas encore largement utilisées dans le réseau médical général et sont utilisées dans les hôpitaux spécialisés.

Détermination de la scène

Les tâches de cette étape du diagnostic, ainsi que dans d'autres localisations tumorales, sont d'identifier la propagation locale du processus pathologique et la présence de métastases dans des organes distants.

Pour résoudre le premier problème en pratique, utiliser des méthodes informatives et technologiques telles que l'échographie simple et endoscopique, la tomodensitométrie, qui permettent d'obtenir une image spatiale, sa relation avec les tissus environnants, les gros vaisseaux et les troncs nerveux; ils fournissent des informations sur l'état des ganglions lymphatiques régionaux et permettent une biopsie par ponction ciblée.

Radiographie des poumons, échographie et TDM des poumons et du foie, le diagnostic radio-isotopique sont d'une grande importance dans la reconnaissance des métastases d'organes distants. La scintigraphie des os du squelette en présence d'indications permet d'établir la présence de métastases intra-ostéo-urinaires bien avant la radiographie.

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Détermination des capacités fonctionnelles des organes et des systèmes

Sous l'influence du développement du néoplasme malin dans le corps du patient il y a diverses violations des mécanismes compensatoires, les capacités fonctionnelles des systèmes de base de la vie, le statut immunologique. La tâche de cette étape est d'identifier et de corriger ces troubles, en particulier la jaunisse mécanique.

À la suite de l'examen, un diagnostic détaillé est établi avec les caractéristiques de la tumeur primaire et la prévalence du processus tumoral.

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Comment le cancer de la vésicule biliaire est-il traité?

Le traitement des patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire est un processus complexe à plusieurs étapes et de haute technologie. Le traitement est effectué aux fins suivantes:

• lorsqu'un traitement radical est fourni, si possible, l'ablation complète du néoplasme et des microfragures satellites existantes, la prévention des métastases et des rechutes;
• l'objectif du traitement palliatif et symptomatique est l'élimination de telles complications redoutables de la tumeur comme la jaunisse mécanique, la cholangite; amélioration de la qualité et de l'espérance de vie.

Le choix d'une méthode de traitement de la zone pancréatoduodénale est influencé de manière significative par de nombreux facteurs:

• Caractéristiques clinico-biologiques et morphologiques du néoplasme;
• la localisation de la tumeur dans tel ou tel organe et le degré de sa malignité;
• degré de sensibilité de la tumeur à différents types de traitement;
• la gravité de l'état du patient, causée par des complications de la maladie et des pannes dans le système d'homéostasie, etc.

Lors de l'élaboration d'un plan de traitement pour un patient atteint d'un néoplasme de la zone bi-pancréatoduodénale, les règles suivantes doivent être strictement respectées:

• À la fin de l'étape du diagnostic, la décision finale sur les tactiques médicales devrait être prise par une consultation composée d'un oncologue, d'un radiologiste et d'un chimiothérapeute;
• le traitement doit souvent être à plusieurs étapes et à plusieurs composantes;
• traitement de haute technologie avec l'utilisation de techniques modernes devrait être effectuée sur la base d'une institution médicale spécialisée;
• l'utilisation de méthodes agressives et stressantes dans le traitement dicte la nécessité de résoudre un problème important: le traitement ne devrait pas être plus grave que la maladie et devrait améliorer la qualité de vie.

Le choix de l'option de traitement optimale et individuelle est extrêmement difficile, car un grand pourcentage de patients entrent dans l'hôpital au stade métastatique avancé.

Le traitement des patients avec des tumeurs pancréatiques et canalaires, comme avec d'autres tumeurs, est combiné, l'utilisation cohérente de méthodes d'exposition locales, locorégionales et systémiques.

Un certain optimisme dans l'amélioration des résultats du traitement des patients atteints de cette pathologie complexe et parfois mortelle est causée par l'utilisation de méthodes de haute technologie:

• drainage endotrachéal trans-hépatique transcutané percutané (CHSRBD);
• une technique de radiothérapie de contact intra-courante avec des filaments Ir-191.

La principale méthode de traitement des patients de ce groupe reste chirurgicale dans diverses variantes: du palliatif, principalement destiné à l'excrétion biliaire, aux opérations combinées avancées.

Malgré les taux élevés de mortalité, ainsi que des résultats insatisfaisants à long terme, l'excrétion biliaire palliative a le droit d'exister dans l'état grave du patient et comme la première étape avant l'intervention chirurgicale radicale.

