Blessure: informations générales

Un traitement approprié des plaies traumatiques favorise une cicatrisation accélérée, minimise le risque de complications infectieuses et optimise le résultat esthétique.

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Physiologie des blessures

Le processus de guérison commence immédiatement après que la plaie est blessée par coagulation sanguine et que la fonction leucocytaire commence; les neutrophiles et les monocytes éliminent les substances étrangères (y compris les tissus non viables) et les bactéries. Les monocytes stimulent également la replication des fibroblastes et la revascularisation. Les fibroblastes pondent du collagène, commençant habituellement 48 heures après la blessure et atteignant un maximum au 7e jour. L'accumulation de collagène est essentiellement complète à la fin du premier mois, mais la résistance des fibres de collagène est plus lente, car il est nécessaire de former des réticulations entre les fibres. La résistance à la traction de la cicatrice postopératoire à la troisième semaine n'est que de 20%, 60% au quatrième mois, et le maximum atteint à la fin de l'année; la force de la cicatrice ne sera jamais la même qu'avant la blessure.

Peu de temps après la blessure, les cellules épithéliales des bords de la plaie migrent vers son centre. Après un traitement chirurgical de la plaie (cicatrisation primaire), les cellules épithéliales créent une barrière protectrice efficace contre l'eau et les bactéries dans les 24 à 48 heures suivant un traumatisme et forment un épiderme normal pendant 5 jours. Dans les plaies qui n'ont pas subi de traitement chirurgical (cicatrisation par tension secondaire), l'épithélialisation ralentit proportionnellement à la taille du défaut.

La peau contient des forces statiques, formées par l'élasticité naturelle de la peau elle-même et des muscles sous-jacents. Parce que le tissu cicatriciel est plus faible que la peau intacte environnante, ces forces étirent la cicatrice, ce qui devient parfois inacceptable sur le plan cosmétique, même après une suture externe de la plaie. L'extension de la cicatrice est particulièrement probable lorsque les forces de traction sont perpendiculaires aux bords de la plaie. Cette tendance (détermination de la force de la cicatrice) est particulièrement facile à observer sur une plaie fraîche: béance des bords de la plaie à une tension perpendiculaire et par conséquent une bonne adaptation dans le sens parallèle des forces.

Au cours des 8 premières semaines après la blessure, la cicatrice a une couleur rouge. Après un remodelage progressif du collagène, la cicatrice est raccourcie et devient blanchâtre.

Chez certains patients, malgré tout, une cicatrice hypertrophique et disgracieuse se forme au-dessus de la peau environnante. Une cicatrice hypertrophique est appelée chéloïde, qui s'étend au-delà des bords de la plaie initiale.

Les principaux facteurs qui affectent négativement le processus de guérison comprennent l'ischémie tissulaire, une infection ou une combinaison de ceux-ci. Leur apparence peut être causée par diverses causes. Troubles circulatoires dans un certain nombre de maladies (par exemple, le diabète, l'insuffisance artérielle), la nature de la blessure (par exemple, écraser le syndrome, endommageant la microcirculation) et les facteurs rencontrés dans la correction des plaies, comme les coutures trop serrés et peut-être l'application des médicaments vasoconstricteurs avec anesthésiques locaux. Le risque de troubles circulatoires des membres inférieurs sont généralement plus élevés. Hématome dans la plaie, la présence de corps étrangers (y compris suture), l'apparition tardive du traitement (plus de 6 heures pour les membres inférieurs, le visage plus 12-18ch et du cuir chevelu) et la contamination microbienne importante prédispose à la prolifération bactérienne. Blessures contuses, généralement contaminés par des micro-organismes dans une large mesure.

Inspection

Le clinicien est obligé, tout d'abord, d'identifier et de stabiliser les lésions les plus graves avant de se concentrer sur les lésions cutanées, malgré la forme parfois terrible. Le saignement actif de la plaie doit être arrêté avant de procéder à l'examen. Il est préférable de le faire en appuyant directement sur la zone de saignement et, si possible, en lui donnant une position élevée; le clampage des vaisseaux sanguins avec des instruments devrait être évité en raison de la menace de compression des nerfs adjacents.

Ensuite, la blessure est inspectée pour déceler les dommages aux structures adjacentes, y compris les nerfs, les tendons, les vaisseaux et les os, ainsi que les corps étrangers ou la pénétration dans les cavités corporelles (p. Ex. Cavités abdominales et thoraciques). L'échec à identifier ces complications est l'erreur la plus grave dans le traitement des plaies.

