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Bloc paravertébral thoracique
Dernière revue: 23.04.2024
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Blocus paravertébrales Thoracique - une technique implique l'introduction d'un anesthésique local dans les nerfs de la colonne vertébrale thoracique émergeant des trous de conjugaison homolatérale somatiques et sympathiques. L'anesthésie ou l'analgésie résultante est similaire à l'anesthésie péridurale «unilatérale». Le niveau de bloc est sélectionné de manière à obtenir un blocage segmentaire unidirectionnel à la longueur désirée sans modifications hémodynamiques significatives. Le blocus paravertébral est l'un des plus simples et des plus rentables à mettre en œuvre, mais le plus difficile en formation, car il nécessite des manœuvres spatiales complexes lors du déplacement de l'aiguille. Cela nécessite une réflexion «mécaniste» ou métrique. Le blocage paravertébral est le plus souvent utilisé pour les opérations sur la glande mammaire (mastectomie, chirurgie esthétique) et la poitrine.
Les monuments
- Processus épineux au niveau des dermatomes thoraciques correspondants
- Insertion de l'aiguille: 2,5 cm latéralement à la ligne médiane.
- L'objectif ultime Insertion de l'aiguille 1 cm plus profond que le processus transverse
- Anesthésique local: 3-5 ml par niveau.
Anatomie
L'espace paravertébral thoracique est une région en forme de coin qui est située des deux côtés de la colonne vertébrale. Ses parois sont formées par la plèvre pariétale antérolatérale, le corps vertébral, le disque intervertébral et l'ouverture intervertébrale médialement et le processus costo-latéral supérieur par l'arrière. Dans l'espace paravertébral, les nerfs spinaux sont organisés en petits faisceaux immergés dans le tissu adipeux. À ce niveau, ils n'ont pas de membrane fasciale épaisse, ils sont donc relativement facilement bloqués par l'administration d'un anesthésique local.
L'espace paravertébral thoracique communique latéralement avec l'espace intercostal, avec l'espace épidural médialement et paravertébraux du côté opposé au moyen du fascia pré-invertébré. Le mécanisme d'action du bloc paravertébral est la pénétration directe de l'anesthésique local dans le nerf spinal, sa propagation latéralement le long du nerf intercostal et médialement à travers le foramen intervertébral.
[Zone d'anesthésie
Le blocus paravertébral thoracique est accompagné d'une anesthésie anisale du dermatome correspondant. L'image finale de la distribution dermatomimétique de l'anesthésie est fonction du niveau du bloc et du volume de l'anesthésique local injecté.
Position du patient
Le blocage paravertébral est effectué dans une certaine position du patient. Le patient est assis ou couché sur le côté, soutenu par un anesthésiste. Le dos se courbe vers l'avant (cyphose), semblable à la position requise pour l'anesthésie neuraxiale. Les jambes du patient sont placées sur le tabouret pour créer une position plus confortable pour lui et un plus grand degré de cyphose. Cela augmente la distance entre les processus transversaux adjacents et facilite le mouvement de l'aiguille sans contact avec les formations osseuses.
L'équipement pour le blocus paravertébral comprend:
- un ensemble de couches stériles et de serviettes de gaze;
- Seringues de 20 ml avec anesthésique local;
- Gants stériles, marqueur et électrode de surface,
- aiguille ponctuelle d'un diamètre de 25 jauges pour l'infiltration de la peau, une aiguille spinale de 10 cm de longueur et 22 giges de diamètre de type Quincke ou Tuohi.
La ligne paramédiale, située à 2,5 cm latéralement à la ligne médiane.
Il convient de noter que le marquage de la position de chaque processus transversal au niveau à bloquer est, au mieux, approximativement approximatif. D'un point de vue pratique, il est préférable de désigner la ligne médiane et de tracer une ligne latérale de 2,5 cm. Tous les points d'insertion d'aiguille sont situés sur cette ligne. Une fois les deux premiers processus transversaux identifiés, les autres les suivront à la même distance.
Comment le blocus paravertébral est-il pratiqué?
Infiltration de la peau et du tissu sous-cutané. Après le traitement de la peau avec une solution antiseptique, 6 à 8 ml d'une solution diluée d'un anesthésique local sont injectés par voie sous-cutanée le long de la ligne paramédiale indiquée. La solution est injectée lentement pour éviter la douleur lors de l'injection. Les aiguilles répétées doivent être insérées dans une zone anesthésiée de la peau. L'injection supplémentaire du vasopresseur aide à prévenir la fuite du sirop au site d'injection. Lorsque porté blocus paravertébrales plus de niveaux 5-6 (à titre d'exemple, pour l'unité recto-verso) pour l'infiltration de la peau préfèrent « chloroprocaïne ou son utilisation de lidocaine afin de réduire la dose totale d'anesthésique local longue durée d'action.
Introduction de l'aiguille. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau. Vous devriez toujours prêter attention à la profondeur et à l'orientation médiale-latérale. Il doit être particulièrement surveillé pour éviter la direction médiale (risque d'injection péridurale ou intrathécale). Après contact avec le processus transversal, il est tiré vers la peau et redirigé vers le haut ou vers le bas de manière à le contourner.
Le but final est de maintenir l'aiguille 1 cm plus profondément que le niveau du processus transversal. Une certaine "défaillance" peut être déterminée au moment du passage à travers le ligament costal-latéral, mais elle peut être prise en compte comme un repère anatomique. La procédure consiste essentiellement en trois manœuvres:
- Entrer en contact avec le processus latéral de cette vertèbre et noter la profondeur à laquelle ce contact est obtenu (habituellement 2-4 cm).
