Brûlures de l'oreille et du visage

Une brûlure est une lésion tissulaire causée par une exposition locale à des températures élevées, à un courant électrique, à des substances agressives et à des radiations radioactives. Les brûlures thermiques sont les plus fréquentes; les modifications pathomorphologiques et anatomopathologiques qui en découlent sont très typiques et, au premier degré, similaires à celles des brûlures chimiques et radiologiques; les différences structurelles et cliniques n'apparaissent qu'en cas de lésions graves dues à ces facteurs. Les brûlures sont classées en brûlures industrielles, domestiques et de combat. En temps de paix, les brûlures représentent 1,5 à 4,5 % des patients opérés et environ 5 % des blessés dans différentes régions de Russie.

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Causes des brûlures de l'oreillette et du visage

Les brûlures thermiques surviennent à la suite d’une exposition à une flamme, à la chaleur radiante, au contact de métaux chauds et en fusion, de gaz et de liquides chauds.

La classification des brûlures est basée sur les signes de profondeur des dommages et les changements pathologiques dans les tissus brûlés.

• Brûlures au premier degré - érythème;
• II degré - formation de cloques;
• Grade IIIA - nécrose cutanée avec atteinte partielle de sa couche germinale;
• Degré IIIB - nécrose complète de la peau sur toute son épaisseur;
• Degré IV – la nécrose s’étend au-delà de la peau à des profondeurs variables avec carbonisation complète ou partielle des tissus affectés.

D'un point de vue clinique, toutes les brûlures sont commodément divisées en superficielles (degrés I et II) et profondes (degrés III et IV), car le plus souvent les brûlures superficielles combinent les deux premiers degrés et les brûlures profondes combinent les quatre.

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Pathogénèse et anatomie pathologique des brûlures de l'oreillette et du visage

Les brûlures du premier degré développent une inflammation aseptique, qui se manifeste par une dilatation des capillaires cutanés et un gonflement modéré de la zone brûlée dû à l'exsudation du plasma. Ces phénomènes disparaissent en quelques jours. Les brûlures du premier degré se terminent par une desquamation de l'épiderme et, dans certains cas, laissent des taches pigmentaires, qui disparaissent également après quelques mois.

En cas de brûlures du deuxième degré, les phénomènes inflammatoires sont plus prononcés. On observe un épanchement plasmatique abondant provenant de capillaires fortement dilatés, qui s'accumule sous la couche cornée de l'épiderme et forme des cloques. Certaines cloques se forment immédiatement après la brûlure, d'autres peuvent apparaître après plusieurs heures. Le fond de la cloque est formé par la couche germinative de l'épiderme. Le contenu de la cloque est d'abord transparent, puis devient trouble en raison de la perte de fibrine; en cas d'infection secondaire, il devient purulent. En cas d'évolution simple, les couches mortes de l'épiderme se régénèrent en 7 à 14 jours sans laisser de cicatrices. En cas d'infection secondaire, une partie de la couche germinative de l'épiderme meurt. Dans ce cas, la cicatrisation est retardée de 3 à 4 semaines, avec formation de tissu de granulation et de fines cicatrices superficielles.

Les phénomènes généraux caractéristiques des brûlures ne sont pas observés dans les lésions limitées du visage ou les lésions isolées de l'oreillette dans les brûlures I et II.

Dans les brûlures de grade III et IV, des phénomènes de nécrose apparaissent, résultant de la coagulation thermique des protéines cellulaires et tissulaires. Dans les cas plus légers, la nécrose n'affecte que partiellement la couche papillaire (grade IIIA), ce qui crée un risque d'épithélialisation non seulement marginale, mais aussi insulaire. Au grade IIIB, une nécrose cutanée totale se produit, et au grade IV, une nécrose des tissus plus profonds se produit (brûlures de la face: tissu sous-cutané, muscles faciaux, branches des nerfs facial et trijumeau; brûlures de l'oreillette: périchondre et cartilage).

