Bloc nerveux intercostal

Le blocus des nerfs intercostaux est assez simple et a une large application clinique comme mesure supplémentaire de l'anesthésie dans la période postopératoire et dans les fractures des côtes. Dans une large mesure, il facilite les soins respiratoires, facilite l'expectoration des mucosités et une diminution de la fréquence après les complications chirurgicales.

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Indications de blocage des nerfs intercostaux

L'analgésie post-opératoire dans des opérations à l'étage supérieur de la cavité abdominale, comme cholécystectomie utilisant l'analgésie d'incision Koherovskogo en période post-opératoire à la chirurgie thoracique, une anesthésie à des fractures des nervures analgésie et une relaxation musculaire en chirurgie thoracique, en combinaison avec une anesthésie générale.

Le volume de l'anesthésique local - en général, l'anesthésie de plusieurs nerfs intercostaux est utilisé, pour chaque segment 2-3 ml de la solution dans la dose totale jusqu'à 20-25 ml est administré.

Anatomie

Les nerfs intercostaux sont formés à partir des racines ventrales des nerfs spinaux du segment correspondant. Ils quittent l'espace paravertébral et sont envoyés à la bordure inférieure au-dessus de la côte couchée. D'abord ils sont entre la plèvre en avant et le fascia intercostal par derrière, puis pénètrent dans l'espace entre m. Intercos talis internus et m. Intercostalis intimus. Ici, ils sont divisés en deux branches ou plus qui courent dans l'espace intercostal et fournissent les muscles et la peau de la paroi thoracique et abdominale. Au niveau de la ligne axillaire moyenne, chaque nerf intercostal donne la branche cutanée latérale qui alimente la peau de la face postérolatérale du tronc. Les six paires supérieures se terminent au bord du sternum, leurs branches innervant la peau de la face antérieure du thorax. Les six paires inférieures s'étendent au-delà de la bordure de la nervure et fournissent les muscles et la peau de la paroi thoracique antérieure. Les branches cutanées latérales pénètrent dans les muscles intercostaux externes et se divisent en branches antérieures et postérieures, innervant la surface latérale de l'abdomen bien au-delà des muscles droits et du dos. Les branches de la peau s'anastomosent librement les unes avec les autres, créant une large zone d'innervation croisée. Néanmoins, la plupart des muscles et de la surface cutanée de la paroi abdominale peuvent être anesthésiés par le blocage de 6 à 12 nerfs intercostaux. Récemment, la question est débattue de savoir si les espaces intercostaux adjacents sont connectés. A leur début, ils sont situés entre la plèvre et le fascia intercostal postérieur, il n'y a rien qui pourrait empêcher la diffusion de la solution anesthésique locale extrapleural, en saisissant plusieurs nerfs adjacents. Même avec une administration latérale au niveau de l'angle des côtes, la solution peut atteindre l'espace extrapleural. La distribution de la solution est facilitée par la fracture des côtes, quand elle peut entrer même dans la cavité pleurale. Ces positions servent de base pour l'introduction d'un grand volume d'anesthésique local d'un point dans l'espoir que cela permettra la capture de plusieurs nerfs intercostaux adjacents. Cependant, la propagation de la solution est imprévisible et pour obtenir un résultat garanti, il est préférable d'introduire de petits volumes à partir de plusieurs points.

La position du patient dans le blocus des nerfs intercostaux

1. Sur le dos, si le blocus des nerfs intercostaux est prévu au niveau de la ligne axillaire moyenne. C'est la position la plus pratique. La main se lève pour que sa brosse soit sous la tête du patient. La tête tourne dans la direction opposée.
2. Sur le côté, si un bloc unilatéral est prévu à l'angle des côtes.
3. Sur l'abdomen, avec blocus bilatéral des nerfs intercostaux au niveau de l'angle des côtes.

Points de repère

• Les côtes sont considérées de bas en haut, à partir du 12ème;
• Les coins des côtes sont situés à 7-10 cm latéralement à la ligne médiane par l'arrière;
• La ligne axillaire moyenne.

Le blocus des nerfs intercostaux dépend de la situation clinique. Si les côtes sont cassées, l'anesthésie est proximale au site de fracture. En cas de blocage des nerfs intercostaux en grande quantité pour l'analgésie postopératoire ou en complément de l'anesthésie générale, elle est réalisée au niveau de l'angle des côtes. Cela suppose la position du patient sur le côté ou sur le ventre, bien que la solution de l'anesthésique s'étende facilement de quelques centimètres dans les deux sens à travers l'espace intercostal. Par conséquent, les nerfs intercostaux, y compris leurs branches latérales, peuvent facilement se bloquer à la ligne médio-axillaire lorsque le patient est sur le dos.

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Comment fonctionne le blocage du nerf intercostal?

Le blocage des nerfs intercostaux ne dépend pas du niveau auquel il est produit, de la ligne axillaire moyenne ou du niveau du coin costal. Pour éviter la perforation de la cavité pleurale, la pointe de l'aiguille doit être aussi proche que possible de la surface de la côte. La côte est maintenue entre le 2e et le 3e doigts de la main libre. Une aiguille reliée à une seringue avec une solution anesthésique locale est insérée entre les doigts et avance jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la nervure. L'aiguille est dirigée vers les bords tsefoidalnom de déviation dans la direction formant un angle avec la surface de peau à environ 20 ° après le contact obtenu avec un point de bord de l'aiguille descend vers le bas les bords de la surface, sans passer par son bord inférieur, de sorte que l'aiguille conserve son inclinaison précédente. Après cela, l'aiguille est insérée d'environ 3 mm dans la direction de la surface interne de la nervure. Au moment de la ponction de l'aponévrose intercostale externe, un creux ou «clic» est ressenti. Puis dans l'espace entre m. Intercostalis interims et m. Intercostalis intimus est administré 3 ml d'une solution anesthésique locale. Blocus alternatif des nerfs intercostaux vise à prévenir la ponction de la cavité pleurale, est d'insérer l'aiguille presque parallèle à la surface de la poitrine

Le choix de l'anesthésie locale dépend des conditions spécifiques. Le blocage des nerfs intercostaux en grande quantité provoque une concentration élevée d'anesthésique dans le sang, ce qui peut entraîner une réaction toxique systémique, nécessite un examen attentif de la dose administrée. Le plus souvent utilisé une solution de lidocaïne avec l'addition d'adrénaline 1: 200 000 ou 0,5% de bupivacaïne également avec l'ajout d'épinéphrine pour réduire les pics; concentration dans le plasma sanguin. La dose maximale ne doit pas dépasser 25-30 ml.

Complications et mesures de prévention

Une réaction toxique systémique est possible dans le blocage des nerfs intercostaux en grand nombre. Sa prévention consiste à prendre en compte la dose totale administrée, l'utilisation d'anesthésiques contenant de l'adrénaline, ainsi que des mesures générales, y compris des prélèvements par aspiration avant chaque injection de la solution.

Pneumothorax peut se produire avec une ponction occasionnelle de la plèvre interne, sur le fond de la fracture des côtes peut être une conséquence d'un traumatisme. La possibilité d'une telle complication doit toujours être prise en compte lors du blocage des nerfs intercostaux. Dans les cas douteux, le diagnostic est basé sur des données de radiographie pulmonaire. Le traitement dépend du volume et de la vitesse de l'apport d'air.

Le blocus des nerfs intercostaux est rarement compliqué par l'infection, à condition de respecter les règles de l'asepsie.

Hématome. Les introductions à aiguilles multiples doivent être évitées et les aiguilles de petit diamètre (25 gauss ou moins) doivent être utilisées.

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