Cancer de la prostate - Diagnostic

Actuellement, le processus de diagnostic optimal pour un diagnostic précoce et donc opportun du cancer de la prostate comprend l’examen rectal numérique, la détermination de l’activité du PSA sérique et de ses dérivés.

Échographie prostatique (transrectale, transabdominale) et biopsie multifocale transrectale de la prostate. Une stadification clinique précise est essentielle pour choisir la stratégie thérapeutique optimale chez les patients atteints d'un cancer de la prostate et permet de déterminer son évolution probable. Les méthodes diagnostiques permettant d'étudier la prévalence de la maladie sont: toucher rectal, détermination du taux de PSA et de la différenciation tumorale, radiodiagnostic du cancer de la prostate (cancer de la prostate) et lymphadénectomie pelvienne.

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Toucher rectal

Le toucher rectal est une technique diagnostique de base pour l'examen initial des patients atteints d'adénome de la prostate. Sa simplicité d'utilisation s'accompagne d'une faible précision dans la détermination de la prévalence du processus tumoral. Le toucher rectal permet d'identifier jusqu'à 50 % des tumeurs à croissance extracapsulaire. Environ la moitié des cas de cancer de la prostate localisé, selon le toucher rectal, sont classés T3, voire T4, en peropératoire, ce qui réduit l'intérêt de cette technique. Néanmoins, sa simplicité et son faible coût rendent le toucher rectal indispensable, tant pour le diagnostic primaire que pour la stadification ultérieure, notamment en association avec d'autres méthodes. Le PSA sérique est une sérine protéase produite presque exclusivement par l'épithélium prostatique. La valeur normale maximale du PSA est de 4,0 ng/ml. Des études récentes indiquent une fréquence assez élevée de détection de cas cliniquement significatifs de cancer de la prostate (jusqu'à 26,9 %) à des valeurs de PSA faibles. À cet égard, la plupart des auteurs étrangers recommandent la réalisation d'une biopsie de la prostate lorsque le taux de PSA dépasse 2 ng/ml.

Le taux de PSA reflète généralement la prévalence et est directement lié au stade pathologique et au volume de la tumeur. De nombreux chercheurs notent une corrélation claire entre le taux de PSA sérique préopératoire et la fréquence d'extension extracapsulaire. Il a été démontré qu'un risque significatif d'extension extracapsulaire existe chez les patients présentant un taux de PSA supérieur à 10,0 ng/ml. Chez cette catégorie de patients, la probabilité de propagation extraprostatique de la tumeur est environ deux fois plus élevée que chez ceux présentant un taux de PSA inférieur à 10,0 ng/ml. De plus, 20 % des hommes présentant un taux de PSA supérieur à 20,0 ng/ml et 75 % de ceux présentant un taux supérieur à 50 ng/ml présentent des lésions des ganglions lymphatiques pelviens régionaux. Un taux de PSA supérieur à 50 ng/ml est associé à un risque élevé de processus disséminé, et un taux supérieur à 100 ng/ml indique toujours des métastases à distance.

Étant donné que le taux de PSA dépend d'un certain nombre de maladies concomitantes de la glande (prostatite, adénome) et du degré de différenciation tumorale, il doit être évalué en combinaison avec d'autres indicateurs.

Afin d'améliorer la spécificité du diagnostic du cancer de la prostate, différents paramètres (dérivés) du PSA sont proposés. Parmi eux, les suivants sont d'une importance clinique majeure: le rapport PSA libre et PSA total (f/t-PSA), la croissance annuelle du PSA, la densité du PSA de la prostate et de la zone de transition, les normes d'âge et la période de doublement du taux de PSA. La détermination du coefficient du rapport PSA libre et PSA lié (f/t-PSA) est particulièrement importante sur le plan clinique. Si ce coefficient ne dépasse pas 7 à 10 %, on parle principalement de cancer, tandis qu'au-delà de 25 %, on parle d'adénome de la prostate. La densité du PSA est le rapport entre le taux de PSA sérique et le volume de la prostate. Des valeurs supérieures à 0,15 ng/(ml x cm² ⁾ indiquent un cancer de la prostate. Une augmentation annuelle du taux de PSA supérieure à 0,75 ng/ml, mesurée successivement, est également synonyme de cancer. Cependant, la spécificité de cet indicateur est assez faible en raison de l’utilisation de systèmes de test avec une sensibilité de seuil différente.