Les brûlures au premier degré surviennent lors d'un contact direct avec un liquide ou un solide chauffé à une température de 70 à 75 °C, les brûlures au deuxième degré à 75 à 100 °C, les brûlures au troisième et au quatrième degré lors d'un contact avec un métal chaud ou en fusion ou une flamme.

Il est impossible de déterminer la profondeur et l'étendue de la nécrose par les signes cliniques dans les premières heures, voire les premiers jours suivant la blessure. En effet, les processus pathologiques associés à la destruction thermique des tissus persistent pendant un certain temps, jusqu'à la formation de limites de démarcation entre les tissus ayant conservé leur état physiologique et ceux ayant subi des brûlures de degrés divers. En cas de brûlure de grade 3B, les zones cutanées affectées sont denses au toucher (formation d'une croûte), prennent une couleur foncée ou grisâtre marbrée et perdent toute sensibilité (nécrose des terminaisons nerveuses). En cas de brûlures des tissus plus profonds, la croûte prend une couleur noire et toute sensibilité de la zone cutanée affectée disparaît d'emblée. En cas de brûlures profondes du visage et du pavillon de l'oreille, un processus suppuratif se développe souvent, accompagné de la fusion et du rejet des tissus nécrotiques, et se terminant, selon le type de cicatrisation par seconde intention, par la formation de granulations et d'épithélialisation. Après cela, des cicatrices grossières et défigurantes se forment souvent, avec des zones de sensibilité altérée, et si la lésion affectait le visage, alors également la fonction faciale.

Le diagnostic des lésions thermiques du visage et du pavillon de l'oreille est simple et repose sur l'anamnèse et les signes pathologiques caractéristiques de la brûlure. Il est beaucoup plus difficile d'établir la profondeur et l'étendue de la blessure dans les premières heures. Déterminer la surface et le degré de la brûlure est primordial. Selon la « règle des neuf », la surface de la tête et du cou représente 9 % de la surface du corps entier. Cette règle est utilisée pour déterminer les brûlures étendues du tronc et des extrémités; pour le visage et l'oreille externe, la structure anatomique endommagée est indiquée, par exemple « brûlure superficielle de la moitié droite du visage et du pavillon de l'oreille droit (degré I à II) ».

Les symptômes des brûlures du visage et du pavillon de l'oreille sont déterminés par l'étendue des lésions, leur taille et les éventuels types de lésions concomitantes (brûlures des yeux, du cuir chevelu). En cas de lésions thermiques localisées et limitées du visage et du pavillon de l'oreille, ainsi que de brûlures du premier et du deuxième degré, aucun symptôme clinique général n'est observé. En cas de brûlures plus étendues du troisième et du quatrième degré, des signes de brûlure peuvent apparaître, se manifestant par des périodes de choc, de toxémie, de septiotoxémie et de convalescence. Chacune de ces périodes est caractérisée par son propre tableau clinique et sa pathogénèse, qui sont pris en compte lors de la chirurgie générale. En ce qui concerne les lésions locales du visage et du pavillon de l'oreille, le tableau clinique se construit à partir de la dynamique du processus de brûlure et des symptômes subjectifs et objectifs mentionnés précédemment.

Traitement des brûlures de l'oreillette et du visage

Le traitement des brûlures comprend des mesures générales et locales.

Traitement général

Les victimes de brûlures du visage et du pavillon de l'oreille sont hospitalisées soit en hôpital chirurgical, soit dans un service spécialisé de chirurgie maxillo-faciale ou d'ORL. Les premiers soins prodigués sur place consistent à éteindre les vêtements (retirer le casque enflammé) et à recouvrir la surface brûlée d'un pansement aseptique sec. Il est inutile de nettoyer la zone brûlée, tout comme il est inutile de retirer les restes de vêtements brûlés collés à la peau. Avant l'évacuation, la victime doit recevoir une injection sous-cutanée de 1 à 2 ml d'une solution à 1 % de chlorhydrate de morphine ou d'acide pantothénique (promedol). L'évacuation doit être effectuée avec précaution, sans traumatisme inutile des zones endommagées; en cas de brûlure de la tête (papillon ou moitié du visage), la tête doit être immobilisée avec les mains. Pendant le transport de la victime, ne la laissez pas refroidir. La température de l'air dans le service doit être comprise entre 22 et 24 °C.