- Serrez l'aiguille au niveau de la peau et vers la droite de 10 degrés caudalement ou céphoïdiquement. 3). Contourner le processus transversal, tenir l'aiguille 1 cm plus profondément et introduire 4-5 ml d'anesthésique local.
L'aiguille doit être guidée de manière à «contourner» le processus transversal par le haut ou par le bas. Au niveau de Th7 et ci-dessous, il est recommandé de «marcher le long du processus transversal» afin de réduire le risque d'insertion de l'aiguille intrapleurale. Un blocage paravertébral et une insertion d'aiguille corrects sont importants à la fois pour l'exactitude et la sécurité. Une fois le contact avec le processus transverse obtenu, l'aiguille est interceptée de sorte que les doigts qui la maintiennent permettent de limiter l'introduction de 1 cm par rapport à la position actuelle de l'aiguille.
La ligne médiane reliant les apophyses épineuses, la ligne paravertébrale située à 2,5 cm latéralement à la ligne médiane, l'angle inférieur de l'omoplate correspond au niveau de Th7.
Certains auteurs suggèrent d'utiliser une technique basée sur la perte de résistance pour identifier l'espace paravertébral, mais un tel changement de résistance, même au mieux, est très subtil et incertain. Pour cette raison, il est préférable de ne pas arrêter de prêter attention à la perte de résistance, mais de mesurer soigneusement la distance entre la peau et le processus transversal et de simplement déplacer l'aiguille de 1 cm plus profondément.
Ne jamais diriger l'aiguille médiale en raison du risque de ses foramen intervertébral, suivie par une blessure de la moelle épinière. Utilisez votre bon sens lorsque vous déplacez l'aiguille. La profondeur à laquelle le contact défini avec les processus transverses dépend du corps et le niveau blocus paravertébrale du patient. Le plus profond contact avec les apophyses transverses marqués haute thoracique (T1-T2) et les niveaux lombaires inférieurs L1-L5), dans lequel le patient de corpulence moyenne, il est déterminé à une profondeur de 6 cm. Le plus proche au contact de la peau est marquée au niveau des cellules du milieu de grudynoy (T5- T10) d'environ 2-4 cm. Ne jamais déconnecter le tube de l'aiguille de la seringue avec un anesthésique local tout au long de la procédure. Au lieu de cela, utilisez une vanne à trois positions pour passer d'une seringue à l'autre.
Choisir un anesthésique local
Le blocus paravertébral utilise des médicaments avec une action à long terme.
Si une anesthésie des segments lombaires inférieurs n'est pas prévue, un blocage paravertébral n'est pas accompagné d'un bloc moteur du membre et n'affecte pas la capacité du patient à marcher et à se maintenir.
De plus, des volumes relativement faibles introduits à plusieurs niveaux ne constituent pas une menace en termes d'action de résorption générale de l'anesthésique local. Chez les patients qui subissent un blocage paravertébral étendu à plusieurs niveaux, la chloroprocaïne alcalinisée pour l'infiltration cutanée est préférée pour réduire la dose globale d'un anesthésique local à action prolongée plus toxique.
Dynamique du bloc paravertébral
Le blocage paravertébral est associé à un léger inconfort pour le patient. Une sédation adéquate (midazolam 2-4 mg) est toujours nécessaire pour faciliter l'exécution du bloc. Pour anesthésier la procédure - fentanyl 50-150 mcg. Il est nécessaire d'éviter une sédation excessive, car le blocage paravertébral devient difficile si le patient ne peut garder la balance en position assise. La diffusion du blocage paravertébral dépend de la distribution de l'anesthésique dans l'espace et de l'atteinte des racines nerveuses au niveau de l'injection. Plus la concentration et le volume de l'anesthésique local utilisé sont élevés, plus le développement de l'anesthésie est rapide.
Complications et mesures de prévention
Infection Un strict respect des règles d'asepsie est nécessaire.
Hématome - Évitez l'introduction d'aiguilles multiples chez les patients recevant des anticoagulants.
L'action commune-résorptive - est relativement rare dans la procédure telle que le blocus paravertebral. Des précautions doivent être prises pour introduire de grands volumes d'anesthésiques à action prolongée chez les patients âgés; Pour l'infiltration de la peau, utiliser la solution de chlorprocarin pour réduire la dose totale d'anesthésique avec une action à long terme.
Dommages aux nerfs - ne jamais injecter une solution anesthésique si le patient se plaint d'une douleur aiguë ou montre une réaction protectrice au moment de l'injection.
Totale anesthésie spinale - éviter la direction médiane de l'aiguille pour empêcher son administration péridurale ou intrathécale via le foramen intervertébral, avant l'administration toujours effectuer un test d'aspiration pour détecter la présence de sang ou de liquide céphalo-rachidien.
La faiblesse du quadriceps fémoral peut survenir si le niveau du bloc paravertébral n'est pas défini ou si un bloc en dessous de L1 (nerf fémoral L2-L4) a été réalisé.
La douleur musculaire dans la nature ressemblant à un spasme musculaire est parfois notée (plus souvent chez les jeunes hommes ayant des muscles bien développés) lors de l'utilisation d'aiguilles épaisses telles que Tuohi. Mesures préventives - l'introduction d'un anesthésique local dans les muscles avant de le porter, l'utilisation d'aiguilles de plus petit diamètre (22 gage) ou le type de Quincke.