L'utilisation des dernières avancées en biologie moléculaire nous permet de découvrir et d'introduire en pratique clinique de nouveaux marqueurs tumoraux présentant une sensibilité et une spécificité supérieures à celles du PSA. Parmi les alternatives possibles, on peut citer le dosage de l'hepsine, de la NMP 48 et de plusieurs autres. L'un des biomarqueurs les plus prometteurs est le PSA3 (DD3), dosé dans l'urine après un toucher rectal de la prostate. La sensibilité et la spécificité de cette méthode sont respectivement de 74 et 91 %, ce qui est particulièrement important chez les patients présentant un PSA inférieur à 4,0 ng/ml.

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Biopsie de la prostate

La biopsie de la prostate est une étape importante et nécessaire dans le diagnostic du cancer de la prostate. Elle permet non seulement de confirmer le diagnostic histologiquement, mais aussi d'évaluer la prévalence et la taille de la tumeur, son degré de différenciation et la nature de sa croissance. Ces données ont une influence déterminante sur le stade clinique de la maladie et le pronostic du patient, ainsi que sur le choix du traitement.

La méthode actuellement acceptée est la biopsie multifocale transrectale sous contrôle échographique, à l'aide d'une fine aiguille automatique spéciale. La biopsie par aspiration, autrefois largement utilisée, qui permettait uniquement de confirmer la présence d'une tumeur, sans fournir d'informations fiables sur sa structure histologique, est de moins en moins utilisée.

Avec l’introduction de la détermination du PSA sérique dans la pratique clinique, les indications pour la réalisation d’une biopsie ont été élargies.

Indications standard:

• une augmentation du taux de PSA au-dessus de la norme d'âge: la valeur seuil est considérée comme étant de 4 ng/ml. mais chez les patients de moins de 50 ans, cette limite est réduite à 2,5 ng/ml;
• une masse détectée dans la prostate lors d’un toucher rectal;
• foyers hypoéchogènes détectés par TRUS;
• la nécessité de clarifier le stade de la maladie et de déterminer la méthode de traitement du cancer de la prostate confirmé en l'absence de données adéquates (après TUR, adénomectomie ouverte), ainsi que lors de l'observation après radiothérapie s'il existe une suspicion de rechute de la maladie.

Les contre-indications à la biopsie peuvent inclure des ganglions hémorroïdaires prononcés qui rendent difficile l'insertion d'une sonde à ultrasons dans le rectum, une proctite, un état général grave du patient, une exacerbation de maladies infectieuses, de la fièvre et la prise par le patient de médicaments qui réduisent la coagulation sanguine.

Le principe technique principal est la réalisation systématique de la biopsie, c'est-à-dire que les colonnes de tissu sont prélevées non seulement dans les zones suspectes, mais aussi uniformément dans toute la zone périphérique. Actuellement, la norme reste le schéma de biopsie en six champs (sextant), dans lequel trois colonnes de tissu sont prélevées dans la zone périphérique de chaque lobe prostatique: dans les parties basale, médiane (entre la base et l'apex) et apicale de la glande. Les colonnes sont obtenues par la bissectrice de l'angle entre la verticale et la droite passant par le bord de la prostate dans le plan de balayage transversal. Des colonnes supplémentaires sont prélevées dans des foyers hypoéchogènes ou palpables.

Actuellement, la technique de latéralisation des injections est plus prometteuse. La colonne est prélevée le long du contour de la glande, garantissant une représentation optimale du tissu périphérique. Ces dernières années, les schémas comportant 8, 10, 12 injections ou plus se sont généralisés, confirmant leur intérêt, notamment pour les PSA inférieurs à 10 ng/ml et les volumes prostatiques supérieurs à 50 cm² ^. Pour les glandes de moins de 50 cm² ^, une technique de biopsie en éventail a été proposée: les six injections sont réalisées dans un seul plan passant par l'apex de la glande, ce qui assure une capture plus complète du tissu périphérique.

