Cancer de la vésicule biliaire

Parmi toutes les tumeurs malignes des organes internes, les cancers de la vésicule biliaire, des canaux extrahépatiques et du pancréas constituent un groupe à part. Leur unicité est due à leur localisation dans une même zone anatomique, à l'uniformité des modifications fonctionnelles et structurelles qu'ils provoquent, ainsi qu'à la similitude des mécanismes pathogéniques, des manifestations cliniques, des complications et des méthodes de traitement.

En pathologie oncologique générale, le cancer de la vésicule biliaire est peu fréquent et ne représente que 4 à 6 % des cas. De ce fait, de nombreux médecins, et notamment les étudiants, ignorent les spécificités de son dépistage et de son traitement.

Le cancer de la vésicule biliaire occupe la 5e ou la 6e place dans la structure des néoplasmes malins du tractus gastro-intestinal; sa part dans la structure de toutes les tumeurs malignes ne dépasse pas 0,6 %.

Le cancer de la vésicule biliaire survient le plus souvent chez les femmes de plus de 40 ans dans le contexte d'une maladie des calculs biliaires.

Les tumeurs malignes des canaux extra-hépatiques et de la grande papille duodénale sont rares, mais plus fréquentes que le cancer de la vésicule biliaire. Elles représentent 7 à 8 % de toutes les tumeurs malignes de la zone périampullaire et 1 % de toutes les tumeurs. Le cancer de la vésicule biliaire peut être localisé n'importe où dans les canaux: de la tumeur de Klatskin (56,3 % des cas) à la partie terminale du canal commun (43,7 % des cas).

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Quelles sont les causes du cancer de la vésicule biliaire?

La détérioration progressive de la situation environnementale, l’absence d’un système alimentaire rationnel, l’augmentation des risques domestiques, notamment le tabagisme et la consommation d’alcool, contribuent à l’augmentation constante du nombre de patients dans ce groupe.

Les causes du cancer de la vésicule biliaire demeurent inconnues. Il est actuellement difficile d'identifier le facteur étiologique chez chaque patient. Par conséquent, lors de la recherche de personnes présentant un risque accru de développer un processus néoplasique, les facteurs contribuant le plus souvent à la propagation de l'oncogène sont pris en compte. Parmi ces facteurs de risque, on peut citer:

• il existe des opinions sans ambiguïté sur le rôle des produits alimentaires dans le développement des néoplasmes, en particulier la consommation de protéines animales et de viande, ainsi que la teneur en acides gras saturés et insaturés;
• dans le débat sur le rôle de l'alcool dans l'origine du cancer de la prostate, il existe des jugements de compromis - la responsabilité de l'alcool dans le développement de la pancréatite chronique, qui prédispose au développement d'une tumeur;
• un grand nombre de facteurs chimiques et physiques nocifs augmentent le risque de développer une tumeur en cas de contact industriel et domestique prolongé;
• prédisposition génétique - présence de cancer chez des proches;
• invasion parasitaire (opisthorchiase, clonorchiase), colite ulcéreuse non spécifique.

Les maladies suivantes prédisposent au cancer de la vésicule biliaire et des canaux extra-hépatiques:

• Le principal facteur de développement de maladies telles que le cancer de la vésicule biliaire et, dans une certaine mesure, les tumeurs des canaux extrahépatiques est la lithiase biliaire chronique. Apparemment, les traumatismes fréquents de la muqueuse et l'inflammation chronique sont le mécanisme déclenchant de la dysplasie épithéliale;
• La cholangite sclérosante primitive est associée à des néoplasmes canalaires chez environ 14 % des patients;
• les polypes adénomateux, en particulier ceux dont le diamètre est supérieur à 1 cm, sont souvent sujets à une malignité;
• la cholécystite chronique en tant que complication de l’infection typhoïde-paratyphoïde peut être à l’origine du développement de cette maladie;
• Une certaine importance est accordée à la cirrhose biliaire, à la fibrose congénitale et à la maladie polykystique du foie dans l'apparition de la tumeur de Klatskin.

Les formes histologiques les plus courantes sont l'adénocarcinome et le squirrhus.

