Blocage du nerf intercostal

Le bloc nerveux intercostal est une intervention simple et largement utilisée en clinique comme mesure complémentaire de soulagement de la douleur en période postopératoire et en cas de fractures costales. Il facilite considérablement la respiration, favorise l'expectoration et réduit la fréquence des complications postopératoires.

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Indications du bloc nerveux intercostal

Soulagement de la douleur dans la période postopératoire lors d'opérations sur la cavité abdominale supérieure, telles que la cholécystectomie par incision de Kocher, soulagement de la douleur dans la période postopératoire lors d'opérations thoraciques, soulagement de la douleur lors de fractures des côtes, soulagement de la douleur et relaxation musculaire lors d'opérations thoraciques en combinaison avec une anesthésie générale.

Volume d'anesthésique local - en règle générale, l'anesthésie de plusieurs nerfs intercostaux est utilisée, 2 à 3 ml de solution sont administrés à chaque segment dans une dose totale allant jusqu'à 20 à 25 ml.

Anatomie

Les nerfs intercostaux naissent des racines ventrales des nerfs spinaux du segment correspondant. Ils quittent l'espace paravertébral et se dirigent vers le bord inférieur de la côte sus-jacente. Ils se situent d'abord entre la plèvre en avant et le fascia intercostal en arrière, puis pénètrent dans l'espace compris entre le muscle intercostal interne et le muscle intercostal interne. Ils se divisent alors en deux ou plusieurs branches qui pénètrent dans l'espace intercostal et innervent les muscles et la peau du thorax et de la paroi abdominale. Au niveau de la ligne médio-axillaire, chaque nerf intercostal donne une branche cutanée latérale qui innerve la peau de la face postéro-latérale du tronc. Les six paires supérieures se terminent au bord du sternum et innervent la peau de la face antérieure du thorax. Les six paires inférieures dépassent le bord de la côte et innervent les muscles et la peau de la paroi thoracique antérieure. Les branches cutanées latérales pénètrent les muscles intercostaux externes et se divisent en branches antérieure et postérieure, innervant respectivement la surface latérale de l'abdomen bien au-delà des muscles droits et du dos. Les branches cutanées s'anastomosent librement entre elles, créant une large zone d'innervation croisée. Cependant, la plupart des muscles et de la surface cutanée de la paroi abdominale peuvent être anesthésiés en bloquant les nerfs intercostaux 6 à 12. La connexion des espaces intercostaux adjacents a récemment fait l'objet de débats. À leur origine, ils se situent entre la plèvre et le fascia intercostal postérieur; rien n'empêche la diffusion extrapleurale de la solution anesthésique locale, capturant plusieurs nerfs adjacents. Même en cas d'injection latérale au niveau de l'angle costal, la solution peut atteindre l'espace extrapleural. La diffusion de la solution est facilitée par les fractures costales, où elle peut même pénétrer dans la cavité pleurale. Ces considérations justifient l'injection d'un volume important d'anesthésique local à partir d'un seul site, dans l'espoir de capturer plusieurs nerfs intercostaux adjacents. Cependant, la diffusion de la solution est imprévisible et, pour garantir un résultat optimal, il est préférable d'injecter de petits volumes à partir de plusieurs sites.

Position du patient pendant le bloc du nerf intercostal

1. Sur le dos, si le bloc du nerf intercostal est prévu au niveau de la ligne médio-axillaire. C'est la position la plus confortable. Le bras est levé de façon à ce que la main soit sous la tête du patient. La tête est tournée dans la direction opposée.
2. Sur le côté, si un blocage unilatéral au niveau de l'angle des côtes est prévu.
3. Sur le ventre, avec blocage bilatéral des nerfs intercostaux au niveau de l'angle des côtes.

Points de repère:

• Les côtes sont comptées de bas en haut, à partir de la 12e;
• Les coins des côtes sont situés à 7-10 cm latéralement par rapport à la ligne médiane à l'arrière;
• Ligne médio-axillaire.

Le bloc intercostal dépend de la situation clinique. En cas de fracture costale, l'anesthésique est administré en position proximale, à proximité du site de fracture. En cas de bloc intercostal en grande quantité pour l'analgésie postopératoire ou en complément d'une anesthésie générale, il est réalisé au niveau de l'angle costal. Cela suppose que le patient soit en décubitus latéral ou ventral, bien que la solution anesthésique se diffuse facilement dans l'espace intercostal sur plusieurs centimètres dans les deux sens. Par conséquent, les nerfs intercostaux, y compris leurs branches latérales, peuvent être facilement bloqués au niveau de la ligne médio-axillaire lorsque le patient est en décubitus dorsal.

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Comment se déroule un bloc nerveux intercostal?

Le bloc du nerf intercostal ne dépend pas du niveau auquel il est réalisé, sur la ligne médio-axillaire ou au niveau de l'angle costal. Pour éviter la ponction de la cavité pleurale, la pointe de l'aiguille doit être aussi proche que possible de la surface de la côte. La côte est maintenue entre l'index et l'annulaire de la main libre. L'aiguille, reliée à une seringue contenant une solution anesthésique locale, est insérée entre les doigts et avancée jusqu'au contact avec la côte. L'aiguille est dirigée vers la côte, en déviant en direction céphalique selon un angle d'environ 20° par rapport à la surface cutanée. Après contact avec la côte, la pointe de l'aiguille descend le long de la côte, contournant son bord inférieur afin de conserver le même angle d'inclinaison. L'aiguille est ensuite insérée d'environ 3 mm vers la surface interne de la côte. Au moment de la ponction du fascia intercostal externe, un déclic est perceptible. L'espace entre les deux côtes est alors visible. L'intercostalis interims et le muscle intercostalis intimus reçoivent une injection de 3 ml de solution anesthésique locale. Le blocage alternatif des nerfs intercostaux, visant à prévenir la ponction de la cavité pleurale, consiste à insérer une aiguille presque parallèle à la surface du thorax.

Le choix de l'anesthésique local dépend des conditions spécifiques. Le blocage des nerfs intercostaux en grande quantité entraîne une concentration élevée d'anesthésique dans le sang, ce qui peut entraîner une réaction toxique systémique. La dose administrée doit être soigneusement évaluée. On utilise le plus souvent une solution de lidocaïne additionnée d'adrénaline (1:200 000) ou de bupivacaïne à 0,5 %, également additionnée d'adrénaline, pour réduire les pics de concentration plasmatique. La dose maximale ne doit pas dépasser 25 à 30 ml.

Complications et mesures pour les prévenir

Une réaction toxique systémique est possible lors d'un blocage des nerfs intercostaux en grande quantité. Sa prévention repose sur la prise en compte de la dose totale administrée, l'utilisation d'anesthésiques contenant de l'adrénaline et des mesures générales, notamment des tests d'aspiration avant chaque administration de la solution.

Un pneumothorax peut survenir en cas de ponction accidentelle du feuillet pleural interne et, dans le contexte d'une fracture costale, il peut être la conséquence d'un traumatisme. La possibilité d'une telle complication doit toujours être envisagée lors du blocage des nerfs intercostaux. En cas de doute, le diagnostic repose sur les données de la radiographie pulmonaire. Le traitement dépend du volume et de la vitesse d'inspiration.

Le bloc nerveux intercostal est rarement compliqué par une infection à condition que les précautions d'asepsie soient respectées.

Hématome: Évitez les insertions multiples d’aiguilles et utilisez des aiguilles de petit diamètre (calibre 25 ou moins).

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