Une biopsie des vésicules séminales est réalisée si les taux de PSA sont supérieurs à 20 ng/ml, si la tumeur est localisée dans les parties basales de la glande et s'il existe des signes échographiques d'invasion.

Lors de l'évaluation du matériel de biopsie obtenu, il est nécessaire de prendre en compte non seulement la présence d'un adénocarcinome de la prostate, mais également l'étendue de la lésion (un ou les deux lobes de la glande, le nombre de colonnes avec la tumeur et sa localisation dans le lobe, la fréquence de détection du tissu tumoral ou son étendue dans chaque colonne), le degré de différenciation tumorale selon l'échelle de Gleason, l'atteinte de la capsule glandulaire, l'invasion vasculaire et périnerveuse (comme signe pronostique défavorable), ainsi que la néoplasie intraépithéliale prostatique, en particulier de haut grade, qui est considérée comme une condition précancéreuse.

L'absence de cellules cancéreuses dans les échantillons de tissu prélevés lors de la biopsie ne garantissant pas l'absence de tumeur maligne, la question de la nécessité d'une nouvelle biopsie se pose naturellement. Indications:

• néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade détectée lors de la biopsie initiale;
• une tendance à l’augmentation de la quantité de PSA chez un patient présentant une biopsie primaire négative, une augmentation annuelle du PSA supérieure à 0,75 ng/ml;
• détection de modifications palpatoires et/ou échographiques auparavant indétectables chez un patient présentant une biopsie primaire négative;
• soupçons sur le caractère non radical de la radiothérapie lors de l’observation du patient;
• manque d'informations suffisantes sur la tumeur après la biopsie par aspiration initiale.

La technique de biopsie multifocale transrectale répétée de la prostate diffère de la biopsie primaire par la nécessité de prélever des colonnes de tissu non seulement dans la zone périphérique de la glande, mais aussi dans la zone de transition. En effet, la probabilité de détecter un cancer à cet endroit avec une biopsie primaire négative de la zone périphérique augmente considérablement. Ainsi, le nombre de biopsies lors de la procédure répétée est plus élevé que lors de la première biopsie. La procédure répétée est réalisée 3 à 6 mois après la première.

Les complications les plus fréquentes de la biopsie transrectale de la prostate sont la macrohématurie, l'hémospermie, les saignements rectaux, les réactions végétatives-vasculaires, la fièvre, la rétention urinaire aiguë, les lésions de la vessie et de l'urètre. Il existe également un risque d'abcès de la prostate et d'épididymite. La propagation des cellules tumorales le long de l'aiguille dans le tissu prostatique n'a pas de signification clinique prouvée à ce jour, de même qu'une possible dissémination hématogène de la tumeur suite à la biopsie.

Grade de différenciation du cancer de la prostate (cancer de la prostate)

Le degré de différenciation de l'adénocarcinome influence également la fréquence de l'extension extracapsulaire. La probabilité de détecter une extension extracapsulaire dans le matériel chirurgical avec un score de Gleason inférieur à 7 est de 3,7 à 16,0 %, et avec un score de 7 ou plus, de 32 à 56 %. La précision de la prédiction de l'extension tumorale extraprostatique basée sur le taux de PSA et le score de Gleason (en particulier chez les patients présentant un PSA supérieur à 10 ng/ml et un score de Gleason supérieur à 7) est nettement supérieure à celle de l'IRM, atteignant respectivement 89,7 % et 63,3 %.

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Diagnostic radiologique du cancer de la prostate (cancer de la prostate)

L'échographie transrectale, la tomodensitométrie et l'IRM sont utilisées dans le diagnostic et la stadification préopératoire du cancer de la prostate pour trois objectifs: déterminer le degré d'extension locale du processus (foyers hypoéchogènes, extension extracapsulaire et invasion des vésicules séminales), l'état des ganglions lymphatiques régionaux et la présence de métastases à distance. De nombreuses études n'ont montré aucune différence de précision entre l'IRM et l'échographie transrectale pour déterminer le degré d'extension locale du cancer de la prostate. Il a été démontré que la sensibilité de l'échographie transrectale pour l'étude de la présence et de la localisation de l'extension extracapsulaire n'est que de 66 %, et sa spécificité pour le diagnostic du cancer de la prostate est de 46 %.