Cancer de la vésicule biliaire: symptômes

Le cancer de la vésicule biliaire présente des symptômes, surtout aux stades précoces, généralement caractérisés par l'absence de signes spécifiques. Pendant une période prolongée, en particulier, hormis les signes de maladies sous-jacentes, il n'y a pas d'autres manifestations. Environ 10 % des patients présentent un syndrome de Trousseau paranéoplasique (thrombophlébite migratoire).

Au cours de la maladie de ce groupe, des périodes pré-ictériques et ictériques de durée variable sont observées. Les premiers symptômes de la période pré-ictérique sont totalement aspécifiques. Les patients peuvent se plaindre de ballonnements épigastriques, d'une sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit, de nausées, de troubles intestinaux, d'un malaise général, d'une faiblesse et d'une perte de poids. La durée de la période pré-ictérique dépend directement de la localisation du foyer pathologique et de sa proximité avec les voies biliaires. Ainsi, en cas de néoplasie des canaux extra-hépatiques, de la grande papille duodénale ou de la tête du pancréas, cette période est significativement plus courte qu'en cas de localisation du foyer pathologique dans le corps et la queue du pancréas.

Le principal symptôme, et parfois le premier, mais non le plus précoce, est l'ictère mécanique. Il survient en raison de la germination ou de la compression du canal cholédoque et de la perturbation de l'écoulement de la bile dans le duodénum. La période ictérique se caractérise par un ictère mécanique intense et persistant, une augmentation du volume du foie (syndrome de Courvoisier), l'apparition de selles décolorées et d'urines brun foncé.

Un ictère mécanique est observé dans 90 à 100 % des cas de tumeurs des canaux extrahépatiques, dans 50 à 90 % des cas de néoplasies de la tête du pancréas et dans 50 % des cas de pathologie de la zone parapapillaire du duodénum. Il s'accompagne d'un syndrome d'intoxication endogène, d'une insuffisance hépatorénale, d'une inhibition de la coagulation, d'une diminution de l'état immunologique, de troubles métaboliques, d'une inflammation des canaux, etc.

Les métastases d'implantation dans les néoplasmes de la zone biliopancréatoduodénale ne sont pas souvent observées et se produisent par transfert de contact de cellules tumorales le long du péritoine avec développement d'une carcinose et d'une ascite cancéreuse.

En raison de la généralisation du processus tumoral, la plupart des patients consultent un oncologue à un stade terminal avancé et n’ont aucune chance réelle de guérison.

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Comment reconnaître un cancer de la vésicule biliaire?

Le cancer de la vésicule biliaire est difficile à diagnostiquer. Cela s'explique par le fait que des erreurs diagnostiques sont souvent commises lors de la consultation ambulatoire et que la plupart des patients consultent un oncologue alors que leurs chances de guérison sont encore minimes.

Les erreurs diagnostiques et tactiques au stade préhospitalier sont souvent associées à une faible connaissance oncologique des médecins de premier contact, à leur connaissance insuffisante de cette pathologie mortelle, à des difficultés de diagnostic différentiel et à d’autres facteurs.

Le cancer de la vésicule biliaire, comme les autres tumeurs malignes, doit être diagnostiqué de manière globale et en plusieurs étapes. Il est nécessaire de prendre en compte les données de l'anamnèse, les résultats d'un examen objectif, d'utiliser des méthodes diagnostiques instrumentales de routine et de haute technologie, et d'obtenir une vérification morphologique du processus pathologique.

Le cancer de la vésicule biliaire présente les stades diagnostiques suivants:

1. diagnostic primaire;
2. vérification du processus tumoral;
3. définition de la mise en scène;
4. caractéristiques des capacités fonctionnelles des organes et des systèmes.

Diagnostics primaires

À ce stade du diagnostic, les données anamnestiques, indiquant la présence de facteurs de risque et de maladies précancéreuses, sont d'une importance capitale. Il est nécessaire d'étudier la dynamique du processus pathologique avant l'hospitalisation du patient: manifestations des périodes pré-ictérique et ictérique, etc.

Méthodes de laboratoire

Parmi les méthodes de laboratoire, la détermination des marqueurs tumoraux est largement utilisée: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

Le marqueur CA-19-9 n'est pas entièrement spécifique, mais il possède une valeur pronostique importante. Il est presque toujours positif pour les tumeurs de plus de 3 cm et son taux augmente à mesure que le processus tumoral progresse.