La sensation distale distale à la blessure indique une lésion nerveuse possible; La probabilité augmente avec la présence de lésions cutanées le long des troncs nerveux principaux. Pendant l'examen, la sensibilité et la fonction motrice doivent être vérifiées. La définition d'un seuil à deux points est utile pour les dommages à la main et aux doigts; le médecin touche la peau en deux points, en utilisant, par exemple, une pince cléricale déployée, réduisant progressivement la distance entre les points et déterminant ainsi la distance minimale que le patient peut distinguer, sans regarder le site d'avarie. La norme varie en fonction des caractéristiques individuelles du patient et de l'emplacement sur la main; le meilleur contrôle sera une zone identique sur le membre intact.

Toute blessure le long du tendon donne des raisons de croire à ses dommages. Rupture complète du tendon conduit souvent à la seule déformation (par exemple, arrêt ballants à la rupture du tendon du calcanéum, la perte de flexion normale lorsqu'elle est endommagée doigts fléchisseurs) en raison de la violation de l'équilibre musculaire entre les antagonistes des muscles. Avec des dommages partiels au tendon, il n'y aura pas de déformation au repos; Il peut se manifester seulement par la douleur ou l'affaiblissement des fonctions avec le test de charge, ou se trouvera pendant la révision de la blessure. La pâleur de la peau, l'affaiblissement du pouls et, éventuellement, un ralentissement du remplissage capillaire distal par rapport à la lésion (tout en comparaison avec le côté non endommagé) indiquent la probabilité de graves lésions des structures vasculaires.

Parfois, des dommages osseux sont possibles, en particulier en cas de traumatisme pénétrant (par exemple, blessure au couteau, morsure), ainsi que dans les zones où il est situé à proximité de la peau. Si le mécanisme de la lésion ou la localisation de la plaie conduit à un doute, une radiographie d'ensemble est utilisée pour exclure une fracture.

Selon le mécanisme de blessure dans la plaie, il peut y avoir des corps étrangers, si un verre est blessé, des débris dans la plaie sont très probables, quand ils sont blessés avec un métal pointu, la présence de ses particules, au contraire, est rare; risque de blessure par d'autres objets entre les deux. Ne pas ignorer les plaintes du patient sur la sensation d'un corps étranger, ces symptômes sont assez spécifiques, mais pas très sensibles. La visualisation des méthodes d'investigation est recommandée pour toutes les blessures associées au verre, ainsi que pour d'autres corps étrangers, si le mécanisme de la lésion permet de les soupçonner, et il est impossible d'investiguer la plaie sur toute la profondeur pour quelque raison. Dans le cas du verre ou des matériaux inorganiques (pierres, fragments de métal), une vue d'ensemble de la diffraction des rayons X est effectuée; On peut voir des fragments de verre de moins de 1 mm. Les matériaux organiques (par exemple, les copeaux de bois, le plastique) sont rarement détectés sur les radiographies (bien que les contours des grands objets puissent être vus par le déplacement des tissus normaux environnants par eux). D'autres méthodes sont utilisées, y compris l'électro-radiographie, l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM. Aucune de ces méthodes n'a une sensibilité de 100%, mais le CT a la meilleure corrélation entre la précision et la facilité d'utilisation. Dans tous les cas, une vigilance élevée et un examen approfondi de toutes les plaies sont appropriés.

La pénétration de la plaie dans la cavité abdominale ou thoracique doit être envisagée pour toutes les plaies dont le fond n'est pas disponible pour l'inspection et si elles sont situées dans la projection de ces cavités. En aucun cas, vous ne pouvez essayer de déterminer la profondeur de la plaie avec une sonde à l'aveugle - le sondage n'est pas diagnostiqué de manière fiable et peut causer un traumatisme supplémentaire. Un patient avec une lésion thoracique pénétrante soupçonnée devrait d'abord effectuer une radiographie, et le répéter après 6 heures de suivi. N'importe quel pneumothorax qui se développe lentement pendant cette période deviendra visualisable. Chez les patients présentant des plaies de la région abdominale, l'anesthésie locale facilite l'examen de la plaie (la plaie peut être élargie horizontalement si nécessaire). Les patients ayant des plaies pénétrant dans le fascia sont hospitalisés pour observation et traitement dynamiques; dans certains cas, détecter hémopéritoine aidera CT.