L'introduction de l'IRM avec antenne endorectale en pratique clinique a accru la sensibilité et la spécificité de la méthode pour le diagnostic de l'extension extracapsulaire. Critères de sélection pour ces groupes:

• plus de 50,0 % de colonnes positives obtenues lors d'une biopsie de la prostate avec un taux de PSA inférieur à 4 ng/mL et un score de Gleason de 7:
• Taux de PSA 4-10 ng/ml avec score de Gleason 5-7:
• Taux de PSA 10-20 ng/ml avec score de Gleason 2-7

L'efficacité relativement faible des méthodes radiologiques dans le diagnostic de l'envahissement ganglionnaire régional limite leur utilisation. La plupart des auteurs considèrent qu'il est approprié de réaliser un scanner et une IRM pour déterminer l'envahissement ganglionnaire régional chez les patients présentant des modifications focales au toucher rectal, se traduisant par des ganglions de « densité cartilagineuse » (forte probabilité d'extension extracapsulaire) et des résultats défavorables à la biopsie prostatique (somme de Gleason supérieure à 7, envahissement périnerveux).

La présence et la prévalence des métastases osseuses sont un indicateur clair du pronostic, et leur détection précoce alerte le médecin sur d'éventuelles complications. La méthode la plus sensible pour détecter les métastases osseuses est la scintigraphie. Sa sensibilité est supérieure à l'examen physique, à la détermination de l'activité de la phosphatase alcaline sérique (dans 70 % des cas, les métastases osseuses s'accompagnent d'une augmentation de l'activité de l'isoforme osseuse de la phosphatase alcaline) et à la radiographie. La probabilité de détecter des métastases osseuses avec un faible taux de PSA est faible. En l'absence de symptômes, avec un PSA inférieur à 20 ng/ml et des tumeurs hautement et moyennement différenciées, la scintigraphie peut être évitée. En revanche, en cas de tumeurs peu différenciées et d'invasion capsulaire, l'ostéoscintigraphie est indiquée, quel que soit le taux de PSA.

Lymphadénectomie pelvienne

La lymphadénectomie pelvienne (ouverte ou laparoscopique) est la méthode de référence pour déterminer l'étendue du processus tumoral dans les ganglions lymphatiques régionaux, en raison de la faible sensibilité et spécificité des méthodes cliniques et radiologiques. Ainsi, selon les nomogrammes (tableau de Partin), la probabilité d'une atteinte ganglionnaire régionale avec un score de Gleason de 8 à 10 est de 8 à 34 %, tandis que l'examen histologique des ganglions retirés lors du curage ganglionnaire chez ce groupe de patients a révélé la présence d'un processus tumoral dans 55 à 87 % des cas. Le curage ganglionnaire est souvent réalisé avant diverses méthodes de traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate (prostatectomie rétropubienne, périnéale, radiothérapie). Les critères de réalisation d'une lymphadénectomie pelvienne laparoscopique avant le choix thérapeutique final ne sont pas encore définitivement déterminés. Le plus souvent, elle est réalisée chez les patients présentant un score de Gleason supérieur à 8, ce qui représente une forte probabilité d'extension extracapsulaire, selon le toucher rectal. PSA supérieur à 20 ng/ml ou présence de ganglions lymphatiques hypertrophiés selon le diagnostic radiologique du cancer de la prostate (cancer de la prostate).

Il convient de noter que la valeur prédictive des indicateurs ci-dessus augmente avec leur évaluation globale. Une contribution majeure dans ce domaine a été apportée par AV Partin et al., qui, après avoir analysé les résultats de la RP chez plusieurs milliers de patients, ont créé des nomogrammes (tables de Partin) permettant de prédire la probabilité de cancer localisé de la prostate, d'extension extracapsulaire, de lésions ganglionnaires et des vésicules séminales chez les patients. Ces tables ont été élaborées à partir d'une comparaison des valeurs préopératoires de PSA, du score de Gleason, des données de biopsie prostatique et des conclusions pathomorphologiques de la macropréparation postopératoire.