Près de la moitié des patients atteints d’un cancer de la vésicule biliaire présentent un antigène carcinoembryonnaire CEA, qui permet de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes.

Les analyses de sang révèlent une anémie, une leucopénie, une augmentation de la VS, une augmentation de la lipase et de l'amylase, de la phosphatase alcaline et des inhibiteurs de la trypsine.

Diagnostic instrumental

Ce groupe de méthodes diagnostiques se divise en méthodes non invasives et invasives. Les premières comprennent les examens radiologiques et échographiques, la tomodensitométrie et les diagnostics par résonance magnétique nucléaire. Les méthodes invasives comprennent divers types de diagnostics endoscopiques, la laparoscopie et les diagnostics morphologiques.

Le diagnostic radiographique comprend:

• Examen radiographique de l'estomac et du duodénum. Cette méthode de routine permet de révéler diverses déformations organiques causées par la compression ou l'invasion d'un néoplasme et une altération de la motilité du duodénum;
• La duodénographie de relaxation permet d’identifier les déformations intestinales, son déplacement et l’expansion du « fer à cheval »;
• Dans certains cas, l’irrigoscopie peut détecter une compression ou une invasion du côlon transverse.

L'échographie de routine permet d'exclure une lithiase biliaire et de diagnostiquer un cancer de la vésicule biliaire. L'examen révèle une augmentation de la taille de la glande et de sa tête, un flou des contours, l'état du parenchyme de la glande et la présence d'échostructures hétérogènes. Les symptômes d'hypertension hépatique peuvent être identifiés: dilatation des canaux intra- et extra-hépatiques.

La tomodensitométrie est plus précise et plus stable que l'échographie. Elle permet de détecter un cancer de la vésicule biliaire, d'évaluer l'état de la zone hépatobiliaire et de déterminer correctement le stade de la maladie. Chez 90 % des patients, un signe indirect est observé: une dilatation des canaux associée à un ictère mécanique.

Les méthodes de résonance magnétique nucléaire et de tomographie par émission de positons (TEP) sont encore difficiles d'accès pour les institutions pratiques, mais elles permettent de détecter les cancers de la vésicule biliaire de petite taille, l'invasion vasculaire locale et de réaliser des diagnostics différentiels.

Pour diagnostiquer les néoplasmes des canaux extra-hépatiques, des techniques endoscopiques et chirurgicales radiographiques de haute technologie et informatives sont actuellement utilisées:

• La cholangiopancréatoscopie endoscopique rétrograde et la cholangiopancréatographie permettent de déterminer visuellement le cancer de la vésicule biliaire et sa localisation. Le principal avantage de cette méthode est la possibilité de vérifier morphologiquement la néoplasie de la grande papille duodénale et des canaux extrahépatiques;
• La cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) n'est pas seulement une mesure diagnostique mais aussi thérapeutique: elle établit le niveau et le degré d'occlusion des canaux et, en les drainant, élimine l'hypertension et soulage l'œdème inflammatoire dans la zone de sténose tumorale;
• L'échographie endoscopique permet un diagnostic topique précis de la tumeur et la détermination de l'état des ganglions lymphatiques régionaux.

Le cancer de la vésicule biliaire est difficile à confirmer morphologiquement et constitue dans certains cas un problème insoluble au stade préopératoire.

Grâce à l'introduction de méthodes de haute technologie, il est désormais possible d'obtenir du matériel pour l'examen morphologique des néoplasies pancréatiques et des ganglions lymphatiques par biopsie percutanée, sous contrôle d'une échographie transabdominale et endoscopique. La cholangiopancréatoscopie endoscopique rétrograde permet la biopsie des néoplasies des canaux extrahépatiques.

Ces méthodes ne sont pas encore répandues dans le réseau médical général et sont utilisées dans les hôpitaux spécialisés.

Détermination du stade de la maladie

Les objectifs de cette étape du diagnostic, comme pour d’autres localisations tumorales, sont d’identifier la propagation locale du processus pathologique et la présence de métastases à des organes distants.