Si la victime est en état de choc, elle est placée en unité de soins intensifs et, avant de procéder à l'examen des zones touchées, des mesures antichoc sont prises. Cependant, avant toute intervention, il est nécessaire de s'assurer que la victime n'a pas été intoxiquée par du monoxyde de carbone ou des produits de combustion toxiques. Parallèlement, par analogie avec le blocage à la novocaïne, pratiqué pour les brûlures des extrémités, un blocage similaire de la zone périauriculaire ou des zones non affectées du visage autour de la lésion est autorisé. Le blocage à la novocaïne, en tant que traitement pathogénique, a un effet bénéfique sur les fonctions réflexo-trophiques du système nerveux, réduisant notamment la perméabilité accrue des capillaires lors d'une brûlure. En cas de brûlures étendues de la tête, le patient est traité comme une victime de brûlures importantes du tronc et des extrémités. Il est conseillé d'hospitaliser ces patients dans des centres pour brûlés.

Pour prévenir ou combattre une infection secondaire, des antibiotiques à large spectre sont utilisés en association avec des sulfamides. Pour lutter contre l'intoxication, l'anémie et l'hypoprotéinémie, ainsi que pour maintenir l'équilibre hydrosodéshydrique, des transfusions de sang frais mono-groupe citraté, de plasma, d'hydrolysats de protéines, de solution glucosée à 5 % et de solutions salines sont administrées. Des analgésiques, des tranquillisants, des cardioprotecteurs et des mélanges de vitamines sont administrés selon les indications.

En cas de brûlures profondes du visage et de la bouche, et en cas d'impossibilité d'une alimentation autonome, une alimentation par sonde avec administration parentérale de mélanges nutritionnels est mise en place. La prise en charge des brûlés et le protocole de protection sont essentiels. Les victimes présentant des brûlures récentes ne doivent pas être placées dans les services de soins purulents.

Traitement local des brûlures de l'oreillette et du visage

En cas de brûlures du deuxième et du troisième degré, la surface brûlée doit être considérée comme une plaie, qui constitue avant tout une porte d'entrée pour l'infection. Elle doit donc faire l'objet d'un traitement chirurgical primaire dans tous les cas. Si aucune mesure antichoc d'urgence n'est nécessaire, ce traitement doit être réalisé dès que possible. L'ampleur du traitement chirurgical primaire est déterminée par la gravité et l'étendue de la brûlure. Il commence par l'administration sous-cutanée ou intraveineuse de 1 à 2 ml d'une solution de morphine à 1 %. La méthode la plus douce et la plus pathogéniquement prouvée pour le traitement chirurgical primaire des brûlures a été proposée par AA Vishnevsky (1952). Après avoir retiré les couches supérieures du pansement primaire, les couches inférieures de gaze adhérant à la surface brûlée sont séparées par irrigation avec une solution tiède et faible de permanganate de potassium. La surface brûlée est ensuite irriguée avec un faible jet d'une solution tiède de furaciline pour nettoyer la zone cutanée affectée. La peau autour de la brûlure est ensuite essuyée avec des boules imbibées d'une solution aqueuse d'ammoniaque à 0,5 %, puis d'alcool éthylique à 70 %. Des fragments d'épiderme sont prélevés sur la surface brûlée. Les grandes cloques sont incisées à la base et vidées; les cloques de taille moyenne et petite sont conservées. Enfin, la surface brûlée est irriguée avec une solution isotonique chaude de chlorure de sodium et soigneusement séchée avec du coton ou des boules de gaze stériles.

