Traumatismes: informations générales

Un traitement approprié des plaies traumatiques favorise une cicatrisation accélérée, minimise le risque de complications infectieuses et optimise le résultat esthétique.

[ 1 ]

Physiologie des blessures

Le processus de cicatrisation débute immédiatement après la blessure, avec la coagulation sanguine et l'activation des globules blancs; les neutrophiles et les monocytes éliminent les corps étrangers (y compris les tissus non viables) et les bactéries. Les monocytes stimulent également la réplication et la revascularisation des fibroblastes. Le dépôt de collagène par les fibroblastes commence généralement 48 heures après la blessure et atteint son maximum 7 jours plus tard. Le dépôt de collagène est pratiquement terminé à la fin du premier mois, mais les fibres de collagène gagnent en résistance plus lentement en raison de la nécessité de réticulation entre elles. La résistance à la traction d'une cicatrice postopératoire n'est que de 20 % à la troisième semaine, de 60 % au quatrième mois et atteint son maximum à la fin de l'année; la résistance de la cicatrice ne sera jamais la même qu'avant la blessure.

Peu après la blessure, les cellules épithéliales migrent des bords de la plaie vers son centre. Après traitement chirurgical (cicatrisation primaire), les cellules épithéliales forment une barrière protectrice efficace contre l'eau et les bactéries dans les 24 à 48 heures suivant la blessure et forment un épiderme normal en 5 jours. Dans les plaies non traitées chirurgicalement (cicatrisation de seconde intention), l'épithélialisation ralentit proportionnellement à la taille de la lésion.

Des forces statiques sont présentes dans la peau, générées par son élasticité naturelle et les muscles sous-jacents. Le tissu cicatriciel étant plus fragile que la peau intacte environnante, ces forces étirent la cicatrice, ce qui devient parfois inacceptable d'un point de vue esthétique, même après une fermeture de plaie apparemment adéquate. L'élargissement de la cicatrice est particulièrement probable lorsque les forces d'étirement sont perpendiculaires aux berges de la plaie. Cette tendance (qui détermine la résistance de la cicatrice) est particulièrement facile à observer sur une plaie récente: ouverture des berges sous tension perpendiculaire et bonne adaptation correspondante sous forces parallèles.

Durant les 8 premières semaines suivant la blessure, la cicatrice est rouge. Après un remodelage progressif du collagène, elle rétrécit et devient blanchâtre.

Certains patients développent malgré tout une cicatrice hypertrophique et disgracieuse qui dépasse la peau environnante. Une chéloïde est une cicatrice hypertrophique qui s'étend au-delà des bords de la plaie initiale.

Les principaux facteurs qui nuisent au processus de cicatrisation sont l'ischémie tissulaire, l'infection ou une combinaison des deux. Leurs causes peuvent être diverses. Les troubles circulatoires liés à diverses maladies (par exemple, diabète sucré, insuffisance artérielle), la nature de la blessure (par exemple, le syndrome d'écrasement, qui altère la microcirculation) et les facteurs survenant lors de la correction des plaies, tels que des sutures trop serrées et, éventuellement, l'utilisation de vasoconstricteurs en association avec des anesthésiques locaux, sont en cause. Le risque de troubles circulatoires aux membres inférieurs est généralement plus élevé. Un hématome au niveau de la plaie, la présence de corps étrangers (y compris du matériel de suture), un traitement tardif (plus de 6 heures pour un membre inférieur, plus de 12 à 18 heures pour le visage et le cuir chevelu) et une contamination microbienne importante prédisposent à la prolifération bactérienne. Les plaies contusionnées sont généralement fortement contaminées par des micro-organismes.

Inspection

Le clinicien doit d'abord identifier et stabiliser les blessures les plus graves avant de se concentrer sur les lésions cutanées, malgré leur aspect parfois inquiétant. Tout saignement actif d'une plaie doit être arrêté avant de procéder à l'examen. Le meilleur moyen d'y parvenir est d'appliquer une pression directe sur la zone hémorragique et, si possible, de la surélever. Le clampage des vaisseaux hémorragiques avec des instruments doit être évité en raison du risque de compression des nerfs adjacents.