Pour résoudre le premier problème, des méthodes informatives et technologiques telles que l'échographie simple et endoscopique, la tomodensitométrie à rayons X sont utilisées dans la pratique, qui permettent d'obtenir une image spatiale, sa relation avec les tissus environnants, les gros vaisseaux et les troncs nerveux; elles fournissent des informations sur l'état des ganglions lymphatiques régionaux et permettent une biopsie par ponction ciblée.

Pour reconnaître les métastases d'organes à distance, la radiographie thoracique, l'échographie et la tomodensitométrie pulmonaire et hépatique, ainsi que le diagnostic par radio-isotopes, sont d'une importance capitale. La scintigraphie osseuse, si elle est indiquée, permet de détecter les métastases intraosseuses beaucoup plus tôt que la radiographie.

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Détermination des capacités fonctionnelles des organes et des systèmes

Sous l'influence du développement d'une tumeur maligne, divers troubles des mécanismes compensatoires, des capacités fonctionnelles des principaux systèmes de survie et du statut immunologique apparaissent. L'objectif de cette étape est d'identifier et de corriger ces troubles, en particulier l'ictère mécanique.

À la suite de l'examen, un diagnostic détaillé est établi avec les caractéristiques de la tumeur primaire et la prévalence du processus tumoral.

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Comment traite-t-on le cancer de la vésicule biliaire?

Le traitement des patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire est un processus complexe, en plusieurs étapes et de haute technologie. Le traitement vise les objectifs suivants:

• le traitement radical implique, si possible, l’élimination complète du néoplasme et des microfoyers satellites existants, et la prévention de l’apparition de métastases et de rechutes;
• Le but du traitement palliatif et symptomatique est d'éliminer les complications graves de la tumeur telles que l'ictère mécanique, la cholangite; d'améliorer la qualité et la durée de vie.

Le choix de la méthode de traitement de la zone pancréatoduodénale est fortement influencé par de nombreux facteurs:

• caractéristiques cliniques, biologiques et morphologiques du néoplasme;
• localisation de la tumeur dans un organe particulier et degré de malignité;
• le degré de sensibilité de la tumeur à divers types de traitement;
• la gravité de l'état du patient, causée par des complications de la maladie et des perturbations du système d'homéostasie, etc.

Lors de l'élaboration d'un plan de traitement pour un patient atteint de néoplasmes de la zone biliopancréatoduodénale, les règles suivantes doivent être strictement respectées:

• une fois l’étape diagnostique terminée, la décision finale sur les tactiques de traitement doit être prise par un conseil composé d’un chirurgien-oncologue, d’un radiologue et d’un chimiothérapeute;
• le traitement doit le plus souvent être en plusieurs étapes et à plusieurs composants;
• les traitements de haute technologie utilisant des méthodes modernes doivent être effectués dans un établissement médical spécialisé;
• L’utilisation de méthodes de traitement assez agressives et stressantes impose la nécessité de résoudre un problème important: le traitement ne doit pas être plus sévère que la maladie et doit contribuer à améliorer la qualité de vie.

Choisir l’option de traitement optimale et individuelle est extrêmement difficile, car un grand pourcentage de patients sont admis à l’hôpital à un stade métastatique avancé.

La base du traitement des patients atteints de tumeurs du pancréas et des canaux, comme pour d'autres néoplasmes, est l'utilisation combinée et cohérente de méthodes d'influence locales, locorégionales et systémiques.

Un certain optimisme quant à l’amélioration des résultats du traitement des patients atteints de cette pathologie complexe et parfois mortelle est suscité par l’utilisation de méthodes de haute technologie:

• drainage endobiliaire transhépatique percutané (DTEBP);
• Méthode de radiothérapie de contact intracanalaire avec des fils d'Ir-191.

La principale méthode de traitement des patients de ce groupe reste chirurgicale sous diverses formes: des interventions palliatives, visant principalement le drainage biliaire, aux opérations combinées prolongées.

Malgré les taux de mortalité élevés et les résultats à long terme insatisfaisants, les opérations de drainage biliaire palliatif ont le droit d'exister dans les cas graves de patients et comme première étape avant une intervention chirurgicale radicale.

En cas de tumeurs de la tête du pancréas, de la grande papille duodénale et de la partie terminale de la voie biliaire principale, diverses anastomoses biliodigestives sont considérées comme des interventions palliatives. Des méthodes de drainage biliaire exsangue sont également utilisées: recanalisation transhépatique percutanée de l'hépaticocholédocien par prothèses endobiliaires ou pose de stent, drainage canalaire externe ou externe-interne.