Lorsque les tumeurs de la tête du pancréas, un grand papille duodénale et une partie terminale du conduit de bile commun aux interventions comprennent divers palliatifs anastomoses bilio. Utilisations et procédés « sans effusion de sang zhelcheotvedeniya » transhépatique percutané recanalisation de hepaticocholedochus avec prothèse endobiliaire ou stent, un des canaux de drainage externes ou internes-externes.

Une intervention chirurgicale doit toujours être précédée d'une thérapie de désintoxication, et une insuffisance hépatique sévère en utilisant les méthodes de désintoxication extracorporelle: hémodialyse et lymphosorption, UV intravasculaire et irradiation laser de sang et d'autres.

Dans les néoplasmes du cholédoque proximal (Klatskin), le volume de la chirurgie est considéré comme radical: résection de l'hépatite cholédoque avec résection d'une fraction carrée ou hémihépatectomie. Ces opérations sont effectuées uniquement dans des services spécialisés par des chirurgiens hautement qualifiés. Cependant, ils ne donnent pas encore de résultats encourageants: le pourcentage de complications postopératoires est élevé (jusqu'à 56%) et le taux de survie à cinq ans atteint à peine 17%.

Dans les tumeurs du grand mamelon duodénal et du cholédoque proximal, une résection pancréatoduodénale par radiothérapie est considérée comme une méthode radicale.

Il existe encore des controverses sur l'efficacité de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans le traitement complexe des néoplasies de cette localisation. Beaucoup d'oncologues considèrent que la chimiothérapie est inefficace.

A partir de positions pratiques, diverses sources de rayonnement sont utilisées: gamma-thérapie à distance, bremsstrahlung, électrons rapides.

L'irradiation est utilisée avant la chirurgie (très rarement), peropératoire et après la chirurgie.

L'irradiation peropératoire est réalisée à une dose de 20-25 Gy et en tant que composant d'un traitement complexe, elle peut être combinée à une irradiation externe, ce qui améliore les résultats du contrôle local de la maladie: la survie médiane est de 12 mois.

En tant que composant de rayonnement dans la période postopératoire, les technologies de pointe suivantes sont utilisées pour les tumeurs des canaux extra-hépatiques:

• La radiothérapie intraluminale des sténoses tumorales du canal commun et des zones d'anastomose après résection de l'hépatite cholédoque;
• la radiothérapie par contact intra-flux avec des filaments Ir-191.

De telles méthodes de traitement des patients atteints d'un cancer localement avancé, réalisées en utilisant des doses de rayonnement focales totales élevées, constituent une mesure thérapeutique efficace conduisant à une amélioration de la qualité de vie des patients et à une augmentation de sa durée.

Les scientifiques mènent des études sur les résultats de l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante dans le traitement des néoplasmes de la zone pancréatoduodénale, mais jusqu'à présent, ils ne sont pas convaincants.

Utilisez de vieux médicaments testés, tels que le fluorouracile, la doxorubicine, l'ifosfamide, les nitrosourées.

Des tentatives sont faites pour ajouter des médicaments au foyer tumoral à l'aide de ferromagnétiques (microcapsules) dans un champ magnétique contrôlé et l'utilisation d'anticorps monoclonaux dans le traitement complexe des tumeurs de cette localisation.

Quel est le pronostic du cancer de la vésicule biliaire?

Le cancer de la vésicule biliaire a un pronostic extrêmement défavorable et est principalement dû à la négligence du processus tumoral dès le premier renvoi du patient à l'oncologue.

Le traitement chirurgical dans 5 à 10% des cas est radical, chez 50% des patients, le cancer de la vésicule réapparaît et 90 à 95% des patients ayant subi une résection pancréatoduodénale développent des métastases à distance au cours de la première année. Les patients meurent le plus souvent d'une intoxication tumorale à croissance rapide, d'une cachexie, d'un ictère mécanique et d'autres complications graves.

Même l'utilisation d'un traitement combiné et complexe améliore légèrement les résultats à long terme: la survie à cinq ans des patients atteints de cancer de la vésicule biliaire est d'environ 5%, la plupart des patients meurent dans les 1,0-1,5 ans après la chirurgie. Même après une chirurgie radicale, seulement 10% des patients vivent pendant 5 ans.

L'amélioration des résultats du traitement de cette pathologie complexe est principalement due au développement de méthodes de diagnostic précoce et de composants de traitements complexes de haute technologie.