La plaie est ensuite examinée afin de détecter d'éventuelles lésions des structures adjacentes, notamment les nerfs, les tendons, les vaisseaux sanguins et les os, ainsi que la présence de corps étrangers ou de pénétration dans les cavités corporelles (par exemple, les cavités abdominale et thoracique). L'absence de détection de ces complications constitue l'erreur la plus grave en matière de soins des plaies.

Une perte sensitive distale à la plaie suggère une possible lésion nerveuse; la probabilité est accrue par les lésions cutanées le long des principaux troncs nerveux. L'examen doit inclure des tests de sensibilité et de motricité. La détermination du seuil à deux points est utile pour les blessures de la main et des doigts; l'examinateur touche la peau en deux points, à l'aide, par exemple, d'un trombone déplié, en diminuant progressivement la distance entre les points et en déterminant ainsi la distance minimale que le patient peut discerner sans regarder la blessure. La norme varie selon le patient et la localisation sur la main; le meilleur contrôle est une zone identique sur le membre non blessé.

Toute lésion le long du trajet tendineux suggère une lésion. Les ruptures tendineuses complètes entraînent généralement une déformation au repos (par exemple, pied tombant avec rupture du tendon d'Achille, perte de la flexion normale avec lésion du fléchisseur des orteils) due à un déséquilibre musculaire entre les muscles antagonistes. Les ruptures tendineuses partielles n'entraînent pas de déformation au repos; elles peuvent se manifester uniquement par une douleur ou une perte fonctionnelle lors d'un test d'effort ou être découvertes lors de l'exploration de la plaie. Une peau pâle, une diminution des pouls et une possible diminution du remplissage capillaire distal par rapport à la lésion (par rapport au côté non lésé) suggèrent la possibilité d'une lésion grave des structures vasculaires.

Des lésions osseuses sont parfois possibles, notamment en cas de traumatisme pénétrant (par exemple, blessure au couteau, morsure), ainsi que dans les zones situées à proximité de la peau. Si le mécanisme de la lésion ou la localisation de la plaie soulèvent des doutes, une radiographie de contrôle est réalisée pour exclure une fracture.

Selon le mécanisme de la blessure, la présence de corps étrangers dans la plaie est possible. Dans le cas d'une plaie par du verre, la présence de fragments est très probable, tandis que dans le cas d'une plaie par un métal tranchant, la présence de particules est rare; le risque de blessure par d'autres objets est moyen. Les plaintes des patients concernant la sensation de corps étranger ne doivent pas être ignorées; ces symptômes sont assez spécifiques, bien que peu sensibles. Un examen visuel est recommandé pour toutes les plaies associées au verre, ainsi qu'à d'autres corps étrangers, si le mécanisme de la blessure le laisse suspecter et qu'il est impossible d'examiner la plaie dans toute sa profondeur pour une raison quelconque. En cas de verre ou de matériaux inorganiques (calculs, fragments métalliques), une radiographie d'ensemble est réalisée; des fragments de verre de moins de 1 mm peuvent être visibles. Les matériaux organiques (p. ex., copeaux de bois, plastique) sont rarement détectés sur les radiographies (bien que les contours des gros objets puissent être visualisés par leur déplacement des tissus sains environnants). D'autres techniques sont utilisées, notamment l'électroradiographie, l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM. Aucune de ces méthodes n'est sensible à 100 %, mais la TDM offre le meilleur équilibre entre précision et praticité. Dans tous les cas, une forte suspicion et un examen minutieux de toutes les plaies sont recommandés.

La pénétration de la plaie dans la cavité abdominale ou thoracique doit être envisagée pour toute plaie dont le fond n'est pas accessible à l'inspection et qui se situe dans la projection de ces cavités. Il ne faut en aucun cas tenter de déterminer la profondeur de la plaie avec une sonde aveugle: le sondage n'est pas fiable sur le plan diagnostique et peut entraîner un traumatisme supplémentaire. Un patient suspecté d'une plaie pénétrante thoracique doit d'abord subir une radiographie, puis la répéter après 6 heures d'observation. Tout pneumothorax, même d'évolution lente, sera visualisé pendant cette période. Chez les patients présentant des plaies abdominales, l'inspection de la plaie est facilitée par une anesthésie locale (la plaie peut être élargie horizontalement si nécessaire). Les patients présentant des plaies pénétrantes du fascia sont hospitalisés pour observation et traitement dynamiques; dans certains cas, un scanner permettra d'identifier un hémopéritoine.