L'intervention chirurgicale doit toujours être précédée d'une thérapie de désintoxication et, en cas d'insuffisance hépatique sévère, des méthodes de désintoxication extracorporelle sont utilisées: hémo- et lymphosorption, irradiation intravasculaire ultraviolette et laser du sang, etc.

En cas de néoplasie de la partie proximale de la voie biliaire principale (Klatskin), le volume de l'intervention est considéré comme radical: résection de l'hépaticocholédochôle avec résection du lobe carré ou hémihépatectomie. Ces interventions sont réalisées uniquement dans des services spécialisés par des chirurgiens hautement qualifiés. Cependant, même ces interventions ne donnent pas encore de résultats encourageants: le pourcentage de complications postopératoires est très élevé (jusqu'à 56 %) et le taux de survie à cinq ans atteint à peine 17 %.

Pour les tumeurs de la grande papille duodénale et du canal cholédoque proximal, la méthode radicale considérée est la résection pancréatoduodénale suivie de l'utilisation d'une radiothérapie.

L'efficacité de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans le traitement complexe des néoplasmes de cette localisation fait encore débat. De nombreux oncologues considèrent la chimiothérapie comme inefficace.

D'un point de vue pratique, différentes sources de rayonnement sont utilisées: gammathérapie à distance, rayonnement de freinage, électrons rapides.

L'irradiation est utilisée avant la chirurgie (extrêmement rarement), pendant et après la chirurgie.

L'irradiation peropératoire est réalisée à une dose de 20-25 Gy et, en tant que composante d'un traitement complexe, elle peut être associée à une irradiation externe, ce qui améliore les résultats du contrôle local de la maladie: la survie médiane est de 12 mois.

Les technologies avancées suivantes sont actuellement utilisées comme composant de rayonnement dans la période postopératoire pour les tumeurs des canaux extrahépatiques:

• radiothérapie intraluminale des sténoses tumorales du canal commun et des zones d'anastomose après résection du canal hépatique commun;
• Radiothérapie de contact intracanalaire avec des fils d'Ir-191.

De telles méthodes de traitement des patients atteints d'un cancer localement avancé, réalisées en utilisant des doses focales totales élevées de rayonnement, constituent une mesure de traitement efficace conduisant à une amélioration de la qualité de vie des patients et à une augmentation de sa durée.

Les scientifiques mènent des recherches pour étudier les résultats de l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante dans le traitement des néoplasmes de la zone pancréatoduodénale, mais jusqu'à présent, ils ne sont pas convaincants.

Des médicaments anciens et éprouvés tels que le fluorouracile, la doxorubicine, l’ifosfamide et les nitrosourées sont utilisés.

Des tentatives sont en cours pour délivrer des médicaments au site tumoral en utilisant des ferromagnétiques (microcapsules) dans un champ magnétique contrôlé et l'utilisation d'anticorps monoclonaux dans le traitement complexe des tumeurs à cet endroit.

Quel est le pronostic du cancer de la vésicule biliaire?

Le cancer de la vésicule biliaire a un pronostic extrêmement défavorable et est principalement dû au stade avancé du processus tumoral dès la première visite du patient chez un oncologue.

Le traitement chirurgical n'est radical que dans 5 à 10 % des cas. Le cancer de la vésicule biliaire récidive chez 50 % des patients et des métastases à distance se développent chez 90 à 95 % des patients ayant subi une résection pancréatoduodénale au cours de la première année. Le décès est le plus souvent dû à une intoxication tumorale rapidement croissante, à une cachexie, à un ictère mécanique et à d'autres complications graves.

Même l'utilisation de traitements combinés et complexes améliore légèrement les résultats à long terme: la survie à cinq ans des patients atteints d'un cancer de la vésicule biliaire est d'environ 5 %, la plupart des patients décèdent dans un délai de 1 à 1,5 an après l'intervention. Même après une chirurgie radicale, seuls 10 % des patients survivent 5 ans.

L’amélioration des résultats du traitement de cette pathologie complexe est principalement associée au développement de méthodes de diagnostic précoce et de composants de traitement complexe de haute technologie.