Le traitement ultérieur est effectué de manière ouverte ou, beaucoup plus souvent, fermée en appliquant un bandage.

Dans les années 1950 et 1960, l'émulsion huile-balsamique d'AV Vishnevsky et d'AA Vishnevsky, composée de 1,0 g de goudron liquide; 3,0 g d'anesthésine et de xéroforme; 100,0 g d'huile de ricin, s'est avérée efficace contre les brûlures récentes. On essaie de conserver ce pansement pendant 8 à 12 jours, soit pratiquement toute la durée de la cicatrisation complète des brûlures du deuxième degré.

Plus tard, pour les brûlures au deuxième degré, la méthode DP Nikolsky-Bettman a été utilisée: la peau autour des cloques est essuyée avec une solution aqueuse d'ammoniaque; la surface brûlée est lubrifiée avec une solution aqueuse de tanin à 5 % fraîchement préparée, puis avec une solution de nitrate d'argent à 10 %. La croûte ainsi formée est conservée jusqu'à son auto-rejet.

SS Avadisov a proposé une émulsion novocaïne-rivanol composée de 100 ml d'une solution aqueuse de novocaïne à 1 % dans une solution de rivanol à 1:500 et de 100 ml d'huile de poisson. Ce pansement n'est changé que lorsque la surface brûlée est suppurée. Dans ce cas, on lubrifie les zones affectées avec des solutions alcoolisées de colorants à l'aniline.

Il existe également des méthodes de recouvrement des brûlures avec divers films anti-brûlures, des autogreffes ou des hétérotransplants de peau conservés, etc. Des liniments, des pommades et des pâtes modernes contenant des antibiotiques, des corticostéroïdes, des enzymes protéolytiques, etc. sont également utilisés, accélérant le rejet des tissus morts, la cicatrisation des plaies sans cicatrices grossières et prévenant l'infection secondaire.

Dans les brûlures profondes, accompagnées d'une nécrose de la peau sur toute son épaisseur, après le rejet des tissus morts, des défauts apparaissent; lorsqu'elles guérissent par seconde intention, des cicatrices se forment qui non seulement défigurent le visage, mais perturbent aussi souvent l'expression faciale et les fonctions d'articulation.

Pour prévenir ces complications, on a souvent recours à une greffe cutanée précoce avec autogreffes.

La greffe de peau pour les brûlures accélère le processus de cicatrisation des plaies et offre de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques.

Pronostic des brûlures du visage et de l'oreillette

Le pronostic des brûlures du visage et du pavillon de l'oreille concerne principalement les aspects esthétiques et fonctionnels. Souvent, une brûlure du pavillon de l'oreille touche également le conduit auditif externe, qui présente une sténose ou une atrésie. Le pavillon lui-même est fortement déformé lors de brûlures profondes, nécessitant une restauration plastique ultérieure. En cas de brûlures du visage de premier et deuxième degrés, on observe généralement une épidermisation complète de la peau sans cicatrice. En cas de brûlures étendues de troisième et quatrième degrés, le visage est constricté par de profondes cicatrices défigurantes, devient un masque, immobile; les paupières sont déformées par le tissu cicatriciel, leur fonction est limitée. La pyramide du nez est réduite, les narines ressemblent à des ouvertures informes. Les lèvres perdent leur contour, la bouche est difficilement mobile, ce qui peut entraîner des difficultés à manger et à articuler. Ces victimes nécessitent un traitement fonctionnel et esthétique à long terme.

Seules les brûlures du visage compliquées par une infection secondaire présentent un danger pour la vie, qui peut se propager par des émissaires et des anastomoses veineuses (par exemple, par la veine angulaire) dans la cavité crânienne, provoquant des processus purulents-inflammatoires intracrâniens.

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